李应存运用敦煌大泻肝汤治疗乳腺癌术后化疗不良反应经验举隅*

田云梦 李应存△ 梁永瑞 李春杰 刘馨遥 殷甜甜

乳腺癌是乳腺上皮细胞在多种致癌因子的作用下，发生增殖失控的现象。疾病早期常表现为乳房肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大等症状，晚期可因癌细胞发生远处转移，出现多器官病变，直接威胁患者生命。乳腺癌发病率居于女性恶性肿瘤的首位。目前临床上的治疗主要有药物治疗、手术治疗、放射性治疗。

李应存教授现为世界中医药学会联合会扁鹊医学与文化研究会副会长，国家中医药管理局十二五重点建设学科敦煌医学学科带头人，为国内敦煌医学研究著名专家，甘肃省高校重点研究基地“敦煌医学文献整理与应用研究中心”负责人，甘肃中医药大学基础医学院副院长，甘肃中医药大学中医医史文献学科带头人，博士生导师，敦煌医派代表人物，长期专注于敦煌医学文献与临床应用研究，致力于将古老的敦煌医方重新应用于临床，让敦煌医学造福人类健康事业。笔者有幸侍诊左右，受益匪浅，现将李教授化裁敦煌大泻肝汤治疗乳腺恶性肿瘤术后化疗不良反应的经验总结如下。

1 病因病机及治疗

乳腺恶性肿瘤在中医文献中属于“乳岩”“石痈”范畴,其临床特点是乳房部出现无痛、无热、皮色不变而质地坚硬的肿块，推之不移，表面光滑，凹凸不平，边界不清，或乳头溢血，晚期溃烂，凸如泛莲，并伴有其他症状者[1]。是女性最常见的恶性肿瘤之一。乳岩病名首见于《妇人大全良方》，同时还记载了初起、晚期症状和病因。其说“若初起，内结小核，或如鳖、棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，巉岩崩破如熟石榴，或内溃深洞，此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩”[2]。本病主要是由外感、情志、饮食或先天禀赋不足等因素引起机体阴阳平衡失调、脏腑失和，一步步入里加重，凝结于乳房部的痰凝瘀血等病理产物不断堆积，最后成脓破溃发为乳岩。《外科正宗·乳痈论》指出乳岩的病因乃“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩”[3]。

在治疗上清代晚期名医余听鸿《外科医案汇编》中记载：“治乳症，不出一气字定之矣。脾胃士气壅则为痈；肝胆木气郁则为疽；正气虚则为岩，气虚不摄为漏，气散不收为悬，痰气凝结则为癖，为核，为痞。气阻络脉，乳汁不行，或气滞血少，涩而不行。若治乳，从一气字著笔，无论虚实新久，温凉攻补，各方之中，挟理气疏络之品，使其乳络疏通”[4]。乳岩为痰凝瘀血的病理产物，李教授认为治乳病第一要义是气血络脉通畅，气行则血行。现代医学目前采用最多也是最有效的方法便是手术，化疗，而随之而来的便是化疗后的不良反应。

李教授认为，虽然乳腺癌术后化疗不良反应的病因病机复杂，但总的病因病机与手术化疗后素体气血虚弱状态密不可分。乳房为阳明经所过，是属于胃；乳头，厥阴之气所贯，是属于肝。要从肝胃论证，故选方上要疏泄肝气，调畅气血，根据临床症状随证加减。李教授在研究敦煌经卷过程中发现，敦煌大泻肝汤的适应证与乳岩术后化疗不良反应的病理状态相仿，值得发掘运用于临床，供广大同仁借鉴。

2 敦煌大泻肝汤

敦煌医学卷子主要来源于我国甘肃敦煌出土的古卷子医书，另外还包括西域其他地区的个别医学残卷。敦煌医学研究开始于20世纪初，是敦煌学的重要分支，是关于整理研究敦煌遗书、敦煌壁画以及其他敦煌文物中医药史料的一门学科。敦煌医学丰富了隋唐前后医学典籍，为古医籍校勘和辑佚提供依据，补充了汉代以前医方、解决医史研究争论的问题及反映以隋唐时期为主医药学术的辉煌成就等方面有非常重要的学术价值[5]。

敦煌大泻肝汤出自敦煌医理类《辅行诀脏腑用药法要》无编号，原卷子藏于敦煌藏经洞。原卷子在“文革”时被毁，后经张大昌先生回忆而成。原文为:“大泻肝汤，治头痛，目赤，多恚怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈方。枳实(熬)、芍药、甘草(炙)各三两，黄芩、大黄、生姜切，各一两。右(上)六味，以水五升，煮二升，温分再服”[6]。本方用治肝气郁结，郁而化火之症，方中枳实疏肝理气止痛，芍药柔肝缓急，生姜和胃降逆，黄芩、大黄合用，清肝利胆泻火，甘草补脾调中，一方面与芍药合用加强缓急止痛之效；另一方面，可防止黄芩、大黄之苦寒伤脾。

