从“三焦气化说”浅谈“新型冠状病毒肺炎”中医药防治策略*

高 焕，马战平，2，李 猛，2，薛敬东，刘莉君，2，赵 倩△

1 陕西省中医医院，陕西 西安 710003；2 马战平名中医工作室

新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)是由新型冠状病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2)引起的一种新发、突发的呼吸道传染病，其传染性强，人群普遍易感，分为轻型、普通型、重型及危重型，其中80%以上病例为轻型和普通型［1］，重型和危重型病例较少，但救治难度大，病死率高［2］。COVID-19对公众的生命健康构成威胁，疫情防控迫在眉睫，也加重了公众紧张与焦虑的情绪。

1 病因多集中于以湿邪为主

北京中医医院的刘清泉院长以及仝小林院士均建议治疗COVID-19 要针对湿邪，可应用芳香化湿之法［3］。随着对本疫情的深入认识，目前中医专家辨证治疗COVID-19多聚焦在“湿邪”方面。

吴鞠通说“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”。只有内外合邪，才能引起本病的发生。该疫情爆发于己亥年与庚子年交界，按五运推断，己亥为水火，岁运少宫，土运不及，是为易酿成湿热缠结之年，进入庚子年，岁运太商，金运太过，则肝木更受肺金所抑，肝气不能输布，则湿热越重，水湿偏盛，加重对脾土运化的影响，为疫病的爆发创造了条件［4］。

2 三焦气化说

《难经·六十六难》中曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”三焦通行原气之功能关系到整体气机的升降出入和气化的进行，故三焦有主持诸气、司全身之气机和气化之说。其中，脾胃运化的水谷精微可化生卫气及营气。卫气行于脉外，外循皮肤腠理，内走胸腹脏腑，布散全身，具有防御、温养及调节作用。内湿犹在，若卫气不足，温煦之力减弱，易致风、寒、湿等邪乘虚侵袭人体肌表，致肌表不固，防御能力下降，则易感受外邪而发病。

此次COVID-19 患者大多表现为发热或不发热、咳嗽无痰或白痰（痰液黏腻难咯）、乏力、不欲饮食、腹胀、头晕等症状。病情发展迅速，重症患者多伴有呼吸困难和/或低氧血症，严重者可迅速进展至急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症、难治性代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等［5］。

3 典型病例

案 李某，男，57 岁，武汉居民，因“发热伴咳嗽、咳痰5 天”入院，现病史：2 月2 日无明显诱因出现发热，最高体温38.7 ℃，咳嗽，咳少量白色黏液痰，咯痰欠利，乏力，偶有心慌、气短、口干、恶寒、腹胀、大便不爽，无胸痛、腹痛、腹泻、恶心呕吐等不适，2 月7 日于武汉某医院查胸部CT 提示双肺散在多发斑片状感染灶。经门诊抗感染及抗病毒治疗后上述症状无明显缓解，舌淡红，苔白厚腻，脉浮。既往史：既往体虚易感，高血压病史5 年。入院体格检查显示体温：38.1 ℃，呼吸：24 次/min，脉搏：89 次/min，血压：140/85 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），血氧饱和度：95%。咽腔充血，听诊两肺呼吸音粗，两肺可闻及散在湿性啰音，余查体阴性。2 月10 日入院后完善相关检查CRP：20.3 mg/L，血尿粪常规、肝肾功能等均无明显异常，SARS-CoV-2 核酸检测阳性。中医诊断：湿温病-表虚湿盛证，西医诊断：COVID-19。入院后口服盐酸莫西沙星片，咳嗽、咳痰等症状改善不明显，中医治以益气固表，解毒化湿为法，应用银翘散合玉屏风散加减治疗，药物组成：金银花15 g，连翘15 g，芦根30 g，生黄芪30 g，炒白术15 g，防风10 g，炙百合30 g，石斛10 g，桔梗15 g，生甘草6 g。免煎颗粒3 剂，每日1 剂，200 mL 开水冲服，早晚分服。3 天后患者体温36.7 ℃，咳嗽、咳痰、心慌、气短等症状明显好转，乏力改善，口干、大便偏稀、食欲好转，舌淡红，苔白厚，脉细。辨证属肺脾气虚兼湿浊，治以六君子汤加减，药物组成：党参15 g，茯苓15 g，生白术10 g，炙甘草6 g，桔梗15 g，枳壳12 g，陈皮15 g，半夏9 g，免煎颗粒3 剂，每日1 剂，200 mL 开水冲服，早晚分服。服药后自觉上述症状缓解。从入院第1 日开始联合八段锦、穴位贴敷、艾灸、耳穴以及全疗程佩戴中药香囊。分别于2 月22 日、2 月26 日复查SARS-CoV-2 核酸检测均为阴性，2 月24 日复查胸部CT 显示两肺多发斑片状感染灶较前明显吸收。2 月27 日出院，出院后继续隔离观察，总住院16天。

