运用调理肝脾法论治痤疮临证经验

杜珍珍 钱 锐 屈文帅 陈思颖

1.云南中医药大学,云南 昆明 650000；2.云南省中医医院,云南 昆明 650000

痤疮好发于青春期，是一种主要累及面部的毛囊皮脂腺单位慢性炎症性皮肤病，有研究发现95%的人会有不同程度的痤疮发生，3%～7%的痤疮患者存在遗留瘢痕[1]。《素问·生气通天论》有载“汗出见湿，乃生痤痱……寒薄为皶，郁乃痤”[2]，故在治疗中应重视对“郁”的理解，对此理论有研究认为“阳郁”存在于痤疮发病的不同阶段、不同证型[3]。也有学者在对此理论进行研究后，运用“五辨”理论解释其中含义，将“郁”认为是痤疮发病的一项核心病机[4]。肝气郁结，气机疏泄失司，痤疮患者多诉有起病前后压力的增大，郁结忧思不得发泄，肝气久郁而化热，久可助脾火，加之青年男女，情志易激，肝阳易亢，胆火易炽，肝胆火常兼夹湿热瘀浊上犯头面。孙龙和郑玮清[5]运用疏肝法治疗青春后期女性痤疮的临床观察显示疗效确切，且未发生药物不良反应。

现代学者结合痤疮患者多“湿热体质”的特点，认为肝胆之火伤于脾，从而导致脾虚湿盛为本病的病机[6]。《诸病源候论·凡六十五论》指出：“脾主肌肉，气虚则肌腠开，为风湿所乘；内热则脾气温，脾气温则肌肉生热也。湿热相搏，故头面身体皆生疮。”[7]32《外科正宗》言：“盖疮全赖脾土，调理必要端详。”[8]均强调了痤疮治疗上应首要注重调理脾胃湿热。后世诸多医家对脾虚湿热酿生痤疮的病因病机均有不同的见解，治法多样，但认识上基本与古代文献记载一脉相承[9]。

脾土润木，利其疏泄，肝木疏土，助其运化，痤疮的发生与肝脾二脏关系密切：肝郁气滞，郁而化火，可上蒸头面，脾虚酿湿生热，肝火夹湿热循经上扰其面，致局部气血壅滞，郁而成痤。结合现代人生活特点[10]，钱锐教授认为，痤疮的发生多与饮食过于油腻、辛辣，喜冷饮等，易致脾失健运，湿热内生相关，且由于疾病带来的压力增大，情绪失调等，易导致肝失疏泄，故从肝脾论治，解其“郁”结，对于改善痤疮患者身心健康状态具有明确可行性。笔者跟随导师钱锐教授学习，临床上采用调理肝脾法治疗痤疮屡获良效，遂在此介绍其临证经验及典型医案。

1 临证经验

钱锐教授从痤疮病因病机的复杂性出发，强调痤疮的治疗应重视气机升降的调畅，并结合现代人生活特点，即一则饮食结构主五味杂陈，肥甘厚味而易伤脾胃，二则社会竞争激烈，劳逸失度而易致肝失条达，故肝脾之治，存乎百病立法之先。钱锐教授根据临床经验，提出痤疮之病证可分为下列四类。

1.1 肝经郁热 痤疮患者常因情绪抑郁，或平素性情急躁，导致肝脉受遏，久郁生热，郁热内蕴而发病。此证以胁肋两侧灼热、胀痛，口干口苦，心烦易怒，舌红，苔黄，脉弦数为临证要点，循经发病则以两侧面颊及前额多见疮点，《灵枢·病传》言“病先发于肝，三日而之脾，五日而之胃”[11]，《金匮要略》述“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[12]，明确指出了肝病传脾的病理关系，治疗可选丹栀逍遥散合益脾之品治以疏肝解郁，健脾和营。

