王诚喜教授加味温脾汤治疗复发性口腔溃疡经验

何相红 王诚喜

复发性口腔溃疡是临床上最常见的口腔黏膜疾病之一，其表现为出现在口腔黏膜上的圆形或者椭圆形的局限性溃疡，以溃疡反复发作，溃疡局部表现为红、肿、凹、痛为主要特征，具有自限性、复发性、周期性等发病特点。俗称复发性口疮、复发性阿弗他口炎[1]。其患病率10%～25%, 女性患病率高于男性[2]。复发性口疮因发作的复发性，病程的迁延性，致使患者饱受苦痛。

目前,复发性溃疡的病因及发病机制尚不明确,现代医学认为此病可能由局部创伤、食物、药物、情志、激素水平改变等因素诱发[3],与机体免疫功能降低、口腔菌群失调、微循环障碍、维生素或微量元素缺乏等机制有关[4]。此病病因复杂, 反复发作, 缠绵难愈, 目前现代医学无针对复发性口腔溃疡的特效药。中医根据其临床表现将此病归属于“口疮”“口疡”“口糜”等范畴，从口腔溃疡发病证候、患者体质学说等方面综合考虑，中医辨证论治，在治疗复发性口腔溃疡，减轻溃疡面积、减少溃疡复发率等方面具有显著疗效。

王诚喜教授，湖南中医药大学博士后指导老师、硕士研究生导师，衡阳市中医医院肺病科学科带头人，曾任衡阳市中医医院院长，先后被聘为湖南省名中医、湖南省抗疫先进个人，世界中医药学会联合会中医诊断学专业理事会理事，湖南省中医药和中西医结合学会副会长。王诚喜教授从医、从教50余载，学验俱丰，尤在中医药防治呼吸系统疾病领域积累了丰富的临床经验，善用古方，又不拘于原方，根据患者情况灵活化裁，每获奇效。王诚喜教授对复发性口腔溃疡的诊疗有其独特的见解和治疗思路。笔者有幸师从王教授，现将其临证经验介绍如下。

1 病因病机

口疮之名首见于《黄帝内经》。其中《素问·气交变大论》曰:“岁金不及, 炎火上行……民病口疮, 甚则心痛”。《素问·至真要大论》：“火气内发, 上为口糜”。口疮病因主要与外感六淫、饮食不节、内伤七情、劳倦过度、先天不足等因素有关,促使脏腑功能紊乱、气血失调,导致邪热灼络,继而引起病变。王金海等[5]经广阅读医籍，得出口疮的病因病机与火热邪气、内寒、心脾等密切相关的结论。口疮虽为局部黏膜病变，病位在口，但与五脏六腑、气血经络密切相关,脏腑功能紊乱、气血失和、阴阳失调均可诱发此病。正如《医学入门·口舌唇》所载:“心之本脉,系于舌根;脾之络,系于舌两旁;肝脉循阴器,络于舌本;肾于津液,出于舌端。分布五脏,心实主之,故曰:诸经皆会于口”。本病病位在口，与脾胃、心、肾、肝胆等脏腑密切相关。本病病机为脏腑阴阳气血失调，火热循经上炎、熏蒸口舌。辨证当分虚实，虚为脾胃气虚、或气阴两虚、或脾肾阳虚、虚火上炎而致病；实为湿热困脾、或心脾积热、火毒上攻而发病；久病则虚实兼夹, 本虚标实。

王诚喜教授在学习经典、总结前人经验和临床遣方用药实践的基础上，提出复发性口腔溃疡发病以脾胃虚寒为本，治之当温阳。赵献可有言：“盖用胃虚谷少, 则所胜者肾水之气, 逆而乘之, 反为中寒, 脾胃衰微之火, 被迫炎上, 作为口疮”。复发性口疮多因素体虚寒,阳气不足；饮食不节，过食寒凉；起居失常、劳累过度；过用寒凉清热之剂(包括用抗生素)损伤阳气而致脏腑失调，脾胃虚寒，中阳虚衰，土不摄火，相火上越，发为口疮。《口齿类要》谓:“口疮上焦实热,中焦虚寒,下焦阴火,各经传变所致,当分别而治之”。口疮初期，多为心脾有热，气冲上焦，熏蒸口舌，发作口疮，古今医家多以实证论治，以苦寒直折之品清热泻火，如泻心汤、清胃散一类，验之临床, 则显效者约半数，日久则脾胃中阳被克伐，致使阳气不振，升降失司，格阳于上, 熏于口腔, 故口疮久而不愈或反复发作。即《丹溪心法》所云:“口疮服凉药不愈者,因中焦土虚,不能食,相火上冲无制”。口疮反复迁延, 阴病及阳, 易致脾肾阳虚[6]。张丽娜[7]医家使用扶阳法治疗复发性口腔溃疡疗效显著。

