李应存依敦煌宣肺调气血法治疗咳嗽变异性哮喘经验*

陈 旭 李应存，2△ 季文达 章天明

李应存教授是中国著名敦煌医学专家，敦煌医派代表人物。李教授在学术上侧重于敦煌医学研究，临床善用敦煌古医方治疗疾病，疗效显著，如用敦煌紫苏煎治疗咳嗽、敦煌疗风虚方治疗白细胞减少症、敦煌泻肝汤治疗肝病等，同时结合临床实践，提出了敦煌医学理法新用观，笔者有幸侍诊左右，获益良多。现介绍李应存教授用敦煌紫苏煎治疗咳嗽变异性哮喘临床经验，以飨同道。

1 咳嗽变异性哮喘概述

咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma，CVA)是以慢性咳嗽为主或惟一临床表现的特殊类型哮喘，咳嗽时间大于8周，以干咳为主，无明显肺部阳性体征,常因上呼吸道感染、吸入冷空气、烟雾刺激、剧烈运动等因素诱发，夜间或凌晨加重，易反复发作，迁延不愈。中国慢性咳嗽病因的前瞻性、多中心研究，是对中国5个地区的704例成人慢性咳嗽患者进行研究[1,2]，结果表明慢性咳嗽的常见病因主要是咳嗽变异性哮喘(32.60%)、上气道咳嗽综合征(18.60%)、嗜酸性粒细胞性支气管炎(17.20%)及变应性咳嗽(13.20%)。说明咳嗽变异性哮喘是中国慢性咳嗽患者中最常见的病因之一[3]。中医古籍并无咳嗽变异性哮喘相关病名记载，但根据疾病特点及临床表现，此病归属于中医学“咳嗽”“喘证”“哮证”的范畴，李教授认为此病多因卫外不固，邪袭肺卫，肺失宣降，肺气郁遏失司，上逆致咳。本虚标实是病因病机特点，气血不足是其发病的重要内因。唐容川在《血证论》中讲到，人的全身气道不能有壅滞，应该保持通畅状态，如果瘀血阻塞气道，肺气就会宣降失常，肺气壅塞导致咳嗽的发生。咳嗽变异性哮喘反复发作、病顽难愈，病程日久耗伤正气，气虚无力推动血液的运行，从而导致瘀滞[4]。故而李教授在治疗上采用疏风宣肺止咳，益气养血润肺之法，方予敦煌紫苏煎合疗风虚瘦弱方，从而达到外邪得驱、肺气宣发、气血畅达的目的，使肺的宣发肃降功能得以恢复。

2 敦煌宣肺调气血法的机制

李应存教授长期致力于敦煌医学文献的发掘、整理、研究，且善用敦煌古医方治疗疾病。总结多年临床经验提出了敦煌医学的理法新用观，其中包括敦煌宣肺调气血法、泻肝实脾法、泻肝补肾法等等。敦煌宣肺调气血法是指合用敦煌紫苏煎、疗风虚瘦弱方治疗肺气郁闭失宣、气血亏虚不畅为病机的病证，常见上气咳嗽、咳喘、咳吐脓血，伴有风虚瘦弱，不能立、无力、短气等症状，李教授临床常用治于慢性咳嗽、小儿内伤咳嗽、老年咳嗽等病[5-7]，且收效俱佳。

敦煌卷子《辅行诀脏腑用药法要》中：“肺虚则鼻塞不利，实则喘咳，凭胸仰息。肺病者，必咳喘逆气，肩息……虚则胸中痛，少气，邪在肺，则皮肤痛，发寒热，上气喘，汗出，咳动肩背”[8]。肺既主一身之气，又主呼吸之气，开窍于鼻，肺虚则呼吸不利；邪郁于肺，气道壅塞则喘咳、凭胸仰息；肺主宣发肃降，通调水道，在体合皮毛，故邪袭于肺可见咳逆、肩息、背痛、汗出恶风等证；病久迁延不愈，恋邪伤正，耗伤气血则导致正气不足，气血亏虚，且肺主气司呼吸，故治疗时应注重宣肺补虚调畅气血。

3 敦煌宣肺调气血法所用方药

紫苏煎记录于敦煌医学卷子(法国编号P.2662V)，是用于治疗肺病上气咳嗽，或吐脓血的敦煌医方。原卷记载：“紫苏一升，酒研取汁 款冬花 桑根白皮 桔梗各三分 甘草四分 诃勒皮二分 杏人(仁)五分，去皮尖，熬 石蜜五两 牦牛酥一升 贝母 通草各三分，右(上)件药捣筛为末，和酥蜜等微火上煎，一两沸，置器中，以生绢盛子及绵囊如弹丸大，含咽汁”[9]。方中重用紫苏宣肺降气为君药；款冬花润肺止咳，桑白皮泻肺平喘，二者合用共为臣药；贝母润肺化痰，益肺敛血；杏仁、桔梗宣肺化痰，止咳平喘；诃勒皮敛肺止咳；通草助肺通调水道；石蜜(白蜜)、托牛酥(酥油)合用补益气血。《本草纲目》云：“石蜜，白沙糖也，凝结作饼块者为石蜜……润心肺燥热，治嗽消痰”[10]。牦牛酥即酥油，《日华子本草》曰：“牛酥，益心肺，止渴、嗽，润毛发，除肺痿、心热并吐血”[11]。牦牛酥是由牦牛奶加热倒入大木桶搅拌至奶油与水分离，上面形成糊黄色以脂肪质为主的物质，将其舀出装入皮口袋冷却而成，牦牛酥较黄牛酥、羊酥为上，其味甘，性平[12]。甘草调和诸药，润肺止咳，共奏宣肺止咳之效。兼有表虚自汗，肺气虚弱者，合玉屏风散加减，以益气固表止汗；风寒袭表，营卫气血不足者，合敦煌疗风虚瘦弱方加减，益气生血、温通经脉；咽喉不利咽痛者，合治喉痹方加减，利咽行气止痛；咳喘兼咽干痛者，合自拟三叶汤加减，滋阴润燥、止咳平喘。敦煌紫苏煎是秘藏藏经洞的珍贵方药，经与传世文献《备急千金要方》《千金翼方》《外台秘要》等方书进行对比，发现没有与紫苏煎组成相同的医方，即使方中含有紫苏或苏子的治疗咳嗽方，其药物组成也不相同[12]。

