药品集中带量采购体系构建

□文/侯琳琳

（西安财经大学 陕西·西安）

［提要］2021年6月28日，第五批国家药品集中采购拟中选结果公布，共涉及61个品种，节约费用550亿元。我国的药品集中采购已经步入常态化，初步取得一定成效，但在几轮集采过程中也显露出一些问题。本文从药品集中采购的功能定位出发，结合推行过程中出现的问题，提出药品集中采购建设的路径和方向。

一、引言

交易成本的概念由诺贝尔经济学奖得主、美国芝加哥大学科斯教授首次提出，并将其定义为“为获得准确的市场信息所需要付出的费用以及谈判和经常性契约的费用”。集中采购模式合并了同一地区多家医院的药品需求，医药生产企业在较高的需求水平下刺激供应，进一步增强生产的专业化，从而降低药品的平均成本。在今天的中国，每天有90余万家医疗机构，与5，000多家药品生产企业就药品采购问题进行沟通和交流，这其中重复浪费的资源数量可观。以国家为单位的药品集中采购，节约了医疗机构的采购成本，使得医药生产企业可以通过一次性集中交易获得规模化的订单，通过降低交易成本直接降低药品的市场成本，使药品供需双方同时从中获益。

从2018年开始的国家药品集中采购目前已开展五批，人民群众的用药负担减轻，医保控费成效显著，同时对公立医院改革也有重要的撬动作用。药品集采在取得重大成效的同时，各类矛盾性问题也浮出水面，本文对尚处于探索期的国家药品集中采购政策的功能定位和改革路径进行探究。

二、国家药品集中带量采购功能定位

药品集中带量采购政策就是要改变多年来三医联动联而不动的局面。从本质上看，医药政策是医保政策的延伸，药品集中带量采购的功能主要体现在医保控费上，而政府将药品集中带量采购政策作为医改的突破口试图打破僵局。

（一）药品的品种与范围拓宽，可选择性增加。从“4+7”试点到最近的第五批国家组织药品采购的过程中，药品品种不断增加，从初期的31种增加到了218种，占公立机构全部化学药品采购金额的30%。以自上而下权威引导的药品采购的种类与规格有着很显著的计划性与阶段性，不仅仅是普通的化学药品，目前药品集采已扩展到医用耗材和中成药，2020年11月，国家医疗保障局对冠状动脉支架开展集中带量采购工作，意向采购量为107万个，占全国使用量的80%。同时，对开始“4+7”试点时由中标企业独家供应的规则进行了改良，在第三批国家药品集中采购过程中，对有11家及以上企业申请的药品品种，最多允许有8家企业中标，以慢性病糖尿病的常用药二甲双胍口服常释剂竞标为例，同时竞标企业达到了27家。这说明，越来越多的药企纷纷加入了这场动态博弈，不仅增加了医保局谈判议价的可选择性，更是增加了一线临床医生下药用药的可选择性，最大限度地挤出药价水分，更有利于人民群众的安全与健康。

（二）政府统建统筹，可控制性增强。自20世纪90年代以来，发改委等政府部门为解决药价虚高的问题，共进行了32轮调控，但是药价却不降反升，招采不合一、招标不带量是其症结所在。在过去不成熟的药品集采过程中，厂商即便获得了某一地区的药品招采权，由于量价脱钩，医疗机构往往会与企业进行“二次议价”，最终具体的销售量还是要靠销售人员与医院进行协商，而这部分的销售费用正是医院灰色收入的主要来源。研究数据显示，284家医药企业2018年的销售费用总额超过2，400亿元，其中有34家药企的销售费用占营业收入的50%以上。为了补齐这部分隐形交易成本，药品企业在招采时给出的药品价格往往虚高，远超过其合理价格。自2018年国家医保局成立以来，将原本分散的采购主体整合起来，统一总抓手，构建统一平台，提高了对药品市场的控制力，回归采购的本质，凭借其代表着全国医保参保者需求购买方的角色，以其卓越的谈判能力和独有的权威性，一方面推行量价挂钩，以量换价，与厂商明确药品固定的采购数量，以诱人的市场占有率挤出药价水分，降低了药品的销售成本；另一方面通过严格规范公立医院的行为，明确禁止其与药品供应厂商非法交易，减少了过去药品流通过程中普遍存在的“灰色收入”现象，极大程度地改善了药品流通的环境。

