从心胆论治围绝经期综合征

伍晓婷 曾晨怡 吴克明

围绝经期综合征是指妇女在绝经期前后，伴随月经紊乱或绝经期出现的症状，如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、皮肤蚁行感或情志不宁等一系列症状，亦称为经断前后诸证、绝经前后诸证。通常认为，肾衰为绝经前后诸证的发病基础，本病的关键在于肾的阴阳失衡，涉及心、肝、脾为主的脏腑，从而发生的一系列病理变化，基于诸多因素，常可兼夹气郁、瘀血、痰湿等病机，病情复杂。历代医家多以补肾为主，协调心、肝、脾三脏的功能，平调阴阳。笔者认为此病可从心胆论治，以期为临床提供新思路。

1 心胆的生理功能

明朝李梴引用《五藏穿凿论》加用自己的临床经验自成体系，编撰出的《医学入门》中明确提出了脏腑相关联的方式，“心胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通，此合一之妙也”。明确提出了心与胆相通的关系。

1.1 心胆经络相通历代医家在相关的针灸学文献中记载了心与胆的联系，主要体现在2个方面：①心胆的经络循行分布在人体的各处有相同的部位。《灵枢》中记载：“足少阳(胆经)之正，挟咽；心脉支者挟咽”“心手少阴之脉，起于心中，出属心系……其直者，复从心系却上肺，下出腋下……其支者，从心系上挟咽，系目系；胆足少阳之脉，起于目锐眦……其直者，从缺盆下腋”。又有《经络考》指出：“颊腮(俗称颧骨)属手足三焦、胆手太阳小肠经之会，又属手少阴心经”。以上文献中可见，心与胆在经络循行部位上有四处相通，即咽喉、腋下、目及颧骨。②心与胆可通过其他经络旁系相通。赵献可在《医贯》[1]中提出：“脾、胃、肝、胆、两肾、膀胱各有一系，系于包络之旁，以通心”。陈士铎的《外经微言》[2]指出：“由是而左通于肝……为生心之母也……肝气既通，而胆在肝之旁，通肝即通于胆”。可见胆、心可借助其他脏腑的旁系经络互相连接。

《易经》中提出了子午对冲理论，认为十二经脉之间存在一种对冲关系，阴经与阳经对冲，阴经与阳经各主阴血与阳气的输注，则心经输送阴血至胆经，胆经输送阳气到心经，大肠经输送阳气至肾经，肾经输送阴血至大肠经等等。例如子时为胆经气血流注，此时胆经处于敏感状态，且胆经与心经之间气血互助，时辰对冲的经脉间气血相互输注，从而达到经脉之间阴阳气血的平衡。

1.2 心胆解剖结构相通现代医学研究中发现心胆在神经分布及支配方面存在交叉影响。胆心之间的神经反射是引起现代医学胆心综合征的发病机制之一。相关研究中证明[3]，胆心之间存在神经反射，心脏受T2-8脊神经支配，胆囊受T4-9脊神经支配，胆心在T4-5脊神经处存在交叉。当胆道疾病引起胆囊的压力增高或胆道受到牵拉时，可通过脊髓同节段神经反射及内脏-内脏神经发射的途径，刺激此处的迷走神经，然后传入脑干网状结构，再经过迷走神经传达至冠状动脉，进而引起其痉挛、收缩，最终导致冠状动脉血流量减少，造成心肌缺氧，诱发心绞痛、心肌梗死等心系疾病[4]。

胆道及心脏的支配神经在胸脊部有交叉重叠，故临床上胆道的疾病可通过心脏的神经纤维牵扯到心前区的部位，引起心绞痛。胆道疾病常伴有感染，可以导致心脏的自律性和传导功能受到影响，最终引起各种心律失常。有学者认为[5]，治疗胆心综合征引起的心绞痛时，对于中老年人出现突发的心绞痛、心律不齐等疾病，并且经过使用抗心律失常药物效欠佳，应当考虑胆系疾患。老年人胆石症、胆囊炎发病率高，常无明显自觉症状而容易忽视胆心综合征。