按《黄帝内经》中曰：“正气存内，邪不可干……邪之所凑，其气必虚”，本案患者为中年男性，体虚易感，卫表不固，久居湿邪之地，湿邪粘滞，若邪犯上焦，肺失宣发速降，气机受阻，肺气被遏，可见咳嗽、痰粘难咯、胸闷、乏力等症。对COVID-19 患者尸检发现，肺脏呈不同程度实变，肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成［5］，符合湿性黏腻的特点。既往体虚易感，久病耗气，加之上焦气机被湿邪所困，肺气不能宣化湿邪，治疗宜健脾益气，宣展肺气，气行则湿自祛。石芾南《医原》中云：“治法总以轻开肺气为主，肺主一身之气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化。”故予玉屏风散益气固表，银翘散清热解毒。肺气主降，吸纳受盛，脾气主升，升清降浊，外邪侵袭，致肺脾气虚，清气不升，浊气不降，则腹胀、大便不爽。COVID-19 诊疗方案（试行第七版）中提到在患者粪便标本中可检测到SARS-CoV-2 核酸，且对COVID-19 患者的尸检中发现，食管、胃和肠管黏膜上皮也出现不同程度的变性、坏死、脱落［5］。吴鞠通《温病条辨》中说：“治中焦如衡，非平不安。”故予六君子汤加减健脾益气，燥湿化痰，亦有“培土生金”之意。本案患者采用中医药治疗，阻断了疾病转归，治愈出院。

COVID-19 重症、危重症患者多见身冷、汗出、下肢水肿、尿少。湿郁过久而阳气受损，或素体阳气不足，导致“湿盛阳微”的病机变化。此时系湿从寒化，损伤脾肾阳气，阳气虚衰，寒从中生，故身冷。阳虚卫外不固，故汗出。对COVID-19 患者的尸检发现，肾小管囊腔内可见蛋白性渗出物，肾小管上皮变性、脱落，可见透明管型，故患者出现少尿、下肢水肿［5］。刘河间《素问·病机气宜保命集篇》中提出：“治湿之法，不利小便，非其治也”。治宜以温肾利水为主，可选附子温补肾阳，化气利水；茯苓、白术健脾渗湿利水；生姜温散水气，白芍和里益阴。对于危重型患者呼吸困难，动则气喘，汗出肢冷者可予苏和香丸、安宫牛黄丸等回阳救逆。

4 中医辅助疗法的作用

研究表明［6］八段锦等功法可调身、调息、调心神，疏通人体经络，调整身体气机运行，顺应各脏腑气机，激发人体潜能，振奋情绪，进而使疾病向愈。穴位贴敷可通过刺激体表穴位，激发经络之气，有利于人体气血运行，从而调理脏腑功能，达到内病外治的目的［7］。现代医学发现，耳廓与十二经脉联系密切，且耳为全身经脉汇集之处，肾开窍于耳，为先天之本，耳穴埋豆作用于耳部穴位，可以起到强肾作用，使肾精输注于其他脏腑，加强脏器功能，发挥预防及治疗疾病的作用［8］。《神农本草经百种录》中曰：“香者，气之正，正气盛则除邪辟秽也”，说明芳香之气具有扶正祛邪的作用。在特定穴位进行艾灸，灸热刺激作用于下丘脑前区，兴奋交感和副交感神经，再通过神经通路影响免疫物质的分泌，发挥免疫调节功能［9］。多种中医辅助疗法参与到COVID-19 的救治过程，多方面、参与多靶点及人体循环代谢，对疾病向愈发挥了作用。

5 小结

此次疫情是由于内外因合邪，致使三焦气化失常，水液输布障碍，治疗应以调节上中下三焦气机，恢复三焦正常气化功能为目标。湿性黏腻，易阻遏气机，湿阻气滞，气滞复加重湿阻。施治之法，祛湿与宣畅气机并举，湿邪易除。《素问·阴阳应象大论篇》中云：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之……其实者，散而泻之。”中医认为，无形之气可化生有形之体，气化正常可维持机体正常的生理功能，气机失常则诱发机体运行失常，治疗方法在于调气，疏通气机，恢复阴阳二气合和状态。

笔者所在武汉江夏方舱医院共收治564 例确诊病例，所有患者通过辨证论治给予中药汤剂治疗，并综合多种中医治疗方法，治愈482 例，82 例（含14 例有基础疾病患者）尚未达出舱标准而转至定点医院，达到了“零转重，零死亡，零感染”的目标，同时缩短病程，减少轻型及普通型向重型转化的几率，充分发挥了中医药治疗的特色优势。