医用耗材管理复杂性分析

柴茂洲，朱卓立

（四川大学华西口腔医院设备部，成都 610041）

0 引言

复杂性科学兴起于20世纪80年代，是对复杂性进行研究的一门科学，其基本理论包括整体观论及新资源观论、整合论、互动理论、无序-有序论[1]，以超越还原论为方法论特征，从系统管理视角分析整个系统。近年来，越来越多的学者从复杂性科学的视角来研究管理领域，基于复杂性理论的企业管理研究[2]、项目管理研究[3]、供应链管理研究[4]已多有报道，促使这些领域得以蓬勃发展。作为医院管理的重点之一，医用耗材管理涉及准入、采购、库房管理、临床使用、感控、收费、医保报销、相关信息系统建设等多方面，是一个涉及多层次和元素的复杂系统，其管理目标不是单一、线性的，而是多目标协调的最优效应，涉及多学科理论和实践领域，管理难度较大，而以多学科交叉为特征的复杂性科学可以从多维度为医用耗材管理研究提供新方法。本文从复杂性科学的角度出发，对医用耗材管理的复杂性进行分析，就其中的难点进行阐述，并给出管控策略。同时鉴于医用耗材准入具有项目管理的特点，而采购、验收、库房管理、临床使用等方面具有物流供应链的特点，本文亦从这2个方面对医用耗材管理的复杂性度量进行阐述。

1 医用耗材管理复杂性分析

与其他管理客体一样[5]，医用耗材管理的复杂性主要表现在管理对象、业务流程和组织等方面。

1.1 管理对象复杂性

管理对象复杂性主要包括耗材产品复杂性、耗材管理相关事件复杂性及相关文档复杂性。其中产品复杂性体现在基于临床业务需求而申购的各种产品上，产品规格及型号越多，其在后续的管理中投入的事务性管理时间和成本越高，如采购、库存、盘点、统计等，其复杂性也越高。产品复杂性还体现在名称管理和分类上，目前医用耗材命名尚未实现全国统一管理[6]，同物异名、异物同名以及一物多名是耗材名称管理中常出现的现象，且分类维度越多、分类越细，其管理复杂性越高。

耗材管理相关事件的复杂性体现在耗材在遴选、采购、入库、发放、使用管理等过程中的一些比较重要、对耗材及相应的管理人员具有一定影响的事情上，如新技术论证、医疗器械不良事件、超常预警、使用评价等，这些事件发生或产生的结果会影响耗材的整个管理，如是否限制采购、是否退货等。随着精细化管理的不断推进，这些基础工作显得愈发重要，也使得耗材管理内容之间产生复杂关系，增加其管理复杂性。

耗材管理相关文档复杂性主要体现在准入相关的耗材申请表、会议评审表及统计表、投标文件、会议纪要、合同、产品内在多样性相关的各种说明书、产品注册证、授权等，以及日常采购阶段的各种票据凭证、盘点表、耗材使用登记表等，这些文件因类型多、数量大，随时间推进而不断重复积累，进而构成了较大的复杂性。此外，管理对象复杂性还体现在同一管理对象同时处于几个不同部门或管理系统中，如产品说明书需同时存放于临床科室及耗材管理部门，合同则需存档于采购部门和审计部门。

1.2 业务流程复杂性

医用耗材管理的业务流程可分为基于耗材相关事件的业务过程和基于耗材本身的供应过程，相关事件的业务过程主要涉及耗材准入阶段，即准入时具体先干什么，接着干什么，再干什么。该阶段管理涉及专业技术、相关行政法规、医院规章制度，在此过程中，耗材相关事件的状态属性，即进展情况会随之改变，医院医用耗材常规申请及采购流程图如图1所示。随着精细化管理及监管力度的加强，业务流程将不断细化，复杂性也将不断增加。而基于耗材本身的供应过程则是围绕准入后日常采购所涉及的耗材信息流、资金流以及物流实体展开的，不同部门和科室涉及的信息流、资金流及物流不尽相同。同时，这种采供过程还涉及分枝或逆向流程，如科室之间的调剂及退换货。此外，基于耗材相关事件的业务过程和基于耗材本身的供应过程并不是孤立的，而是相互包含和制约的，未经过准入审核的医用耗材无法进入供应流程，而供应过程中发现的质量问题反过来则可以制约耗材准入是否开启或关闭，这些无形之中增加了管理的复杂性。随着医院物资管理的规范化和精细化，基于业务流程的物资系统建设和管理已基本实现，物资管理系统的算法复杂性和操作复杂性在一定程度上也可以反映医用耗材管理业务流程的复杂性。

