《伤寒论》中狂证现代临床应用探讨

艾霖霞，高 蕾，陈潇予，王 军（长春中医药大学，长春 130117）

狂证是以精神亢奋，狂躁刚暴，喧扰不宁，毁物打骂，动而多怒等特征为主的精神失常疾患[1]，对家庭与社会都有巨大危害。《伤寒论》中对狂证的证治提出了较为完善的思路。本文以《伤寒论》中对狂证的证治思路，以太阳蓄血发狂及太阳痰证发狂为主探讨其在现代临床上的应用。在伤寒论原文中，关于太阳病发狂相关的条文有四条（106、124、125、112）。一般认为106、124、125 条为太阳病蓄血导致的发狂，112 条为太阳病痰证导致的发狂。由此可见，早在伤寒体系下，就已经建立了对于精神类疾病的发病机制及其证治原理等方面相对成熟的理论框架。

1 太阳蓄血发狂

106 条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。124 条：太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸。其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵挡汤主之。125条：太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人发狂者，血证谛也。抵挡汤主之。126 条：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，不可余药，宜抵当丸。以上条文皆论证了太阳蓄血与狂病的关系，结合现代临床，除典型狂躁性精神病外，抑郁症，焦虑证等多种精神类疾病的发生皆与太阳病蓄血有关。

1.1 太阳病蓄血病位论证 关于太阳病蓄血的病位，笔者主要持以下两种观点，一者为血蓄于膀胱府，一者为血蓄下焦。由于两者蓄血部位的不同，临床上呈现的表现、发病机制及与现代临床的结合点均存在相对差异。

1.1.1 血蓄膀胱说 太阳经为人体之藩篱，多主表病，在106 条条文中明确指出，如果表证经病不解，则会病传入里化热，太阳经分足太阳膀胱经与手太阳小肠经，因伤寒论体系下讨论的疾病病因多为寒邪，且寒为阴邪，其性趋下，故伤寒病表不解，则多传入足经，循经入府化热，热与血结，则成蓄血。《伤寒论纲目》中认为下血者为血从小便而下。《灵枢》经论述足太阳膀胱经循巅入络脑；《本草纲目·卷五十二·天灵盖》中言人之头园如盖，穹窿象天，泥丸之宫，神灵所集。张锡纯在《医学衷中参西录》中主张“心脑共主神明”。故当膀胱府出现病变时，首先影响神明，即人体正常的精神系统会因蓄血的存在而产生精神类疾病。卓缘圆等[2]研究表明，电针足太阳膀胱穴可以使患有抑郁症的大鼠改善精神状态，使大鼠活动增多、兴趣提高、快感增加、体质量增加，同时可增加海马区神经元的数量。由此可见，以膀胱府为太阳蓄血发狂证的致病部位探讨其对精神类疾病的发病与治疗的研究具有重要意义。

病案举例：张某，男，35岁，2020年12月5日初诊，患有焦虑症并伴有小便不利，小腹胀痛，口苦，舌尖红，脉沉细数，B 超检查示膀胱增生，中医辨证为血蓄膀胱，予桃核承气汤加减，5剂后患者焦虑症状明显改善，且自述排尿困难缓解，小腹胀痛及口苦状况消失。

1.1.2 血蓄下焦说 与上述观点不同，伤寒论124 条、125 条、126 条条文不再以热结膀胱立论，频繁言及下焦与少腹，除此之外，蓄血的判断方式变为小便的自利与否。膀胱为储存尿液的器官，小便正常排泄与其功能正常关系密切，吴谦在《医宗金鉴》中主张太阳经瘀热结于下焦营分，故少腹当硬满，而小便自利者，并非瘀血蓄结与膀胱，而是瘀结于下焦。下焦包含小肠、大肠、胰腺、肝、子宫等人体脏腑组织。明确蓄血证中下焦蓄血的具体部位，对临床治疗精神类疾病具有深远的意义。

1.1.2.1 血蓄小肠说 小肠位于人体下部，隶属于人体下焦，江涵暾《笔花医镜》中认为，小肠发生病变时，脐下转痛。孙思邈在《备急千金药方》中主张小肠病者小腹痛。除脐周疼痛为主要临床表现外，小肠与心互为表里，《黄帝内经》认为，心与神志问题有较为广泛的联系，张玉荣[3]关于母婴分离诱导子代抑郁大鼠肠道氨基酸代谢失调的研究中表明，子鼠的抑郁样行为与小肠天冬氨酸浓度增高、谷氨酸和甘氨酸浓度降低呈正相关。因此，以小肠府为下焦蓄血发狂证的致病部位探讨其对精神类疾病的发病与治疗的研究具有重要意义。