（三）国家与企业良性互动，可持续性增强。一方面国家对药企药品的采购并非空手套白狼，而是在前期向药企以不低于采购量30%的比例预付货款，保证货款及时回笼，维持企业资金正常运转，降低企业的财务成本，进而使企业在现金流健康运转的同时，能够积极研发新产品。尤其是国家在药品集采过程中，积极推进通过一致性评价的仿制药替代原研药，试点期间，原研药销量占比从33%下降到17%，联盟扩围后继续下降到11%，仿制药对原研药实现有效替代，大大提高了企业研发的积极性，多个产品中选的某知名企业2019年研发投入39亿元，同比增长46%，另一知名企业研发投入37亿元，预计3年内将达到100亿元。这推动了我国药品企业结构改革，促进医药产业转型升级，提高了国际竞争力，增加企业发展的原动力与可持续性，大大提高了厂商研发的积极性。另一方面在第二批国家组织药品集中采购过程中改进了拟中选规则，新增并沿用了价格熔断和价格保护机制，推动市场的良性竞争。新规则的出台推动了国家与企业之间的良性互动，使国家组织药品集中采购制度规则进一步完善，制度发展更加具有可持续性，实现多方利益最大化。

（四）各部门密切协作，可协同性增强。自从国家组织药品集中采购以来，牵动的不仅仅是药品企业的利益，还有政府机关、医院机构、人民群众不同主体多方面的利益，牵一发而动全身。各方为进行配合，推动协同治理，一个平台，上下联动，打出一套组合拳，在执行过程中，创造性地形成了“政府组织、联盟采购、平台操作”的工作机制，便于政府科学地制定和及时地监测政策，并根据反馈的情况改进和完善政策，加强政策实施的积极效果。在政府方面，2018年由国务院牵头组建了国家医疗保障局，专门承担起对药品进行集中招标采购的职能，负责统筹决策、研究部署药品集采，并组织开展试点工作。各个相关部门推进合作，建立起了跨部门协作的科学化工作机制，首先卫生部门和健康部门在推动中选药品进入公立医院、对医务人员进行相关培训方面做了很多工作；其次药监部门在推进仿制药质量一致性评价、打破原研药的垄断地位、对中标药品进行常态化监督与检查等方面做了大量工作。在医药方面，公立医院实行药品零差率销售，根据中标价实时更新通用名药品的医保支付标准，鼓励患者使用价格较低的中标仿制药，打破对原研药的盲目推崇，购买药品不再是医疗机构的一言堂，医院与药企的利益链条由此切断，“医药分家”得以实现。在医保方面，以此为契机推动异地结算和医保支付方式改革，促进医保支付标准与采购价协同，通过多种方式激励公立医院主动使用中标药品。对因规范使用中标药品而促使医保基金支出削减的公立医院，节约部分按不高于50%的比例留给该医院运营使用，推动医疗机构和医护人员由被动向主动使用中选药品转变。

