徐升主任治疗慢性阻性肺疾病痰瘀阻肺证经验拾萃

吴顺园 刘亚男 徐 升

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，简称为慢阻肺。有报道称随着发展中国家吸烟率的上升以及高收入国家人口老龄化的加剧，在未来40年COPD的患病率将会继续上升，预测至21世纪60年代，死于COPD及其相关疾病人数将超过540万人/年[1]。目前，虽然现代医学对COPD治疗方面有很大进步，临床上有多种药物可供选择，如支气管扩张剂、祛痰药、糖皮质激素，但仍有很多患者不能够因此来改善其生活质量，面临着劳动力低下，患病率和病死率居高不下现状。有研究已表明，在我国华北、华东、西南等6个区中，COPD以痰瘀阻肺证为其主要证候[2]，因此研究本病痰瘀阻肺证中医临床防治有着重要意义。且目前传统中医治疗手段如常规口服中药以及穴位贴敷、针灸等代表的非药物疗法在改善患者生活质量，调和身体机能，减少疾病复发方面疗效明确[3]，优势明显，被临床广泛应用。吾师，徐升，医学博士，主任医师，国家第五批名老中医学术经验继承人，师从国医大师徐经世教授，擅长中西医结合治疗COPD及其中医综合康复与调理等。吾师根据多年临床实践，在国医大师徐经世引导下运用自创处方保金化痰利肺汤治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)痰瘀阻肺证，疗效显著，现将徐师治疗AECOPD痰瘀阻肺证经验总结如下。

1 病因病机

中医学中，有肺胀、咳嗽等病，根据其症状体征等可将COPD归属其内。关于该病病因病机我国历代著作中都有相关阐述，如巢元方在《诸病源候论》中指出其发病机制主要为肺气虚复感外邪所致等。金元四大家之一朱丹溪在《丹溪心法》中指出痰瘀阻碍肺气是该病的病理关键所在。吾师亦认为该病急性加重期是以痰浊、瘀血为主要病理表现，认为该病病因基本有以下几个方面：①肺病日久，或者为肺病迁延不治，损其各脏；②年老体衰，且复因外感造成肺系疾病久之而成肺胀；③本身之内因，先天禀赋不足，肺脾肾虚导致的肺胀；④过度吸烟、劳累、酗酒、纵欲等复加感冒所致本病。该病痰瘀阻肺证病机初起以外邪侵袭犯于肺脏，肺气内郁，宣降失司，则发为喘促，日久则肺气正虚，肺气虚致水湿运化失常，聚为痰饮。肺气耗伤，子病连及其母，促使脾运化失常，脾脏失其运化功能而不能助其运化水湿，湿聚而为痰上贮于肺脏，病情进一步进展,肺脾亏虚更甚，痰浊内盛，顽痰难以清除，日久阻滞经脉；且气为血之帅，肺脾气虚不能行血，血行瘀滞，致瘀血加重。痰饮瘀血两者相合，终成痰瘀阻肺之证。故AECOPD是外邪诱发的而使病情急性加重，以本虚标实、虚实夹杂和病机复杂为特点。

2 方药剖析

吾师在治疗AECOPD痰瘀阻肺证时自拟保金化痰利肺汤，基本处方：黄芪30 g，浙贝母10 g,杏仁10 g，紫石英(先煎)30 g，皂荚6 g，淫羊藿20 g，白芥子6 g，地龙10 g，老鹳草15 g,桃仁10 g，五味子8 g。该处方是吾师根据国医大师徐经世教授的经验方加减所得，以补气化痰祛瘀为治则，全方以黄芪、紫石英、淫羊藿为君药，其中黄芪有“补气之长”美称，且其生用补而不滞;淫羊藿，又名仙灵脾、弃杖草，补命门而又不大热，其入手厥阴之经，为补命门之要药；紫石英性甘温，功用为温肾助阳，镇心安神，温肺平喘，此三药共奏补气益脾纳肾而为君药。浙贝母、杏仁、皂荚及白芥子温肺豁痰利气、止咳平喘为臣药，其中浙贝母清热化痰止咳；杏仁作为治咳喘之要药，此方中发挥其降气止咳平喘之功；而皂荚辛咸温，性善走窜，能使胶结之顽痰袪之，达到通利气道之功，临床上用此治顽痰阻滞，咳喘痰多者；在《本草经疏》中提到白芥子善除“皮里膜外之痰”。地龙、桃仁及老鹳草为佐药，地龙性咸寒，性善走窜，不仅善清热息风止痉，还能清肺平喘、通行经络，治肺热咳喘功效佳；老鹳草疏经活血，通行络脉；桃仁《名医别录》中云：“治咳逆上气……”，既能止咳平喘，又能活血化瘀；三药相佐，共奏活血通络平喘之效。使药五味子味酸收敛，甘能补益，其上能收敛肺气止咳，下亦能滋肾阴涩精。全方大多药可入肺经，辛开苦降酸收，旨在补肺益肾，健脾化痰，祛瘀通络。该方在补益正气之余，重在强调除顽痰以及祛血瘀之证，最终达到标本兼治。

