中医辨治胰腺癌的体会

邬晓东 邹 莹

胰腺癌是发生于胰腺本身的癌肿，是一种临床表现隐匿、发病迅速、预后不良的消化系统恶性肿瘤，被称为“癌中之王”，男性发病率明显高于女性，男女之比约为2∶1，从临床发现到死亡时间大多不超过一年。早期胰腺癌多表现为食欲不振、消化不良、上腹部胀闷不适等，与胃炎十分相似，患者常掉以轻心，直至出现上腹部疼痛难忍或身目黄染才至医院就诊，往往已经进展到中晚期，失去手术机会，疗效及愈后均差。

近年来，胰腺癌的发病率及病死率在全世界范围内有逐渐增加的趋势。胰腺癌的病因目前尚未完全清楚，大量研究表明其可能与吸烟、饮食、慢性胰腺炎、糖尿病、胃溃疡和胃切除术、胆囊切除术和胆石症、环境污染、遗传因素、基因异常等因素有关[1]。胰腺癌大多起源于导管系统，起源于腺泡的大约为1%，发生于胰头者60%～70%，胰体5%～10%，胰尾10%～15%，全胰癌约5%[2]。由于发病隐匿，侵袭性强，胰腺癌的手术切除率仅15%，即使是行根治性手术后，5年生存率19%～24%。而由于大多数病例确诊时已届中晚期，现代医学如化疗、内分泌、免疫治疗等疗效十分有限。胰腺癌总体5年生存率1%～4%，是预后最差的癌肿之一[3]，因此目前中晚期胰腺癌的治疗仍处于瓶颈期，找寻有效率更高的治疗方案是亟需解决的问题。

中医古文献中，并无胰腺癌的中医病名，但有不少关于胰腺癌症状的相关表述。如《灵枢·五变》中有云:“人之善肠中积聚者……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃弱，恶则邪气留止，积聚乃伤”。《诸病源候论·癥瘕病诸候》亦云：“其病不动者，直名为癥。若病虽有结瘕，而可推移者，名为癥瘕”。可见“积聚”“癥瘕”与胰腺癌均有腹内邪气留止积而成块。《素问·平人气象论》云:“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸”。身目黄染为胰腺癌梗阻性黄疸的重要表现之一[4]。

1 病机离不开湿、热、毒、虚

胰腺癌的病因病机可以从内、外2个方面来看：内因包括七情失调，尤其肝气郁结最为常见，肝主疏泄，调畅全身气机，肝气郁而不畅则全身气机不畅，“气有余便是火”，郁久而化为火；以及由于寒温不调，饮食失节，恣食肥腻、醇酒厚味等，损伤脾胃，脾胃乃后天之本，体内水湿运化皆有赖于脾胃正常输布，脾胃虚弱则运化无力内生痰湿，痰湿郁久而化热，热浊内蓄则成毒。外因为外邪中的湿、热、毒邪直接侵入人体。内、外因相合所致湿、热、毒邪互结，胶结于内，蕴久成毒，积而成癌。因此胰腺癌发病的重要环节，便是脾虚、湿、热、毒邪的积聚而成[5]。

早期胰腺癌主要以热毒、湿热、痰瘀为主，邪气盛则实，正气未虚，根据急则治其标，缓则治其本的原则，以治标为主，治疗上应以清热解毒、祛湿、化痰、活血化瘀等消法、清法、下法等，但随着时间推移，由于热毒湿热耗气伤阴、痰瘀凝聚损伤脏腑，日久病情迁延、缠绵难愈，形成虚实夹杂的局面。《素问·通评虚实论》中亦有云：“邪气盛则实，精气夺则虚”，在中晚期胰腺癌患者中，虚实夹杂的病证是非常常见的，而以肝阴亏损。因此在治疗上，除了驱除邪气以外，尚要顾护正气，尤其是注意保护后天之本。

1.1 热毒蕴结主症：心下痞硬，或心下满痛，上腹部胀满或积块，质硬痛剧，胸胁苦满，烦闷，身热不退，恶心呕吐，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻或干，脉弦数且有力。《伤寒杂病论》：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡，下之则愈”。治法：和解少阳，内泻热结。方药：大柴胡汤加味。组成：柴胡15 g，黄芩12 g，法半夏15 g，大黄12 g，枳实15 g，白芍15 g，蛇六谷30 g，白花蛇舌草30 g，生姜10 g，大枣10 g。