1.2 脾经伏火 与阳热之火不同，伏火缘由脾胃虚弱引起的气机升降失常，郁滞而化火，故前者治疗注重泻火，后者则需散火。临床中此证患者多见口唇周围疮疡溃烂，伴心烦、口干唇燥等症状。《诸病源候论·唇口病诸候·口舌疮候》言“手少阴心之经也，心气通于舌；足太阴脾之经也，脾气通于口。脏腑热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也”[7]55，指出口唇周围疮疡的发生与脾脏关系密切。此证治疗重在升散脾火，同时兼顾调中理气，标本得治。方选泻黄散加减，《医方集解》言泻黄散治“脾胃伏火，口燥唇干，口疮口臭，烦渴易饥，热在肌肉”[13]，临床用之每有良效。

1.3 中阳虚弱 此证患者常因饮食不节或偏嗜，或劳倦，或思虑，或外感湿邪、困扰脾阳，或素体脾胃虚弱等致脾阳不足，临床可见四肢欠温，纳呆，倦怠，面色萎黄，喜温饮，尿清等症。中脏不足，阳气鼓动力弱，痤疮多见于胸背，红肿不甚，色泽浅淡。《景岳全书·脾胃》言“善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也；能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也”[14]，故谓补足中阳，五脏得益，治用理中丸加减温中健脾。

1.4 久病瘀滞 久病者多虚，常生痰、致瘀，而“痰”病责之脾、肺、肾，“瘀”则肝、心、脾为损，是谓五脏气机不畅，脉络血行易滞成痰浊瘀滞，久则化热。一来脾胃痰湿之邪停滞日久，阻滞气机，气血运行受阻，血瘀于脉络；二来《临证指南医案》言“心境愁郁，内火自燃”[15]，气血是情志维续的物质基础，若思虑郁结，必然影响血运气行，加之肝脾内火相结，则成“瘀热”，延及面部则可见痤疮，病久则难消，脉络不通而作痛，疮点、瘢痕多结块，色晦黯，舌脉以舌质紫暗或见瘀点，脉细涩多见。钱锐教授认为瘀滞除，热渐消，疮自愈，强调“气行则血行，气滞则血瘀”，治疗此证当以行气解郁，清热散瘀为法，方用自拟“散瘀解郁汤”，药以柴胡、郁金疏肝行气解郁，浙贝母、莪术、枳实、白芷消瘀散结止痛，瘀热重者可加入赤芍、丹皮散瘀凉血，热毒重者酌加炒栀子、白花蛇舌草、重楼等清热解毒散结。

钱锐教授指出，痤疮虽可分四证论治，然临床病证多兼夹并见，治疗需审度其势，分辨轻重缓急，法需灵活多变，不拘一时，不拘一势。

2 典型医案

某女，26岁。2021年11月21日初诊，以“面部痤疮5月余”为主诉，患者言5月前因短时间内工作压力增大，自觉情绪烦躁焦虑，面部逐渐出现淡红色皮疹，大小不等，自行至药店购买克林霉素软膏等涂患处，2次/日，用药后虽有好转，但皮疹仍反复发作，时轻时重，遂来寻求中医诊治。现症见：面部泛发皮疹，以淡红色丘疹为主，散在分布，前额、唇周为重，伴瘙痒，触之轻微疼痛，部分创面上可见脓头。患者常自行挤压，可有少量黄白相见脓液排出，后面部遗留广泛暗棕色色素沉着。就诊时诉自幼喜食辛辣，口舌疮疡反复发作，时感口干欲饮，自发病以来饮食尚可，眠差，入睡难，早醒，睡眠约4～5小时/晚，大便偏干，1～2次/d，小便正常。舌红，苔黄厚，脉数。末次月经：2021年11月1日至2021年11月4日，周期规律，量少，呈褐色，夹有血块，经行腹痛，月经前后痤疮明显加重。诊断：痤疮(肝脾失调，脾经伏火证)。治以疏肝运脾，清中散火，方选泻黄散合理中丸加减。药用：石膏20 g，炒栀子6 g，广藿香10 g，防风10 g，荷叶10 g，干姜5 g，北沙参10 g，甘草5 g，白术20 g，白芷10 g，白鲜皮10 g，地肤子10 g。3剂，两日1剂，每日分三次服用。并嘱清淡饮食，忌烟酒，每日以清水洁面，少化妆，养成良好的作息习惯。