3 辨治经验

当前，AECOPD西医治疗主要靠相关药物治疗(支气管舒张剂、茶碱类药物、抗菌药物及糖皮质激素等)，雾化吸入药物、物理排痰、吸痰等方式辅助气道痰液清除以及呼吸支持等治疗手段[4]。病情易反复，且经济负担较重。中医采用辨证施治，从该病基本病机为本虚标实入手，达到标本兼治。徐升主任认为AECOPD患者痰瘀贯穿始终，治以益气化痰祛瘀为准则，强调治疗时扶正与祛邪共施，依其标本缓急而有所侧重。临床予保金化痰利肺汤加减治疗，效果颇好，徐升主任在运用本方时，常予临证加减，如痰热壅盛，胸满气逆，表现为痰黏不易咳出者，常加鱼腥草、瓜蒌皮、黄芩等清热化痰利肺;若脘腹痞满纳少者，加木香、砂仁等理气健脾;若痰热伤津而致口舌干燥者，加天花粉、乌梅及芦根等生津润燥；若腑气不通，大便秘结者，加瓜蒌子、大黄、芒硝等泻下之品；若患者外感风寒者，表现为泡沫痰而质黏色白，为表寒里饮之证，可加小青龙汤及麻黄桂枝等品散寒化饮；若肺脾气虚，而至汗多，短气乏力，痰量少，可加用防风、党参以补中益气、补肺固表。徐升主任指出，临床上治疗该病须谨守病机，对症施治，遵古而不泥古，开方时灵活加减，确保其疗效。

4 验案举隅

丁某某，男，59岁，2020年11月29日初诊。主诉: 反复咳、痰、喘13年余，加重2 d。现病史: 患者近13余年反复出现咳嗽咳痰，痰多色白质黏，好发于冬春之季，近5年来活动后胸闷、气喘症状明显，外院胸部CT提示“慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡”，多次住院予抗感染、止咳化痰及平喘等对症治疗，后咳嗽咳痰、气喘可有所缓解，但易反复。患者2 d前自觉胸闷，呼吸稍困难，伴有喘促，偶有心慌。咳白黏痰，乏力，头身困重，口干，食欲不佳，夜寐一般，二便尚调。体格检查：神清，精神萎靡，面色晦暗，呼吸稍急促，两肺呼吸音减弱，左肺可闻及散在湿啰音。心率89次/min，律齐，双下肢无明显水肿。舌质暗有瘀点，苔白腻，脉细涩。辅助检查: 既往胸部CT提示有慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡。西医诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期，中医诊断：肺胀 痰瘀阻肺证。治法：益气化痰，祛瘀通络，基本处方：黄芪30 g，浙贝母10 g,杏仁10 g，紫石英(先煎)30 g，皂荚6 g，淫羊藿20 g，白芥子6 g，地龙10 g，老鹳草15 g,桃仁10 g，五味子8 g，芦根15 g。7 剂，每日取1剂水煎服，早晚饭后温服。2020年12月6日二诊。患者诉上述症状皆减轻，无明显喘促症状，仍有咳嗽咳痰，痰量较前减少，伴有腹胀纳差感，夜寐差，服中药后大便溏稀。舌暗红，苔白，脉细涩。调整上方：去紫石英、芦根、杏仁，加木香10 g，砂仁6 g，酸枣仁10 g，灵芝10 g。继服7剂。2020年12月13日三诊。患者诉上述诸症基本缓解，无明显咳嗽，有白黏痰，痰量少，偶有腹胀，饮食睡眠尚可，二便调。舌质淡暗苔薄白，脉细。故在上方基础上微调：黄芪20 g，淫羊藿15 g，五味子8 g，桃仁10 g，浙贝母10 g，地龙10 g，白芥子6 g，皂荚6 g，老鹳草15 g，木香10 g，砂仁6 g，酸枣仁10 g，炒枳壳8 g。继服14剂。2020年12月27日四诊。患者诉诸症渐平，一般情况可，病情稳定。体格检查：呼吸平静，双侧语颤正常，两肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿啰音，心率83次/min，舌红苔白，脉细。治疗效果满意，嘱患者按三诊处方继服7剂以巩固病情调理机体；平素注意慎起居，适劳逸，畅情志，避风寒，饮食上忌食肥甘厚腻之品。

按：该患者系肺病日久迁延不愈，致肺气亏虚，肺失宣肃，气逆于上，故见咳喘；肺气亏虚，宗气生成减少，故见乏力；肺失宣降，津聚为痰，见痰多色白、头身困重。肺病日久难愈，伤及子母脏，可伤及脾与肾两脏，最终可致肺、脾、肾三脏皆亏虚。肺脾肾气化功能失调，则致痰浊水湿内停，渐而成瘀，至痰浊、血瘀相错杂，而痰瘀阻肺是本病反复发作之宿根[5],患者复感寒邪发病与痰瘀交结，阻碍肺气致使肺胀迁延不愈。而舌质暗有瘀点，苔白腻，脉细涩皆为痰瘀阻肺证之象。以益气化痰祛瘀、培土生金为治则，方中以黄芪、淫羊藿、紫石英为君药，补气益脾纳肾；杏仁、浙贝母、白芥子及皂荚为臣药，温肺豁痰利气、止咳平喘；佐以地龙、桃仁、老鹳草活血通络兼平喘；以五味子为使药收敛肺气，芦根生津止渴等，随证加减，经治后无明显喘促，诸症减轻，但大便溏稀，有肺胀纳差等,故去紫石英、杏仁、芦根，加木香、砂仁、酸枣仁、灵芝以理气健脾、安神助眠等。患者经诊3次后即诸症渐平，取效颇快，皆在于因病对证而用药。

5 小结

COPD是呼吸科常见疾病，发病率高,影响其发生的危险因素亦多,如吸烟史、COPD遗传史和感染等均会加大COPD发生的可能性[6]。且病程长病变不可逆。传统中医治疗该病近些年来取得较大进展，能够在改善患者生活质量及劳动力等方面发挥优势，吾师在长期临床工作中累积经验结合理论，临床上以益气化痰，祛瘀通络为治则，自拟保金化痰利肺汤进行治疗。中医讲究异病同治，该方同样适用其他相关肺系疾病。吾师还认为除服用中药汤剂治疗外，同时患者还应自身防寒保暖，调节情志，劳逸结合，防外邪侵袭机体。