2 临证特色

根据病因病机，王诚喜教授以温阳为此病治疗大法。补益脾胃阳气，使中阳得复，阴寒得消，摄纳浮阳，引火归元，阴阳平衡，脏腑协调则口疮得愈。王诚喜教授临证运用温脾汤化裁作为复发性口腔溃疡的治疗基础方。温脾汤原方出自唐代著名医家孙思邈所著《千金备急方》：“温脾汤，治腹痛脐下绕结绕脐不止方”。原文阐述了温脾汤为治疗阳虚寒积证的温下方剂，原方由大黄、当归、干姜、附片、人参、芒硝、甘草等药物组成。方中用附片与干姜温阳祛寒；人参合甘草益气补脾；大黄荡涤积滞，诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。加味温脾汤为温脾汤化裁而成，原方去泻下之芒硝加牛膝、黄连、沙参、麦冬等寒性药物。附片配伍大黄为君药，以大辛大温之附片温脾阳、散中寒。大黄清泄火热之邪，附片引上行之虚火归于中下焦，具有温养下元、摄纳浮阳、引火归元的功效。干姜温中助阳，助附片温中散寒，为臣药。党参、白术、当归益气健脾养血，使下不伤正为佐；牛膝补肝肾、导热下行，引上行之火下归中焦，以降上炎之火；麦冬、北沙参微苦甘寒配伍少许苦寒之黄连，清上焦之浮火，共为佐药。炙甘草既助党参益气，又可调和诸药，为使药。诸药协力，使积滞之寒邪去，脾阳复，元火归，则口疮得愈。温阳、补益、清火三法兼备，温阳以祛寒不伤正。此外，现代药理研究证明：党参、白术、干姜等药物能够增强机体免疫功能，调节机体免疫，其治疗口腔溃疡具有增强疗效，减少复发的作用[8]。

3 验案

王某某，女，58岁。2020年5月19日初诊。主诉：反复口腔黏膜溃疡2年余。现病史：患者自诉2年前因过食辛辣食物后出现口唇及舌体黏膜溃疡，面有少量白色分泌物，伴疼痛灼热，于当地卫生院就诊，考虑诊断为“口腔溃疡”，予“西瓜霜”“牛黄解毒片”等药物治疗后症状改善。此后口腔溃疡反复发作，迁延不愈，自服“抗生素类药物”疗效欠佳，曾于私人中医馆用清咽利喉、养阴清肺之法治疗口腔黏膜溃疡可暂时减轻，但药停后或食用辛辣食物多加重。现今为求中西医结合系统治疗，特来衡阳市中医医院呼吸内科门诊就诊。刻下症见：口唇黏膜及舌体有数个黄豆样大小不等的溃疡散在分布，溃疡表明凹陷，表面可见少量白色分泌物，周围皮肤稍红，伴疼痛，口干、口淡无味，四肢不温，食纳欠佳，纳呆，夜寐安，小便清，大便干结。体格检查：舌淡，苔薄白，脉沉细。四诊合参，辨病为口疮；辨证为脾胃虚寒，虚火上炎。治宜温补脾阳，方用加味温脾汤加减。具体方药如下：附片(先煎)20 g，大黄10 g，干姜10 g，党参20 g，白术10 g，炙甘草6 g，北沙参15 g，麦冬10 g，黄连3 g，牛膝10 g，当归20 g，茯苓20 g，山药20 g。上方7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。嘱患者保持乐观豁达的心情, 改变饮食习惯, 多食蔬菜水果, 忌食辛辣刺激之品, 保持二便畅通。服药7剂后, 二诊患者溃疡症状明显改善，大便较前通畅，予原方去黄连继服巩固治疗, 口唇黏膜溃疡基本消失，诸症改善, 后随访约1年；病无复发。