1.1.2.2 血蓄胞宫说 《内经》言“膀胱者，胞之室也”。胞宫者，女子胞是也，胞为血海，故外邪侵犯于胞宫，则易产生蓄血。现代医学认为，胞宫即为子宫，故与男子无关联，然唐容川在《医经微义》中主张女子之胞，男子名为精室，皆属气血交会，化精生胎之所，最为紧要。《中西汇通医经精义》认为，胞宫为膀胱后连大肠中间的一个夹室，男子丹田气海又名精室，女子又名子宫血海。在位置上，胞宫与膀胱相近，膀胱主之邪热上循治膜，故血蓄于胞宫也。柯琴在《伤寒来苏集》中主张上焦病传下焦，少腹（此处指胞宫）居下焦，为膀胱之室，厥阴经脉所聚，冲任血海所由，瘀血留结，故硬满。研究[4]表明，躯体和精神方面的异常变化与月经问题相关，在具有经期腹痛、腹胀或月经周期不规律等问题的普通人中，易产生悲观厌世或易怒烦躁焦虑等不良情绪。研究表明在具有上述月经问题的精神病患者中，自杀倾向与病情严重性均呈正相关。中医认为，经期疼痛与月经周期紊乱均与瘀血相关。

中医认为，女子胞与冲脉关系密切，冲为血海，肝主藏血与疏泄，在肝脏的疏泄功能下，会将其所藏的大部分血液输送于冲脉，且肝的疏泄功能与男女的生殖系统及激素分泌密切相关。赵燕萍[5]认为肝硬化患者肝功能受损情况与性激素水平异常关系密切。朱红梅[6]认为PCOS 的高雄激素血症、胰岛素抵抗、维生素D 缺乏等病理特征是PCOS 并发抑郁的可能因素，负面情绪可进一步引起内分泌失调，形成恶性循环。虽然PCOS 和抑郁症的发病机制尚未明确，但精神、心理因素是造成PCOS 和抑郁症的重要诱因，抑郁症的产生与PCOS 密切相关。因此，以胞宫府为下焦蓄血发狂证的致病部位探讨其对精神类疾病的发病与治疗的研究具有重要意义。

病案举例：吴某，女，23 岁，于2021 年4 月5日初诊，西医诊断为抑郁症，予氯丙咪嗪、万拉法新等抗抑郁药物治疗后效果不明显，有间断性自杀倾向，面色红，舌尖红，舌体胖大，舌底脉络瘀紫，月经量少，色暗，有血块，脉沉弦，有多囊卵巢病史。予以抵挡汤加甘麦大枣汤加减治疗，服药1周后，自杀倾向减退，月经期间排除许多血块，抑郁症状好转。

1.2 太阳蓄血发狂证治 《伤寒论》中论述治疗太阳蓄血发狂证的有三方，分别为桃核承气汤、抵当汤、抵当丸。桃核承气汤症状表现为其人如狂，少腹急结，病势较急重；抵当汤证其人发狂、少腹硬满，病势较前方相比，除病势急重外，少腹由急结疼痛而转为硬满；抵当丸证是瘀血久留，热象不显，病势较抵当汤证缓和，故改以丸药缓下之。

桃核承气汤是调胃承气汤加桂枝、桃仁组成。大黄下血逐瘀，《本经》谓之“主下瘀血血闭寒热，破癥瘕积聚。”芒硝味咸以软坚散结，桃花鲜红艳丽入血分，桃为肺果，仁入肝血，故能行气活血。有医家认为桂枝解太阳表邪，程应旄言：“桃核承气汤而兼桂枝者，以太阳随经之热，原从表邪传入，非桂枝不解。”[7]也有医家认为桂枝在此方中并不是解表之药，桂枝辛温，可温散蓄血，且桂枝色红入血分，行血中之气，气行则血行。章楠曰：“诸家多谓桂枝以解太阳余邪，恐非其义，若使桂枝走表，则调胃承气，焉能入膀胱破瘀结，而仲景亦不言外解已，乃可攻之也。”[8]周岩《本草思辨录》言：“抵当治瘀血之已结，故纯用血药峻攻；桃核承气汤治瘀血之将结，故兼以桂枝、甘草化气。”[9]认为桃核承气汤中桂枝并非解表之药，太阳瘀血三方都是表证未解，瘀血又结于下焦，唯桃核承气汤有桂枝，其余两方皆无桂枝，故否认桂枝解表之说，桃核承气汤为瘀热初结，邪尚在气分，未全入血分，因此用桂枝甘草化气，气行则血行，抵当两方邪气全入血分，血结已实，因此不用桂枝通阳化气，全用血药攻逐瘀血。

抵当汤由桃仁、大黄、水蛭、虻虫组成。抵当汤证较桃核承气汤证为重，故去芒硝、甘草、桂枝，加入动物药以增大攻逐瘀血之力。水蛭、虻虫皆是善于吸血之物，水蛭咸平，虻虫苦寒，《内经》言：“咸胜血，苦走血。”血结日久则燥，桃仁富有油脂，可以通大肠，润血燥，大黄通便，下瘀逐血。全方泻血热从大便而走，攻逐之力峻猛，下血分之燥结。抵当丸证少腹满而不硬，其人不发狂，身未黄，下焦虽然久有蓄血，但较抵当汤证为缓，故变汤为丸，并且水蛭、虻虫减去原量的三分之一，以此缓下瘀血。