三、药品集中采购建设路径和方向

（一）厘清医疗服务价格体系，改革绩效薪酬分配机制。国家药品集中带量采购政策将过去药品流通中的灰色收入去除，但医疗机构和医务人员的服务性收入并未随之改变，药品价格下降后，政府对公立医院的财政补助不升反降，卫生医疗设施的更新换代难以为继，医务人员既得利益大幅滑坡，“以药养医”落幕后，应考虑以怎样的方法平衡医院与医生的利益。20世纪80年代以来，我国公立医疗卫生体系开始进行市场化改革，而在医疗服务价格方面却一直实施带有强烈计划经济色彩的定价管制，使医疗服务价格一直处于偏低水平，导致医生的行医价值并不能从薪资中得以体现和回报，具有垄断地位的公立医疗机构将垄断定价能力转移到药品中以弥补医疗收入的损失，与公立医院的公益性原则背道而驰。除此以外，为了完成规定的药品采购量的使用，政府对医院和医生颁布了一系列强制措施。国家医疗保障局在2019年颁布了《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》，要求医疗机构按照合同规定完成中选药品的使用量，并根据其使用情况对医疗机构进行考核，若未能在规定期限内完成约定量，会按比例扣除医疗机构下一年的医药费用额度；而公立医院会把接收到的压力下放给医生，要求每个科室完成一定的使用量，并根据完成度对医生进行考核，并对非中标药品的使用量进行限制，要求其小于一定比例，超额即扣费，与薪酬挂钩，又因为药采还处于初级阶段，采购品种有限，在治疗过程中，仍有药品未被完全囊括到药采体系，一线医生为保持药占比面临着巨大的压力，一边是治病救人必要的配套设备，一边是自己不升反降的薪酬，极不利于医疗机构的持续发展。医生是各项卫生政策、卫生制度安排的最终执行者，是整个卫生体系之中知识最专业、占据信息优势的一方，这样一刀切的做法会干扰医生对症下药，加深医患之间的矛盾；又因为培养医生的时间成本较长，就业后工作压力大，薪酬水平与期望水平相比较低，个人价值实现的不公平可见一斑，不利于医生队伍的工作稳定性与积极性。

带量采购解决了药价虚高这个问题，但是医院和医生的服务性收费低这一问题并没有进行配套改革，在改革中医院和医生利益有所受损，他们对于推进药品带量采购的积极性不足。因此，一方面国家应当大力推动公立医院改革，通过财政收入对公立医院搭构起差异性补偿体系，厘清医疗服务价格体系，稳步提高医疗机构的合理收入；另一方面要对人进行改革，推动薪酬改革，提高医生的阳光收入，保障医生的收入水平与工作强度、劳动时间相符合。同时，应科学规划、周密设计，听取一线医生的意见，把治病救人、选药自由的权利还给医生，选择具有成本-效益的药品，提高政策的合理性，丰富药品采购的品种，统筹协调，防止一刀切，稳步渐进推行政策，营造良好的制度环境。

（二）加强数据平台建设，促进信息共建共享。信息技术的发展改变了管理及服务模式，各地方政府已经探索建立起线上行政服务系统，多项事务已基本实现了足不出户就可在线上操作和办理。如果依靠大数据，不但能够明确记录过去各省份药品的使用情况，更能预测未来的发展变化趋势，为下一年度的药品集采提供参考，避免浪费与不合理。绝大多数省级平台还未接入医疗机构的HIS系统，与药监、工信、医保、价格等部门的信息系统之间也存在“壁垒”，彼此间的信息难以互联互通，缺乏有效的信息反馈机制。此外，平台结算功能在各省市的普及率还不高，属于改革的盲区，一直没有形成一套科学、合理的在线结算体系，一定程度上阻碍了医保异地结算，不利于药品集采的普及；同时也会拖慢资金的周转效率，难以监测医药企业与医院间的实际交易数值，不利于平台监管采购。

大数据技术是平台建设的技术前提和根本保障。首先，要打破原来的以省为单位的信息孤岛，打通信息渠道，突破数据信息壁垒，构建一个互联互通开放的电子数据服务平台，开通运行药品集采网上服务平台，对异地结算、医保支付等服务实现应上尽上、公开透明、全程在线，实现各部门之间信息的整合、集成与共享。其次，政府要基于大数据等智能化技术，对各地不同药品使用数据进行多维度、多层次的深入分析，为各地提供差异化、个性化集采药品供应比例，提升药品集采供给的准确性和实用性，使政府的供给与社会主体的需求之间形成一种良性的动态调整的状态。最后，推动国内各省份建立在线结算系统，确保资金流及时结算给医疗机构和药企，使流通环节的资金流能够有效周转。