图1 医用耗材常规申请及采购流程图

1.3 组织复杂性

医用耗材管理组织复杂性指在执行耗材相关事件过程中所涉及的固定资产、功能实体、组织单元和系统等的复杂性，主要涉及会议地点、参会人员的具体组织架构与人数以及与会议相关的各种事务。随着管理组织结构的变化，管理的决策控制向分权转变，管理的手段也向多元柔性转变。组织相关会议时，需考虑组织架构、人员合理性及其对规章制度的了解程度等，要同时兼顾各方面，成功组织相关会议存在一定难度，也无形中增加了复杂性。医用耗材管理组织复杂性可以通过具体管理规章制度的复杂性得以反映。

综上，医用耗材管理的客体复杂性是多维的，且不同维度间的复杂性相互交织作用，共同构成了医用耗材管理客体的整体复杂性（如图2所示）。医用耗材管理客体复杂性可视为是由管理对象、业务流程以及组织3个维度共同组成的立方体，其是不同维度间复杂性的乘积结果。任何维度复杂性的变化都会带来整体复杂性几何幅度的变化，而非线性变化。因此，要对医用耗材管理复杂性进行有效管控，须了解各维度间复杂性的产生及其与其他维度复杂性的相互作用，然后在系统层面进行有效管控，而非单一维度。

图2 医用耗材管理的客体复杂性

此外，所有的管理都是与人相关的，有学者认为管理复杂性的根源在于主体认知的复杂性、客体复杂性、主客体关系的复杂性及动态演化的复杂性[7]，即管理复杂性是由主体和客体2个方面共同造成的。医用耗材管理也不例外，其复杂性不仅与客体复杂性有关，与管理主体复杂性也有一定关系，即不同管理主体具有不同的认知水平，对相同客体的管理模式与方法不尽相同，而相同客体同时由多个管理主体共同参与，在规章制度不健全的情况下，容易产生推诿扯皮的现象，增加了业务管理一致性、连贯性等方面的复杂性。

2 医用耗材管理的难点及管控策略

医用耗材管理复杂性关系着管理成本，通过耗材管理复杂性分析，识别耗材管理中的难点、关键矛盾点并有效处理，降低管理整体复杂性，对提高管理效果具有重要意义。随着医疗改革专业化治理的纵向深入和信息技术的发展，医用耗材管理更呈现出整体性、非线性、系统性的特点，面临着诸多挑战，现就医用耗材管理中的难点进行阐述，并提出相应的管控策略。

2.1 管理系统中耗材名称混乱与产品追溯、库存管理之间的矛盾

医用耗材品种较多、专业性强、产品更新速度快，长期以来无论是物资管理系统，还是财务收费系统都未对耗材名称形成统一规范[8]，同物异名、异物同名和一物多名等现象普遍存在，加之分类不准确、系统建设不完善，导致网状关联模式，指数级的复杂关系，追溯、盘点、计费、统计不准确等诸多问题的产生，严重制约了医院对耗材的有效管理。建议由专人对准入条目信息与样品实物进行审核，以耗材注册名称为主，通用名、商品名为辅，并赋予医疗器械分类目录编码、医保医用耗材分类编码及医院基于各种管理的分类目录，确保条目信息的准确与完整。

2.2 多样性需求导致的品牌规格过多与管理成本之间的矛盾

随着医疗技术和材料技术的发展，生产企业会基于生存角度而设计生产创新耗材，临床客户也会为开展临床新技术而使用新产品，这导致了耗材品牌目录逐渐增多，进而产生一系列配送、使用、维护、库存、收费等相关事件，大大增加了管理复杂性和管理成本。建议由相关管理部门对合同周期内耗材使用数据进行同类产品之间的可替代性、经济性等方面的综合评价，并将评价结果作为下一轮准入时调整供应目录的依据，限定相似功能医用耗材的品目数量。

2.3 业务需求的变化与系统建设滞后及系统非柔性结构之间的矛盾

随着管理的加强，医用耗材业务管理逐步走向规范化和科学化，然而原有信息系统因扩展性、适应性等问题，不能满足业务流程持续改善对信息系统的动态需求，同时由于程序设计方法、开发工具等不同，不同系统之间产生异构环境，使系统之间的集成面临巨大挑战。建议耗材相关管理部门与信息管理部门密切配合，有计划、有步骤地进行相关系统建设，实现对耗材的实时监管和闭环管理，系统的建设可以节约大量的人力和相关的纸质文档，还可以实现信息数据的快捷统计，为决策提供多维数据支持。