2021年11月30日二诊：自诉药后面部痤疮较前减少，已无皮肤瘙痒，两日前夜间身穿薄衣外出后出现咳嗽、咽痒，稍感恶寒，无咯痰、发热，情绪仍感烦躁焦虑，纳眠可，大便不成形，小便正常。舌红，苔薄黄，脉弦数。今患者伏火渐消，但肝郁犹存，又有风寒犯肺致咳，故治以疏肝健脾，祛风止咳，此外，患者经行腹痛，加温经行气止痛之品，方选丹栀逍遥散加减。药用：醋滇柴胡10 g，白芍20 g，当归20 g，川芎15 g，白术20 g，牡丹皮15 g，北沙参20 g，麸炒枳壳10 g，醋香附15 g，肉桂5 g，炒艾叶15 g，醋延胡索15 g，甘草5 g，郁金10 g，荆芥10 g，蝉蜕10 g，桔梗10 g。2剂，服法禁忌同前。

2021年12月12日三诊：患者药后感面部痤疮新发明显减少，自觉心情渐畅，面部仅留有少数色素沉着，已无咳嗽、咽痒。舌淡红，苔薄黄，脉弦。患者表证已解，予二诊方去荆芥、蝉蜕、桔梗。3剂，服法禁忌同前。1周后电话随访得知患者面部已无新发痤疮，后患者未再来诊。

按语：患者青年女性，平素喜食辛辣刺激，伤及脾胃，酿湿生热，脾胃升降失序，伏火内生，又因工作压力致肝郁气滞，郁久化火，上蒸头面，肝火夹湿热循经上扰头面，局部气血壅滞，郁而成痤。方中干姜归属肺、脾等经，取其辛通之性，可化湿通络，石膏、栀子清火除烦，又调畅脾胃气机，共为君药。肺者，其华在毛，在体合皮，皮肤腠理之病，当思肺经受邪，《医宗金鉴》指出“肺经血热……每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁”，故以北沙参易人参清肺益胃，防风、广藿香升散脾之伏火，为臣药，白术健脾燥湿，荷叶化湿凉血，白芷、白鲜皮、地肤子祛风燥湿止痒，共为佐药，生甘草调和诸药为使药。诸药相合，标本兼治，意在清肝热、散伏火、理脾胃。二诊患者伏火渐除，即可尽行疏肝解郁健脾之法，而无伏火内扰之忧，方选丹栀逍遥散加减，方中柴胡长于疏肝，畅达气机，为君药；肝为刚脏，体阴用阳，予当归、白芍养血柔肝，共为臣药；醋香附、郁金、川芎加强疏肝行气解郁之功，牡丹皮化瘀凉血，北沙参清肺胃热，白术健脾祛湿，枳壳与桔梗一升一降，为斡旋肝肺气机升降之药对，荆芥、蝉蜕祛风止痒消疮，肉桂、艾叶、延胡索意在温经止痛，共为佐药；生甘草调和诸药，为使药。全方标本兼顾，意在先散伏火，再予调理肝脾、化瘀泻热、祛风止痒等法，同时结合起居调护，病自渐瘥。

3 小结

钱锐教授为云南省优秀青年中医、第五批全国中医临床优秀人才研修项目培养对象，出生于中医世家，庆龄医药第三代传人，家学渊源，其结合二十余年临床经验，从肝郁结，脾火生角度出发，采用清肝热、散伏火、补中阳、化瘀热等治法，运用调理肝脾法辨证论治痤疮，同时注重起居、饮食等调护，取得了良好的临床疗效。在此将其经验总结如上，期待与广大杏林同道进一步交流学习。