（三）保证药品数量与质量，促进合理竞争。医院若使用超量的非中标药品，医院下一年度的医保额度将会减少，这一规定的出台使得厂商的产品一旦未能中标，企业将面临生存危机，所以部分厂商为了市场占有率不惜一切代价加入低价竞标的博弈甚至低于成本价竞标，而那些在成本控制、管线搭配、风险对冲上得天独厚的大型药品企业会冲击到一些市场用量较小、价格偏低、生产品种单一的中小药品生产企业，不利于药品市场的健康发展。在长期竞争中，这些大型企业终将会垄断药品销售市场和原材料市场，而在得不到有效监管的情况下，中标药企可能会出现对药品偷工减料、以次充好和生产不积极的行为，引发药品的质量和供应问题，最终危害人民群众的生命安全与健康。此外，根据市场供求原则，一些利润较低却是临床上不可或缺的药品出现了生产不积极甚至是独家生产的局面，最后导致药品短缺、无药可用的情况。并且，多地出现了药品配送供货不均衡和对基层医疗机构的采购响应不积极以及对偏远地区医疗机构的配送不及时的情况。

在进行带量采购之前，政府首先要对药品的成本和利润进行详实的调查，进行充分的市场调研，合理评估药品的价格，设置中标药品价格的底线，给厂商留下一定的利润空间，保证企业健康运转。同时，国家药品监督管理局要全方位对药品的质量和供应状况进行监管，加大监督力度，采取公开曝光、撤销挂网、拉入失信黑名单等措施遏制厂商的违信行为，一经查处，永不录用，杜绝药品质量不达标情况的发生，保障人民群众的用药安全，杜绝药品安全事故的发生，以及避免出现药品短缺的现象。此外，医疗卫生部门要对公立医院内中标药品的使用数量和库存数量进行全程化监测，对药品供应量进行动态调整，药品监督管理局要对中标厂商药品的生产数量和库存数量进行不定时抽检，建立监督惩罚机制，保证药品供应充足，可及时、准确和有效地配送至基层机构和偏远地区的医疗部门。

（四）智能化监管各利益主体的权力行为。药品集中采购的利益链条长，涉及主体多，医疗机构、药品生产企业乃至政府工作人员都有腐败的风险与可能性，应对权力进行全程化监督。对于厂商来说，为了获得足够的市场占有率，会对医疗机构和政府工作人员进行贿赂，以期获得最大利益；对政府工作人员来说，从国家药品集中采购以来，国家医保局凭借其权威性，不仅在药品集采中扮演者购买者的角色，还是此过程唯一的监管者，地位独一无二且缺乏有效监督，有产生寻租行为的风险；而对医疗机构和医生来说，作为政策的执行者，为了补齐原来的“灰色收入”，仍有部分医疗机构铤而走险，收受贿赂、欺诈骗保、骗取医保基金的现象也时有发生，人民群众的救命钱得不到安全保证。

在国家药品集中采购过程中，需要有效约束和规范公立医院、厂商和政府工作人员的行为。首先，未来要实现采购方和支付方的相分离，避免因行政权力过分集中而导致寻租；引入第三方采购平台，建立GPO采购模式，促进公平交易。其次，健全法律法规，加大处罚力度，细化法律责任，构建社会多主体监督体系，对欺诈骗保现象实行零容忍；设立专门的医保基金监管中心，对药品集采的采购过程和执行过程进行全方位的监督，确保权力监督到位、履职到位。最后，运用大数据构建权力监督体系，建立对权力人的信息收集渠道，为医生和政府工作人员配备可监管式的通讯手机，对他们的权力行为进行记录并上传，通过对数据进行监督和分析，及时发现并预警他们的违规行为，防止腐败的发生。