从圆运动理论探讨四逆散在肾系疾病的应用*

王宁玥 杜雨芃 林 燕△

“圆运动”一词由清末民初医学家彭子益提出。他以“天人合一”思想为基，以河图象数之理为要，建立了“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”[1]的人体圆运动模型，并应用这一理论阐释了人体生理特点、病理机制及选方思路。彭氏善从气机角度论方，如论理中汤所治之证，为中轴停运，四维升降倒作，而致上下左右俱病，方中四味药均为温中、燥中之品，意在复轴运则病瘥。以此析理简洁明了，颇具新意。四逆散是调和脏腑气机升降运动的基础方剂，临床上亦常应用于肾系疾病的治疗，故结合圆运动理论就四逆散在肾系疾病的应用略作浅述，以期明晰其作用机制，拓宽辨证应用思路。

1 圆运动理论

1.1 道法自然 运气为圆《道德经》有云:“人法地，地法天，天法道，道法自然”。道是天地万物所遵循的客观规律。一阴一阳谓之道，阴阳是天地万物属性的高度概括。彭子益论阴阳，谓孤阴直降，孤阳直升，阴阳交合，则升已而降，降已而生，环周不休，而生中气，如此才会有生命的产生；《素问·天元纪大论》指出：“太虚寥廓，肇基化元，万物资始，五运终天”，自然界万物的产生和演化，依靠大气在天地间无休止的升降运动。一年中季节的变化是太阳热量在地面、土壤中运动的结果，具体表现为春升夏浮，秋降冬沉，周而复始，夏秋之间，升降交合，则中气化生；自然界的生物顺应四季规律，随一年中大气的变化表现为生长化收藏。世间万物皆由圆运动所生，同时也都遵循圆运动的规律。

1.2 法天则地 顺应自然《素问·宝命全形论》言：“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”，人与天地相参，人体气机运行亦应圆运动法则。在君相二火的推动下，脾胃居中央如轴之运旋于内，其余脏腑如轮之升降于外，每一维相表里的脏腑又在经络的联通下组成各自的圆运动。无论轴轮的哪一部分运动失常，最终都会影响整体，圆运动的平衡被打破，则疾病丛生。

1.2.1 脏腑相合 升降相因人秉天地五行之气而生脏腑[1]，互为表里的脏腑生于同一大气，具有相同的生理特性。气血在经脉内运行流通，六气通过经脉聚于脏腑，表里脏腑通过经脉相互络属。经气运动一升一降，合为一圆运动，其运动规律与经络循行的方向有关。如肾与膀胱同属水气，具封藏之性，然足太阳经与足少阴经的经气运行方向一下一上，故膀胱壬水，其经气的封藏之性自上而下；肾为癸水，其经气的封藏之性自下而上[2]。一经病变，可致相表里的脏腑经气运动失常，进而因气机不调而致本脏本腑的病变，最终影响其余脏腑的气机运行和功能活动。

1.2.2 中气斡旋 脾胃为枢土气居大气升降之中，脾胃秉土气而生，故脾胃居人体圆运动的中心，为人体圆运动的轴枢。其中，脾气上升，胃气下降，两者升降相因，形成一圆运动，带动着其余四脏的气机运行。黄元御评价脾胃斡旋气机的作用：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，金水不滞”。脾为诸升之关，胃为诸降之门[3]，中轴旋转停滞不仅可见腹满、呃逆、痞满等本脏病，还可因清浊不分致使精微下泄，痰浊上蒙，而见尿浊、眩晕等证；中轴升降失常，则外轮升降无序，可致木气郁结，肺不肃降，心火上浮，肾寒阳微。

1.2.3 四维周旋 升降有序肝肾居人体下焦，心肺居人体上焦，在下者必升，在上者必降，《素问·五运行大论》云：“上者右行，下者左行”，故言“左升右降”。心肾水火相交，心火下降，温暖肾水，肾水上升，滋润心火，肾水需肝木温升得以上承，心火需肺金凉润得以下行[4]。肝肺皆主司气的运行，肺气右降，肝气左升，升降得宜，则全身气机舒展[5]。若肝肺升降失常，一方面会扰乱脾胃之升降；另一方面则心肾无以交通。心肾为气机升降的根本，水涵则木荣，火旺则伐金，脾胃亦需水火交济而润燥相宜[6，7]。

1.2.4 君相二火 周流不已自然界中相火为太阳辐射地面的光热，君火为地下上升的热量，在人体亦有此二火。胆、心包、三焦皆归属于相火，相火得降，需金气收敛，中气运化；相火下行，中气即运，金气凉降，水气封藏，水中有火。水中之火，是中气之根。相火借肝木之气温升，由升而浮，则生君火，君火升极而成相火，如此周流不休，为人体圆运动的动力。

2 四逆散证治机制

2.1 四逆散方证溯源四逆散首见于仲景《伤寒杂病论》少阴病篇：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，为治疗阳郁肢厥的基础方。本方由柴胡、芍药、枳实、炙甘草组成，重在调和肝脾，畅达气机，透解郁热。如出现或然证，则需根据方后注加减用药，使效力更专。

2.2 以圆运动之理析四逆散四逆散为调节气机的经典方剂，旨在恢复一身之气的正常升降，恰合“轴轮并运”的复圆思想。在疏利气机的同时，不忘培补中州，顺势而治，以平为期。