2.4 耗材供应商变更与各方利益博弈之间的矛盾

供应商是生产企业产品走向市场的桥梁和纽带，也是供应链中的重要环节。随着竞争日益加剧，耗材供应商管理已成为医用耗材管理复杂性的重要方面，包括供应商交货质量、交货及时率、价格合理性、售后服务等，以及供应商的变更，如医院为寻求更质优价廉的产品而使用多种供应源抵消特定依赖，进而保护自主权的主动变更[9]，也包括生产企业为维持或获得更多市场份额而选择更具“潜力”的供应商的被动变更，还包括供应商组织结构的调整如兼并、收购、重组。这些生产企业、供应商、医院之间的利益博弈导致的耗材供应商变更，也增加了医用耗材管理的复杂性和难度。为降低因供应商综合能力有限或生产企业授权变更导致的管理复杂性，建议参照模糊综合评价法[10]对耗材供应商资质、服务能力及相关生产企业进行年度综合评价，评价指标主要包括产品价格（含调价次数）、同一订单交货频次、交货时限、售前及售后服务等，以有效降低因供应商服务能力有限或变更而导致的复杂性。

3 医用耗材管理复杂性度量

除医用耗材管理的复杂性、难点及管控策略外，更具挑战性的是其复杂性的度量，截至目前尚未查询到相关研究，这是因为医用耗材管理复杂性与其他系统复杂性一样，在定性或定量分析及计算方法、度量工具上面临着诸多困难[11]。鉴于医用耗材管理的重点为准入管理和院内物流供应管理，二者是复杂性的主要来源，且分别具有项目管理和物流供应链管理的特点，下面就分别借鉴这2个方面的相关研究，并结合具体工作对这2个方面的复杂性定性度量进行阐述。

3.1 医用耗材准入管理复杂性度量

耗材准入是医用耗材管理的基础和起点，准入前要考虑耗材类型、使用情况、年度采购金额、是否紧急等方面的差异性，以采取常规流程、紧急流程或零星采购等。其中常规流程中的准入管理是最复杂的，也是最常见的，但使用部门对耗材采购关注的是时间长短，而不关注过程管理中诸多要素的关系及其复杂性，然而这才是复杂性的主要来源。鉴于耗材准入管理基本符合多线性管理模式，具有项目管理特点，其复杂性主要源于过程本身结构，即制度流程以及内部任务的关联，建议参考项目管理中工作分解结构（work breakdown structure，WBS）及其复杂性测量来对耗材准入管理复杂性进行度量，这也是耗材管理者研究的新方向。

3.2 医用耗材院内物流复杂性度量

近年来，随着医院管理的加强，物流管理理论已逐渐被应用于医院物资的管理中，从全生命周期的角度看医用耗材及其构成的供应链，医院属于供应链的下游，所有影响上游供应链的因素都可构成影响医院耗材管理复杂性的成因，其中对管理影响较为显著的是上游供应链组织结构的调整，如兼并、收购、重组。而医院内部供应链复杂性主要为组织管理的复杂性和运作的复杂性，前者包括供应商管理、订货管理、库存管理、配销管理、科室管理以及逆向物流管理，后者由信息复杂性，节点、路径和运作技术复杂性构成。以耗材复杂性涉及的主要变量为基础，从申领、采购、库房管理、使用管理等层面，构建包括数据模型、数据量、数据操作范围和数据操作强度等变量的耗材供应复杂性测量模型，对医院内部耗材供应复杂性进行评估，分析其对管理成本和管理效率的影响亦是精细化管理的方向之一。

4 结语

医用耗材管理具有技术与管理双重属性，且这2种属性相互作用、相互影响，形成不可分割的有机整体，单纯采用信息技术、项目管理等理论和方法对其管理进行研究，已不能得出完整、全面、系统的认识。复杂性科学为医用耗材管理提供了一种观察问题的新视角和分析问题的新思维。复杂性科学以系统、完整的视角看待医用耗材管理，强调抓住复杂性中的矛盾关键点，通过加强专业培训以规范耗材命名与分类、严格评估同类产品以限制相似功能耗材品目数量、完善制度流程建设以促进优化系统建设、进行经销商服务评价以平衡各方利益等多方面协调统一，来推进和优化医用耗材管理，对于促进医院管理升级和医疗卫生体系的健康发展具有重要意义。