1.2 肝胆湿热主症：面目身黄，小便黄赤，恶心呕吐，上腹部胀满不适或胀痛，食欲不振，疲乏无力，胁肋疼痛，口苦口臭，便溏味重，心中懊，发热缠绵，口渴而不喜饮，舌红苔黄腻，脉滑数。《伤寒杂病论》：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。治法：清肝利胆，祛湿降浊。方药：茵陈蒿汤加味。组成：茵陈20 g，大黄15 g，栀子15 g，川厚朴15 g，枳壳15 g，法半夏15 g，黄芩15 g，半枝莲30 g，柴胡15 g，蒲公英20 g，败酱草20 g。

1.3 脾虚湿阻主症：上腹部不适或按之痛减，面浮色白，胸闷气短，纳食减少，或大便溏薄，肢体乏力，甚至面浮足肿，或头眩心悸，舌淡苔薄或白腻，脉濡细或沉滑。治法：健脾和中，燥湿消痞。方药：陈夏六君汤(《太平惠民和剂局方》)加减。组成：党参20 g，白术15 g，云茯苓15 g，法半夏15 g，川厚朴15 g，白芍15 g，虎杖20 g，蛇六谷30 g，山楂15 g，八月札30 g。

1.4 肝阴亏损主症：上腹痞满或触及肿物疼痛，烦热口干，低热盗汗。胸胁不舒或疼痛，消瘦纳呆，或鼻衄齿衄，便结溺黄，舌红少苔或光剥有裂纹，脉细弦数或细涩。治法：养阴涵木，消癥散结。方药：一贯煎(《柳州医话》)合二至丸(《医方集解》)加减。组成：沙参20 g，麦冬15 g，生地黄20 g，枸杞子15 g，白芍15 g，女贞子15 g，土鳖虫6 g，墨旱莲20 g，桃仁15 g，白花蛇舌草30 g，山楂15 g，甘草6 g。随症加减：若伴有腹部肿块坚实者，可加三棱、莪术等以软坚散结；大便秘结严重者，可加大黄、芒硝以清热软坚通便；身热不退，可加金银花、白花蛇舌草、连翘等以清热解毒；黄疸较深者，加金钱草、田基黄等以疏肝退黄；呕恶者，可加陈皮、竹茹等以理气健脾；腹胀甚，加大腹皮、厚朴等以行气消痞；小便黄赤者，加滑石、车前草等以利湿热；血虚者，加白芍、何首乌等以补血。

2 临床常有痞、满、燥、实、闭 治疗重在调畅脾胃升降之机

胰腺癌的主要临床症状为腹痛、上腹饱胀、呕吐、纳呆、消瘦、黄疸等，由于癌细胞生长部位位于胰头、胰体和胰尾的不同，而使症状有所侧重。其中以胰头癌发生率最高，多表现为黄疸、肝转移、腹痛等，愈后较差，而胰体及胰尾癌则发生转移较早，但愈后较胰头癌稍佳。本症临床常有痞、满、燥、实、闭和癥块几大表现，呈现一派脾胃气机升降失调的征象，因此气机的调和舒畅为治疗的关键要点。故胰腺癌中医临床治疗宜先予通腑导下、调理气机，并酌情选用通里攻下、清热解毒、舒肝理气等药物[6]。

在胰腺癌的中医辨证中，早期的病变特点为热结腑实、瘀结、湿热，中、晚期则迅速出现衰竭及恶病质，临床可依病变的先后缓急而兼顾治疗，以“急则治其标，缓则治其本”为原则，如出现腹胀板硬、腑气不通者，可酌加芒硝、番泻叶以通腑泻热；如出现腹痛拒按冷汗淋淋者，可酌加马钱子、蒲黄、五灵脂以温经止痛；如出现黄疸腹水、溺黄短涩者，酌加金钱草、人工牛黄、羚羊角等以清热化湿。如出现面色白、头晕、爪甲不荣者，酌加白芍、阿胶、何首乌等以补血；如出现体倦乏力、腹胀纳呆者，酌加党参、白术、莲子、芡实等健脾益气。

3 药食同源 养胃正气

药物具四气五味，食物亦不例外。《黄帝内经》有云：“味厚则泄，薄则通”“气味，辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴”。善于运用药物及食物的四气五味，能治疗身体的阴阳偏衰，从而达到阴平阳秘的状态。药膳是中国的一种传统食疗文化，在中医学的理论指导下，把具有药用及食用价值的食材相配合，达到寓医于食的效果，既把药物作为食物，同时亦赋予食物以药力，两者相助从而达到治疗疾病、防病保健、延年益寿的目的。