岭南医家苏世屏认为桃核承气汤作用于前，其中桃仁、大黄破瘀血，用桂枝将邪气引入膀胱从小便而下。抵当汤作用于后，全方皆为逐瘀之品，以大黄为引，逐瘀血从大便而去。同时“少腹已结为硬，非此不能抵当大敌，故用汤以荡之。”苏世屏认为“抵当汤服后，中坚已破，仍有余热，其小腹满而不硬，则病势较轻。”[10]柯琴认为桃核承气汤证是“热极则血不下反结，故急……此少腹未硬满故不用抵当。”[11]认为抵当汤证与桃核承气汤证的区别在于热势轻重、病情新久、病势急缓以及少腹的急结和硬满。柯琴在《伤寒来苏集》中言：“急结者易解，只须承气；硬满者不易解，必仗抵当。”[11]程应旄《伤寒论后条辨·卷五》言：“是缘热结膀胱与瘀热在里，邪有深浅，故桃核承气与抵当，攻有缓峻，壁垒井然，不令紊也”[8]。

综上所述，桃核承气汤作用偏于膀胱，且为新病，而抵挡汤与抵挡丸作用则偏于下焦，且为久病。

2 太阳病痰证发狂

除上述论述的蓄血发狂外，《伤寒论》以112 条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”为着眼点重点论述了由心阳不足，复被痰扰导致的以痰为主要致病因素引起的精神类疾病。

2.1 关于太阳痰证发狂的病机论述 本条出自太阳篇变证，本为太阳伤寒，应以麻黄汤发汗解表，医生反用火针强迫发汗，导致亡其心阳，心神无主。胸阳不振，痰浊内生，闭阻心阳，故见惊狂、卧起不安之证。《素问·灵兰秘典论》表明“膻中者，臣使之官，喜乐出焉”，李诗雨[12]认为应采取开宣膻中之法治疗精神类疾病。因此，将现代临床上具有心脏功能性问题并见精神类疾患的患者以伤寒论痰证发狂论治具有重要临床意义。

2.2 关于太阳痰证发狂证治 由于太阳痰证发狂的病机为心阳虚复被痰扰，故治疗上应化痰开窍，振奋心阳，敛心安神。此证以心阳虚为病理基础，因此用桂枝甘草汤为底方，仲景治疗太阳篇心阳虚证有三方，治疗方法一脉相承，分别为桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤以及桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，三者病机分别为心阳虚、心阳虚兼心神浮越、心阳虚心神浮越兼痰浊扰心，病情逐渐加重，因此救逆汤以桂枝甘草汤为底方，心神不敛则加龙骨牡蛎潜敛心阳，龙骨为大型动物化石，常年深埋地下，象阳入于阴，牡蛎生海边，随潮汐涨落而开阖，象招阳归阴，且牡蛎咸寒，咸则软坚散结，可引阳入阴以化痰涎。古人认为蜀漆为常山之苗，其性升发之力强，可涌吐痰涎，后世医家据此多有发挥，如张子和用瓜蒂散治疗痰涎在上之狂证，《撮要图·大寒子上初之气》：“风癫……狂惕，心风，宜瓜蒂散吐之，在下泄之。”[13]芍药味苦寒，酸敛，阻碍本方振奋心阳之力，故去之。《伤寒论》第21 条：“太阳病下之，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”仲景对于心阳不足，需要振奋胸阳的情况，首先去掉芍药之酸敛。生姜、甘草、大枣三味药入脾胃，实太阴，脾胃化源充足，则心神有所主。李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“所胜妄行者，言心火旺，能令母实。母者，肝木也。肝木旺，则挟火热无所畏惧而妄行也。故脾胃先受之……或妄见、妄闻、起妄心、夜梦亡人，四肢满闭转筋，皆肝木大盛而为邪也。”[14]认为狂证为脾虚肝实，治疗狂证应先实脾胃。陈世铎也提出治疗狂证应补脾胃之气以养心气，《石室密录》曰：“补脾胃之气，则心自得养，不必祛痰痰自化，不必泻火火自无”[15]。

2.3 对后世寒狂证思想的影响 《内经》言：“诸躁狂越，皆属于火。”朱丹溪治疗狂证虽然多从火热论治，但他认为引起狂证的原因不独有火，痰亦是主要因素：“狂属阳，多怒，大率多因痰结于心胸间，治当镇心神，开痰结。”[16]陈世铎提出“因寒”致狂，《石室秘录》曰：“凡人发狂而止骂詈人，不口渴，索饮与之水不饮者，乃寒证之狂也，此得之气郁不舒，怒气不能发泄，其人平日必懦弱不振”[15]。认为狂证是因心气虚，痰气或热邪借机上乘于心，并创立了速救寒狂丹以治疗寒狂之证。

3 小结

综上所述，在伤寒论体系下，精神类疾患发病的原因有二，一为太阳蓄血导致的发狂，治疗以桃核承气汤，抵当汤，抵当丸泻热逐瘀；一为心阳受损，痰浊闭阻心神，治疗以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤温心阳，振心神，开痰结。虽然仅四方且药味不多，但组成严谨，思路清晰，病理因素无外乎实热、阳虚、瘀阻、痰浊四个方面，为后世医家治疗狂证等神志病奠定了基础。