2.2.1 疏木养木 推动轮行四逆散是疏木运土的基础方，柴胡疏肝散、逍遥散等常用的疏肝方剂皆由此加减而成。方中柴胡能“降胆胃之逆，升肝脾之陷”(《长沙药解》)，疏肝木之郁滞，散胆木之郁火，调节肝胆的疏泄；芍药“味酸能养肝血，味苦能泻胆火”(《医学衷中参西录》)，与柴胡相伍，能防其“劫肝阴”之弊，使疏中有敛，散中有养，降甲木，舒乙木，意在恢复肝胆的一圆运动。

2.2.2 调和中州 启脾胃之枢方中四药皆与脾胃相关，《神农本草经》谓柴胡“善达少阳之木气，则少阳之气自能疏通胃土之郁，而其结气饮食积聚自消化也”，以木能疏土，肝气升发则脾气得升；枳实为行气破结，泻痞消满之品，与柴胡一降一升，启脾胃枢机，使清气得升，浊气得降；甘草为调补中气之品，又兼调和之性，佐升达之味则入肝脾，辅敛降之品则入肺胃[8]，与柴胡、枳实相配，调和气机的运行；与芍药相伍，酸甘化阴，益气养血，培土补虚。中气健运则气机升降有根，气路畅通。

3 四逆散治疗肾系疾病应用探析

朱丹溪言：“人生诸病，多生于郁”，临床上许多医家善从气论治各种疾病。四逆散配伍精当，药简效宏，常用于治疗以下肾系疾病。

3.1 肾性蛋白尿“蛋白”属人体精微物质的范畴，精微的正常输布有赖于气机正常的升降出入。若中轴运转失司，脾气不升，精微下泄，胃气不降，下焦不能封藏[3]则可见尿浊。肝胆失疏亦是本病的重要病机，肝气上升，胆气下降，心肾水火才能正常交通。胆经不降则相火不降，肾水寒则封藏失职；水中无火，可致中土失根，中气衰弱，轴运失常。木气乘土可直接影响脾胃的升降运动，影响水谷精微的正常输布。四逆散疏利肝胆、调和脾胃，尤宜慢性肾病证属肝胆气滞、肝脾不和者，此类患者多伴情志不舒，胸胁胀满，口干口苦，脘腹不舒等症状，常因气机郁滞，阳气运行受阻而见手足不温，却可见薄黄苔等热象，脉象以弦脉多见。治疗过程中，在使用四逆散枢转气机的同时，常根据兼证的不同加减化裁，肾虚者加菟丝子、枸杞子滋补肝肾，气虚明显者加人参、黄芪增益气健脾之功，热证明显者加黄芩、黄连，瘀血停聚者加活血祛瘀之品[9]，诸药配合以助气行，使气机顺畅，津血流转，气血乃和。肾络得养，肾脏的生理功能得以恢复，水液精微输布亦循常道。

3.2 尿路感染膀胱为州都之官，水液聚集之处，尿液的正常排泄需膀胱通利，膀胱通利需全身气机的通畅。《黄帝内经素问集注》谓：“肝主疏泄水液，如癃非癃，而小便频数不利者，厥阴之气不化也”，木陷土湿是本病发生的重要原因之一，其中，土虚为发病之本，木郁为病起之标。患者因情志失调致肝木疏泄失职，气行不畅，进而影响膀胱的气化、开阖功能；肝木郁陷，脾湿下注，在下之相火不得正常升温，热灼膀胱，又会加重淋证的表现。本方常用于尿路感染急性发作期，证属肝气郁结者，此时以气滞、湿热等实证为主，多见尿路刺激征、排尿不畅、小腹拘急等症状，常因情志不舒而诱发。《长沙药解》谓柴胡：“乙木下陷而生热者，凡诸淋浊泄利之类，皆有殊功”，因其能降少阳之逆，升厥阴之陷，与枳实、芍药、炙甘草合用，畅达气机，补中散热，使热退郁消，复气机升降之旧。芍药甘草相配，酸甘化阴，柔肝止痛，对改善尿路感染引起的尿痛有良好的效果[10]。四逆散在治疗本病时，多加用连翘、生地榆、石韦等清热利湿之品，祛湿以健脾，清热以达木[11]。

3.3 泌尿系结石泌尿系结石属中医“石淋”范畴，剧烈腰痛、血尿、排尿中断是其主要的临床表现。彭子益云：“剧痛者，人身阴阳二气的圆运动不通也”[1]，结石因湿热蕴结，煎熬津液而生，砂石损伤脉络，阻滞气血运行而见诸症。足厥阴肝经“循股阴，环阴器，抵小腹”，泌尿系结石引起的疼痛多属肝经循行部位，故治疗以疏利肝胆，开阖运枢为要。四逆散恰能开郁散结，缓急止痛，临床应用时，本方多与金钱草、海金沙等排石通淋药共用，现代药理学亦证明本方有抗炎、松弛平滑肌、解痉止痛等作用，对改善疼痛症状、促进排石效果显著[12]。

除上述病症之外，在慢性肾脏病的后期，患者常因病久中气不足，轴运失常而致湿浊瘀滞，肌酐、尿素氮等毒素在体内蓄积，毒素损伤脏腑，引起气机逆乱，常见恶心呕吐、食欲减退等消化道症状，运用四逆散升清降浊，畅达气机，能有效地恢复脾胃的轴运功能，缓解胃肠道的不适症状[13]。

4 结语

“中轴旋转停顿，四维升降倒作”[1]是彭子益先生对人身病理的精炼概括，脏腑气机失常亦是尿浊、淋证等肾系疾病发生的重要原因。四逆散紧扣“肝脾气机升降失常”的病机，升降相宜，疏敛得当，使中气健运以复轴运，疏养木气以正轮行，人体气机得以正常运行。临床应用四逆散时，需谨从病机，随证加减，以恢复人体正常圆运动为目标，即可获效。