由于癌证是一种慢性消耗性疾病，加之病者经手术或放、化疗后元气大伤，临床表现上常以气阴两虚为主，宜药治与食疗并重，而养胃正气是其中最重要的一部分。脾胃为后天之本，人体所摄入的营养物质均需要依靠脾胃进行运化输布，才可转化为体内的精气血津液，供人体生长发育所用，正所谓“有胃气则生，无胃气则死”。李东垣认为：“人以胃气为本，胃气一败，百药难施”。因此保证胃气的存无是治疗疾病的关键之一，若胃气衰败，则药食无灵。在胰腺癌的食疗上，应给予清淡且易消化的补养食物，以促进食欲，逐渐增加脾胃运化功能。

4 验案举隅

蔡某某，男性，52岁，广东人。2018年10月16日初诊。主诉：尿黄3个月，发热、身目黄染1个月。病史：患者于2018年初出现反复上腹部疼痛，当地医院按胃痛进行治疗，疗效欠佳，腹痛症状仍反复发作。8月开始出现小便黄，8月23日查MRI提示胰颈、胰体不规则肿物，考虑胰腺肿瘤。9月21日在外院明确胰腺癌病理诊断后行吉西他滨+奥沙利铂化疗1个疗程，化疗后因腹痛腹胀症状缓解不明显，且出现身目黄染，拒绝继续化疗，10月16日遂来就诊。

初诊。患者体格较壮实，发热、身目黄染，腹痛、腹胀，口干口苦，纳眠差，小便黄，大便烂，舌红苔黄腻，脉弦略数。依据脉证，中医诊断为脾积，证属热毒蕴结、肝胆湿热。西医诊断为胰腺恶性肿瘤。中医治则以清肝利胆、解毒祛湿降浊为主，方用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。处方如下：柴胡15 g，栀子12 g，茵陈30 g，大黄10 g，白芍15 g，枳实15 g，黄芩12 g，法半夏15 g，土鳖虫6 g，莪术15 g，党参20 g，半枝莲30 g，厚朴15 g，木香15 g，甘草6 g。水煎服，每天1剂，共14剂，同时配合中成药小金片、槐耳颗粒口服。

二诊。服上方药后，发热身目黄染，腹痛腹胀，口干口苦，纳眠差，小便黄症状明显减轻，舌红苔薄黄腻，脉弦滑。守上方去半枝莲、木香加白花蛇舌草30 g，桃仁20 g。水煎服，每天1剂，共30剂，同时配合中成药小金片、槐耳颗粒、口服。

三诊。服上方后，症状进一步减轻，之后随上方辨证加减，食疗方面，嘱患者常用太子参、山药、白术、芡实、麦冬、土茯苓、薏苡仁等药材适量，配与瘦猪肉或猪脊骨或乌鸡等煲汤食用。病情稳定，肿瘤标志物降低，病灶稳定，存活随访2年。

按：此案属中医“脾积”范畴，病机属热毒蕴结、肝胆湿热，病情发展与湿、热、毒邪密切相关。“湿、热、毒、聚”致使此案有痞、满、燥、实、闭和癥块的临床特点，呈脾胃气机升降失调的征象，故予通腑导下，调理气机。肝郁及湿热致病因素致脾胃升降失调，腹部气滞不通故腹胀痛，轻压痛；中焦运化失调，邪热郁蒸肝胆，胆汁外溢，浸渍肌肤，而成身目黄染，发热，口干口苦乃湿毒化热之候；再者，患者体型较壮实。依据患者舌脉证，符合大柴胡汤方、证特点，故以大柴胡汤为主方治疗。治宜疏肝清肝利胆、解毒祛湿降浊，方用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减治疗。其中柴胡，黄芩(大柴胡汤主药)、半枝莲、白花蛇舌草、栀子以疏肝清肝解毒为君药；大黄、枳实(大柴胡汤主药)泻实，泄满，消积调和气机为臣药；茵陈、桃仁、白芍、土鳖虫以祛瘀化湿降浊，党参、厚朴、木香以健脾行气消胀共为佐使药。二诊以后，随着患者的病症减轻，大柴胡汤主药药量随之减少，仍使用大柴胡汤为主加减治疗，旨在调畅气机，逐步恢复六腑生理状态，故取得良效。三诊后患者症状进一步减轻，期间配合食疗，太子参、山药、白术、芡实、麦冬等滋脾益气；土茯苓、薏苡仁甘淡渗湿；瘦猪肉、猪脊骨、乌鸡等滋阴养血，以固脏阴。存活随访长达2年，总体达到阴阳平衡、阴平阳秘，疗效确切。