敦煌疗风虚瘦弱方，记录于敦煌原卷子法国编号：P.3930，原文记载：“治产后风虚瘦弱，不能立、无力、短气方。取当归、生姜各四两、黄芪、芍药、芎藭各三两、桂心、甘草各二两、羌活一两、干枣十三枚，擘破、羊精肉三斤、上以上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下诸药。复煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服别如人行十里，进一服即差”[9]。此方风虚在表，温通阳气。桂心、羌活解表散寒，温通阳气；《难经》中“气主煦之，血主濡之”[13]，血为气之母，气为血之帅，故方中以黄芪、当归、干枣补气养血，补血活血，芎藭(川芎)活血行气；生姜大枣补益脾胃，是气血化生有源。羊精肉乃血肉有情之品大补精血。《黄帝内经》云：“精不足者补之以味，形不足者温之以气”[14]。敦煌疗风虚瘦弱方原方用于治疗产后风虚在表，阳气亏虚，李应存教授不拘泥于此，临床异病同治，与敦煌紫苏煎合用，治疗咳嗽变异性哮喘迁延不愈，随症加减，效果甚佳。

4 典型医案

丁某，男，33岁。2020年8月16日初诊。主诉：间断性咳嗽1年。现病史：干咳，咽痒少痰，时气短，偶喘嗽。畏寒少汗，乏力纳差，眠浅，溲黄。舌暗苔薄，舌边齿痕，脉细。既往慢性支气管炎病史，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。辅助检查：2020年6月于西医院查体肺功能正常，考虑咳嗽变异性哮喘，西药治疗期间症状可缓解，停药后病情反复，日渐影响工作及日常生活，欲求进一步中医调理，遂来就诊。西医诊断：咳嗽变异性哮喘；中医诊断：咳嗽。证属：气血亏虚，肺失宣肃；治宜宣肺止咳，益气养血。处方：敦煌紫苏煎合疗风虚瘦弱方加减。方药组成：紫苏叶15 g，桑白皮15 g，浙贝母15 g，苦杏仁10 g，桔梗15 g，紫菀15 g，款冬花10 g，炙甘草20 g，通草6 g，防风20 g，诃子10 g，黄芪10 g，生地黄15 g，当归15 g，川芎15 g，麸炒白芍10 g，桂枝3 g，麸炒白术10 g，鸡内金15 g。15剂，日1剂，水煎服，早晚温服。嘱患者适寒温，忌食生冷辛辣刺激之品，畅情志。

2020年8月29日二诊。患者药后咳嗽症状减轻大半，乏力改善，且纳差较之前好转，眠可，便干。舌红苔薄，脉细。遂守方加炒麦芽10 g、炒莱菔子10 g加强健脾消食除胀之功；炒枳壳12 g理气行滞，行气通便；加菟丝子20 g以补益肝肾，复进15剂。

9月18日三诊。患者症状消失，余无不适。李教授嘱其原方继服7剂巩固疗效。半年后电话随访诉未再发。

按：此案患者患咳嗽变异性哮喘1年余，迁延日久，平素畏寒乏力，久病不愈，气血两虚，李应存教授用敦煌紫苏煎合疗风虚瘦弱方疏风宣肺止咳，益气养血实卫。《本草纲目》记载紫苏叶：“消痰利肺……定喘”[10]；桑白皮泻肺平喘，浙贝清热化痰止咳；紫菀、款冬花是敦煌卷子P.2115《五脏论》中治疗咳嗽气喘的重要药对，原文记载“紫菀，款冬，气嗽要须当用”[9]。炙甘草祛痰止咳，调和诸药，合白芍酸甘化阴以和营；肺主行水，宣发肃降，通调水道，《素问·经脉别论》：“饮入于胃游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱”[14]，故用通草利尿通气；“脾胃一伤，肺气先绝”，白术益气健脾，鸡内金消食健胃；“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，共奏实脾、培土生金之意，脾气充足肺气得以充养。方中“防风20 g”易原方“羌活一两”，旨在防风入肝、脾、膀胱经，较羌活发散作用温和，对卫气不足，肌表不固者，合方中黄芪、白术升阳益气实卫，黄芪、当归、干枣补气养血，补血活血，芎藭(川芎)活血行气。全方共奏宣肺止咳、益气养血之功。患者二诊症状减轻，可知药已对症，继加炒枳壳12 g加强理气行滞，使得大便通畅，取腑气得通，肺气得降之意；《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”[14]。肾为气之根，肺气久虚，伤及肾气，而肾不纳气，见患者喘嗽，故加菟丝子20 g以增强补益肝肾功能。全方药证相合，患者得愈。