对比分析腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（LAVH）与腹腔镜下全子宫切除术（LTH）的临床效果

全桂凤

扬州洪泉医院妇产科，江苏扬州 225200

子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜不典型增生、宫颈上皮内高级别病变行全子宫+双侧输卵管切除或全子宫+双侧附件切除术在临床妇科工作中属于常用术式，也是妇科医生应该熟练掌握的技能，其通过切除患者的全子宫，从而使以上疾病得到有效治疗，有效阻断癌前病变[1]。随着机器人手术及微创理念的发展，微创手术和经阴道自然腔道手术于妇科领域的应用越来越广泛，几乎代替传统经腹手术，在将子宫和附件或输卵管切除的同时，减轻机体受到的损伤，减少术后并发症成为研究的重点方向[2]。腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy,LAVH）可取得确切的治疗效果，不易引发机体炎性反应，且术后恢复速度快。有研究报道称，LAVH术后具备较高的并发症发生率，如阴道感染、阴道线结反应、阴道肉芽、输尿管损伤等，影响手术治疗效果[3]。后期逐渐探索学习腹腔镜下阴道残端缝合，于是腹腔镜下全子宫切除术（laparoscopic total hysterectomy,LTH）在本院全子宫切除中的应用率不断提高，主要因其不直接经阴道手术，不需要术中经腹腔镜和经阴道手术部位的改变，且阴道切口长度更短，可减轻术中阴道受到的损伤，减少术后并发症发生[4]。本次研究就回顾性分析2018年5月—2021年5月扬州洪泉医院的128例全子宫+双侧输卵管切除或全子宫+双侧附件切除术治疗的患者的临床资料，来比较LAVH与LTH的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院收治的128例接受子宫全切除治疗患者的临床资料，研究经医务处、医疗技术委员会及医学伦理委员会批准。其中64例接受LAVH治疗（对照组），64例接受LTH治疗（观察组）。对照组年龄41～68岁，平均（56.32±4.85）岁；子宫肌瘤直径5～9 cm，平均（7.20±1.23）cm；子宫肌瘤位置：子宫颈16例，子宫体40例，子宫底8例；观察组年龄41～68岁，平均（56.10±5.12）岁；子宫肌瘤直径5～9 cm，平均（7.35±1.38）cm；子宫肌瘤位置：子宫颈14例，子宫体41例，子宫底9例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：具备全子宫手术切除指征[5]；具备正常凝血功能，术前观察无手术禁忌证；对研究内容知情同意。

排除标准：子宫附件恶性病变的患者；恶性可能较大的患者；盆腔严重粘连无法经腹腔镜微创手术患者；盆腔恶性病变患者。

1.3 方法

LAVH治疗方法：患者取膀胱截石位，常规腹腔镜穿刺Trocar，置入腹腔镜操作器械如双极或者超声刀，常规切除输卵管或者附件，打开阔韧带前后叶，使患者的子宫动静脉得以暴露，应用hemlock夹将子宫动脉夹闭，或者直接双极电凝后以超声刀切断子宫动静脉，然后经阴道手术，打开宫颈膀胱韧带、上推膀胱，对宫旁主韧带、骶韧带及子宫动静脉实施分离后切断、缝扎，经阴道取出全子宫及附件手术标本，取出困难者经阴道行冷刀子宫旋切，使其变形后经阴道取出，1/0可吸收线经阴道缝合残端。术后常规导尿，留置尿管48～72 h，常规预防感染及补液治疗，腹部敷料定期更换，观察患者术后主诉及各项指标恢复情况以及术后并发症。

LTH治疗方法：患者同样取膀胱截石位，台下助手于阴道内置入举宫装置，头低臀高位，取脐上一横指以腹腔镜穿刺针常规穿刺，二氧化碳充气形成气腹，于左右下腹部各取0.5 cm、1 cm及0.5 cm小切口3个，分别穿刺置入Trocar，腹压维持在12～14 mmHg，置入腹腔镜及操作器械如双极电凝及超声刀，常规对子宫及其两侧附件手术区域开展游离切断，使其充分暴露后，打开两侧阔韧带前后叶，打开膀胱反折腹膜及直肠反折腹膜，下推膀胱，后下推直肠，双极电凝及超声刀电凝并切断双侧子宫动静脉、宫底韧带和宫旁主韧带等组织，台下助手举宫，暴露宫颈阴道部，单极电凝沿宫颈外口一周环形切除，于阴道内取出全子宫及手术标本，如标本巨大，估计无法从阴道内取出，则于子宫动静脉电凝或者切断后先实行盆腔碎瘤术，使得瘤体及部分宫体于碎瘤装置内分次取出，然后同法处理宫旁组织，阴道内取出宫颈及部分宫体。术后患者也常规预防感染补液治疗，腹部切口换药，观察上述各项指标。

1.4 观察指标

①两组手术时间、术中出血量、阴道切口长度、术后肛门排气时间、住院时间与住院费用；②两组手术治疗前与术后1 d的C反应蛋白（C-reaction protein,CRP）、白介素8（interleukin 8,IL-8）与肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α,TNF-α）水平，采集患者的空腹静脉血5 mL，离心机内以3 000 r/min速度离心5 min，取上层血清，采用全自动生化分析仪和酶联免疫吸附法检测；③两组术后并发症发生率，包括感染、输尿管损伤、盆腔粘连、阴道肉芽。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，进行t检验；计数资料用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术治疗指标比较