1.3 心胆主宰元神谋虑决断心为君主之官，为五脏六腑之大主。《素问》中提到：“主明则下安……主不明则十二官危”。《素问·六节藏象论》提出：“凡十一脏，取决于胆也”。《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉……胆者，中正之官，决断出焉”。心主神志，胆主决断。少阳胆主决断的功能既是在心之统率下正常运行，又得以对心为君主的功能起协调作用。心胆在主宰元神，谋略决断上有着联系。心是产生神志活动的场所，是精神活动产生和依赖的主要脏器。胆主决断，是指胆在精神意识思维互动中，具有判断、做出决策的作用。人的精神情志活动，既需要心的统率作用，同时也需要胆的决断作用。《重订严氏济生方》中记载：“心气安逸，胆气不怯，决断思虑，得其所也”。胆的刚毅果断，具有正确决策的能力，对人的精神活动具有重要的作用，只有胆气畅达无碍，才能使心主神明的作用无所偏倚，正确决断。神安养任物于心，而判断决断于胆，心胆的功能统一于神[6]。

2 临床运用

2.1 情志失常绝经前后可出现情志不宁等一系列症状。因妇人气常有余，血常不足，又性善妒，忧思易怒，加之现代社会竞争激烈，承受了巨大的精神压力，情志不遂多见，肝郁气滞，肝失疏泄，胆胃不和，气郁则痰逆，肝郁日久化火，痰热内扰脏腑，脏腑功能失调，则身体出现诸多病症[7]。“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆汤；胆病战栗癫狂，宜补心为主”。徐黎黎[8]在用温胆汤治疗60例绝经前后诸证临床疗效观察中，对于痰热内扰心神出现情志抑郁、悲伤欲哭等情志失常的病症时，采用温胆汤(竹茹10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，枳实10 g，陈皮10 g，生姜10 g，甘草10 g)加上百合30 g，分心木10 g，黄连10 g。连服1周，治疗后症状减轻。罗世伟[9]总结了王希知老中医治疗更年期综合征的经验，对于心虚胆怯型的症状，采用生脉散合甘麦大枣汤加减。王老认为，更年期脏腑功能失调，加之久病体虚，劳累过度或突受刺激等原因，常导致心虚胆怯，临床多见坐卧不安，胸闷气短，善惊易恐等表现，治以益气养阴、镇惊定志，用生脉散合甘麦大枣汤加味治之，效佳。

2.2 不寐心主神明，为五脏六腑之大主，属君火之脏，为精神思维活动的中枢。围绝经期的失眠多归属于中医“不寐”范畴，以痰热内扰、心胆不和多见。胡云生[7]认为若平素痰热内蕴，或情志抑郁，五志化火，灼津成痰，均可形成痰热之证。若郁在心胆经，则“心胆怯，易惊”宜温胆汤，“失志之郁，涎聚在心脾经”，则怔忡、惊悸宜安志汤。梁建勋等[10]采用栀豉温胆汤治疗更年期综合征不寐症42例，总有效率达92.8%。若胆气虚者，十一脏的功能皆受影响，尤以心为甚，心神不安，则生不寐，病机变化与心、胆有密切关系。故采用具有清心除烦、理气化痰、调和心胆的栀豉温胆汤论治，标本兼治。康珲[11]采用头针丛刺治疗围绝经期综合征失眠，头为诸阳之会，密集丛刺针法可协调阴阳，宣发经气，沟通气血，从而达到安神镇静、和解枢机的作用，治疗组总有效率为80.65%，明显改善了患者临床症状。

2.3 潮热绝经前后诸证的潮热多以肾阴虚为主，累及心肝脾。靳丹丹[12]采用“四花穴”针刺治疗围绝经期综合征的潮热，以阴虚火旺、营弱卫强为基本病机，以常规选穴针刺的疗效做对照。试验组平均烘热积分明显低于对照组(P<0.05)，研究提示试验组明显优于对照组。“四花穴”由胆俞和膈俞组成。膈俞上近心俞，下临肝俞，心主血，肝藏血，亦是八会穴之血会，具有滋阴养血、调和心肝的作用。胆俞可通达利胆、解郁行气，调节各脏腑的气机。两穴合用，共奏调和阴阳、滋阴养血、补虚泻实之效。其研究显示，若患者主要受潮热症状困扰，可单独针刺四花穴。

3 小结

心和胆经络相通，解剖相连，功能相系，共同调控人的情志、畅达气机及平衡人体阴阳。绝经前后诸症以情志异常、不寐、潮热等为主的患者，若从心胆出发论治，可能会取得更好的临床疗效，不失为治疗围绝经期综合征考虑的又一方向。