3 典型医案

案1 患者，女，58岁。2021年3月10日来中医科初诊，主诉：失眠2个月余。现症见：半年前左乳腺恶性肿瘤术后化疗6次，眠差，多梦易醒，畏寒怕冷，手背微有水肿，精神状态较差，时有情绪烦躁易怒并伴有腋窝淋巴结痛，食欲不振，二便调，舌红苔嫩，脉细弱。方用敦煌大泻肝汤加减：麸炒枳壳10 g，炒白芍12 g，黄芩10 g，柏子仁15 g，酸枣仁10 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，橘核15 g，盐荔枝核15 g，合欢皮15 g，炒鸡内金20 g，紫苏梗20 g，炙甘草15 g，当归15 g，川芎12 g，防风10 g，醋香附15 g，炙淫羊藿15 g，生姜6 g，大枣6 g。6剂，水煎服，每日1剂，3次/d。嘱其：清淡饮食，舒畅情志，切勿过度劳累，注意休息。2021年3月31日二诊：诸症减轻，患者自觉食后胃胀不消化，守方去掉紫苏梗，加藤梨根12 g，盐小茴香15 g，蜂房15 g，调炒白芍15 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，炒鸡内金15 g，炙甘草12 g。6剂，水煎服，每日1剂，3次/d。2021年4月7日三诊：胃胀不消化症状好转，诸症减轻，睡眠得到了很大的改善，二便调，去掉上方盐小茴香，调橘核18 g，盐荔枝核18 g，藤梨根15 g，蜂房3 g。继服6剂以巩固疗效。

按：本案为恶性乳腺肿瘤术后化疗不良反应，主要症状为眠差、胃胀不消化。乳腺恶性肿瘤主要病因为情志不畅，肝气横逆犯脾胃，致肝郁脾虚，气血不畅，气滞痰阻，与肝、心、脾、肾关系密切，故术后化疗会出现一系列的不良反应。李教授强调肝主疏泄，调节全身气机，推动血液津布，促进脾胃消化，调畅情志活动。肝气的疏泻功能正常，则气机调畅，气血和调，脏腑组织功能正常。患者眠差，脾胃虚弱，治以在泻肝的基础上兼调气血。方选大泻肝汤加减疏肝理气止痛，行气散结。柏子仁性平，味甘，归心、肾、大肠经，主入心经，药性平和，具有养心安神之功效，多用于心阴不足，心血亏虚，心神失养之虚烦不眠、头晕健忘。现代药理学研究，柏子仁单方注射可使猫的慢波睡眠深睡期明显延长，并具有显著的恢复体力作用。柏子仁与酸枣仁同用，甘润滋养，滋养心肝，益阴养血安神。龙骨味甘涩，性平，归心、肝、肾经，为重镇安神之要药，《神农本草经》云：“龙骨味甘平，主……咳逆，泄痢脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。齿主小儿大人惊痫癫疾狂走”[7]。在中医的记载中，乳岩属于“癥瘕”范畴。与牡蛎合用重镇安神，软坚散结，《海药本草》：“主男子遗精，虚劳乏损，补肾正气，止盗汗，去烦热，治伤寒热痰，能补养安神，治孩子惊痫”[8]；橘核、盐荔枝核、藤梨根理气散结止痛；白花蛇舌草、半枝莲利水消肿；合欢皮、醋香附行气解郁；鸡内金、小茴香和胃以助化源。诸药协作，标本兼治，故效如桴鼓。

案2 患者，女，47岁。2017年11月4日初诊，主诉：乏力，少气懒言。现症见：2个月前行乳腺恶性肿瘤左侧术后化疗，化疗2次，乏力，面色白，头晕，纳呆，时有食后吐下，易感冒，舌红苔薄白，脉细。方用大泻肝汤合敦煌疗风虚瘦弱方化裁：麸炒枳壳15 g，炒白芍12 g，黄芩10 g，干姜5 g，小茴香10 g，当归15 g，川芎15 g，大枣6 g，生姜6 g，炙甘草15 g，黄芪10 g，羌活10 g，醋香附15 g，合欢15 g，酸枣仁10 g，肉苁蓉5 g。6剂，水煎服，3次/d。2017年11月11日二诊：诸症减轻，守方去掉小茴香、干姜，当归、川芎改为10 g，加茯苓10 g，炒白术10 g。继服5剂以巩固疗效。

按：本案属气血虚弱，宜益气补血，扶正培元，从而扶助正气，调整阴阳，增强体质。气血亏虚不能濡养头目，故会出现头晕，面色白。气对人体脏腑、经络等组织器官及精神活动具有营养作用。《素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神，柔则养肝”[9]。血充足则面色红润，感觉灵敏，运动自如。方选择大泻肝汤与敦煌疗风虚瘦弱方疏肝散结止痛兼益气养血，扶正培元。合欢味甘，性平，入心、肝二经，善解肝郁，为悦心安神之要药，常与酸枣仁配伍合用。醋香附，香附醋炙以增止痛之力，主入肝经气分，芳香辛行，善散肝气之郁结，味苦疏泻以平肝气之横逆，故为疏肝解郁，行气止痛之要药，多与小茴香同用。小茴香、干姜和胃止呕。

敦煌疗风虚瘦弱方出自法藏敦煌医学，原方为：“治产后风虚瘦弱，不能立、无力、短气方。取当归、生姜各二两，黄芪、芍药、芎藭各三两，桂心、甘草各二两，羌活一两，干枣三十枚，擘破，羊精肉三斤。右(上)已(以)上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下诸药。复煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服别如人行十里，进一服即(差)”[6]。本方为黄芪桂枝五物汤合四物汤加减而成。生姜、大枣升腾脾胃升发之气，使气血化源充足。当归甘温质润，长于补血，为补血之圣药，常配黄芪补气生血；川芎、白芍合用，养血调血；甘草益气调中；羊精肉乃血肉有情之品大补精血。

4 小结

乳腺癌属中医学乳岩的范畴，现代医学常应用的治疗方法为手术化疗，患者术后化疗，素体虚弱，虚邪贼风乘虚而入，易出现各种化疗后的不良反应，李教授强调要整体考虑病情，在泻肝行气的同时要兼调气血，以敦煌大泻肝汤为基础方随症加减取得了令患者满意的疗效。