两组手术时间、术中出血量、阴道切口长度对比，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后肛门排气时间、住院时间与住院费用对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术治疗指标比较)Table 1 Comparison of surgical treatment indicators between the two groups of patients

表1 两组患者手术治疗指标比较)Table 1 Comparison of surgical treatment indicators between the two groups of patients

组别对照组（n=64）观察组（n=64）t值P值手术时间（min）98.50±15.50 90.65±16.40 2.783 0.006术中出血量（mL）138.50±31.20 105.20±20.60 7.125 0.001阴道切口长度（cm）6.00±1.20 2.20±0.40 24.033 0.001术后肛门排气时间（h）26.25±5.82 24.85±5.90 1.341 0.179住院时间（d）9.95±2.22 9.40±2.35 1.361 0.176住院费用（元）9 116.40±642.35 9 241.23±584.56 1.150 0.252

2.2 两组患者治疗前后炎性因子水平比较

观察组术后1 d的CRP、IL-8与TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术治疗前后炎性因子水平比较)Table 2 Comparison of inflammatory factor levels before and after surgical treatment between the two groups of patients

表2 两组患者手术治疗前后炎性因子水平比较)Table 2 Comparison of inflammatory factor levels before and after surgical treatment between the two groups of patients

组别对照组（n=64）观察组（n=64）t值P值CRP（mg/L）术前9.26±1.65 9.20±1.82 0.195 0.845术后1 d 40.26±8.52 28.46±7.12 8.502 0.001 IL-8（g/L）术前162.34±28.54 161.20±29.38 0.223 0.824术后1 d 91.55±16.34 69.45±10.24 9.168 0.001 TNF-α（ng/L）术前33.68±6.35 33.20±5.82 0.446 0.657术后1 d 12.23±3.62 6.11±2.17 11.600 0.001

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n(%)]Table 3 Comparison of complication rates between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

子宫肌瘤、子宫腺肌症（腺肌瘤）、子宫内膜不典型增生等虽为良性疾病，但会对月经、机体功能及生活质量产生影响，疾病使患者盆腔产生肿块，严重时患者出现贫血、头晕、乏力、子宫大量出血、盆腔疼痛、大小便困难等症状，严重降低患者生活质量[6]。临床上对子宫肌瘤治疗仍以手术切除为主，既往传统的经腹手术切除因创伤大，现应用较少，LAVH与LTH均为常用术式，在子宫切除中均具有较好的效果[7]。LAVH术后患者机体创伤部位具有较快的恢复速度，术后3～5 d便可下床活动，且有利于患者机体胃肠道功能恢复，相对于开腹手术，LAVH可减轻患者机体炎性反应，减少术后并发症发生[8]。但临床实践应用发现，临床上在对各类妇科疾病治疗中，LAVH取得的有效率仍处于较低水平，手术治疗后患者机体炎性反应引发的血管或器官损伤仍较为明显，尤其是容易出现阴道残端小血肿或阴道线结反应及阴道肉芽并发症[9-10]。

LTH属于本院近几年腹腔镜下全子宫切除的主要手术，术者需熟练掌握腹腔镜下缝合及打结技巧，其在手术实施的过程中，可消除韧带或血管受到的损伤风险，对盆底组织的牵拉降到最低，缩短腹腔镜手术时间，减少术中出血量[11]。有研究显示，相较于LAVH，LTH可缩短手术时间[（95.23±12.02）min vs（86.62±10.47）min]，减少出血量[（125.46±15.60）mL vs（98.45±12.65）mL][12]。本研究中，观察组手术时间短于对照组[（90.65±16.40）min vs（98.50±15.50）min]，术中出血量低于对照组[（105.20±20.60）mL vs（138.50±31.20）mL]，观察组的阴道切口长度短于对照组（P＜0.05），提示LTH更贴近宫颈阴道部，可缩短切口长度，最大程度地减轻对患者机体的损伤。观察组术后1 d的CRP水平为（28.46±7.12）mg/L、IL-8水平为（69.45±10.24）g/L，TNF-α水平为（6.11±2.17）ng/L，均低于对照组（P＜0.05），提示LTH可减轻子宫肌瘤患者的炎性反应。分析原因，主要是由于LTH是直接在腹腔镜下于盆腔内切断子宫阔韧带、宫骶韧带、全子宫切除，可取得较好的解剖分辨效果，对机体造成的创伤最小[13-15]；同时LTH手术操作中不会对盆腔内血管或韧带组织产生明显的刺激，因此可降低机体炎性反应[16-17]。阴道残端直径腔镜下缝合，阴道内无明显线结，术后随访线结反应及阴道肉芽发生率明显减少，本研究中，观察组术后并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），表明相对于LAVH，LTH具备更高的安全性，可减少并发症发生，提高患者术后舒适度[18]。

综上所述，采用LTH实施子宫切除的效果确切，机体炎性反应更小，安全性更高，以使患者得到最大程度的微创化，提高患者术后的舒适度，机体得到更快恢复。