按：在中医学理论体系中，口疮之为病，其病位虽在口舌，病机则与人体内在脏腑、气血、阴阳的失调密切相关。因此，口疮治疗中应治病求本，遵循脏腑整体观的治疗原则，辨证而论治。此病患者为典型的复发性口腔溃疡：反复发作性口舌生疮，伴口疮部位疼痛、红肿，故辨病为口疮。此案患者为中老年女性，多次运用清热类药物及抗生素效果一般，致病情反复发作2年余，每每延医治而不得其法，治则多投寒凉，更伤中阳，致使病情反复不愈。现症见：口舌生疮，纳呆，四肢不温，小便清长，大便干结。舌淡，苔薄白，脉沉细。患者年高，脏腑气血阴阳渐亏虚，过往用药寒凉，损伤脾胃阳气，故见纳呆；脏腑阴阳失调，脾胃阳气亏虚，阴寒内盛，积聚于中焦，寒积腹中，故见大便干结；脏腑阴阳失调，脾胃阳气亏虚，不能濡养皮毛肌肤，故见四肢不温；虚寒内盛，格阳于上，虚火上炎，熏于口腔,发为口疮。朱丹溪所著《丹溪心法·口齿》中有言：“口疮久服凉药不愈者, 因中焦土虚, 且不能食,相火冲上无制”。《景岳全书》亦有“口舌生疮, 因多由上焦之热, 治宜清火, 然有酒色劳倦过度, 脉虚而中气不足者, 又非寒凉可治, 故虽久用清凉终不见效。此当察其所由, 或补心脾, 或滋肾水, 或以理中汤, 或以蜜附子之类反而治之”的论述。“邪之所凑, 其气必虚”,此病患者久病复发发作, 体质虚弱, 因此用药当忌苦寒直折, 宜用温热药治之，扶正去邪,收敛在外之浮阳, 温煦在里之阴寒, 迎阳归舍, 使异常的“内阴外阳”结构回归到“内阳外阴”, 以达阴阳和合、疾病自愈之目的[9]。另外，在治疗过程中，应注意患者及溃疡创口的护理调护，应嘱患者注意口腔卫生、注意保护口腔黏膜；饮食宜清淡，宜多食蔬菜瓜果，多饮水，少食辛辣、油腻、生冷食物；调情志，避免劳思过度、情绪焦虑。

4 结语

正如清代医家齐秉惠在著书《齐氏医案·口疮》中所说:“口疮上焦实热, 中焦虚寒, 下焦阴火, 各经传变所致, 当分辨阴阳虚实寒热而治之”。复发性口腔溃疡病情多缠绵难愈，反复发作，患者身心受苦，病机上多虚实夹杂，寒热并见，治疗上非用一法而尽解。目前复发性口腔溃疡现代医学没有特效治疗方案，而中医学因其独特而精深的理论体系，以整体观念、辨证论治及阴阳等理论体系，从阴阳脏腑角度着手，探寻复发性溃疡治疗方案，以求得更好的近期疗愈及远期防之复发的疗效。中医辨证论治、整体调理，在预防复发方面有西医无可比拟的优势[10]。王诚喜教授认为，临床上复发性口腔溃疡病机有虚、有实，亦有虚实夹杂者；治疗当辨证论治，分清标本虚实。对于病程长久者，虚实夹杂多见，遣方用药应当虚实兼顾, 切忌纯补纯清, 故宜于温热药处方中少佐黄连、黄柏、知母, 麦冬、生地黄等清热养阴之品，以防阴伤邪留, 但主次需明，清热养阴之品用量一定要小。 孟澍江[11]曾说:“治此类病证, 苦寒之品不可不用, 又不可多用”。除此之外，应多参加集体活动，增强身体免疫力，从而加快口腔溃疡的消失，缩短疗程[12]。