基于“承宣布化”理论论治大肠癌

2023-01-04韩朵朵王新苗

吉林中医药 2022年5期

韩朵朵，王新苗，李杰

（1.陕西中医药大学研究生院，陕西咸阳 712046；2.中国中医科学院研究生院，北京 100007；3.中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京 100053）

大肠癌（colorectal cancer，CRC）又称结直肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤之一。《2020 年全球癌症最新数据》显示，2020 年全球大肠癌的新发病例数已达188 万，占全球新发癌症（不包括非黑素瘤皮肤癌）的9.8%，全球1000 万例癌症死亡病例中，大肠癌死亡病例达92 万，占全球癌症死亡病例的9.29%[1]。由于饮食习惯的改变，我国大肠癌的发病率一直处于上升态势[2]。中医古籍记载“肠覃”“肠风”“肠积”“锁肛痔”等皆属大肠癌范畴。目前治疗大肠癌的方法以手术、放化疗、靶向药为主，但治疗过程中亦会产生各种不良反应，如恶心呕吐、脱发、腹泻、肝毒性、各种神经系统毒性反应等。中医药能够明显减少由于手术和放化疗所致的不良反应，显著提高患者的生活质量，改善临床症状，延长生存期。本文基于“承宣布化”理论探讨大肠癌的中医诊治。

1 “承宣布化”的理论内涵

“承宣布化”出自清代程履新《易简方论》“五藏者，藏精而不泄者也，六腑者，承宣而布化者也。病入于腑者为轻，然脏病久有移邪主腑者，腑病久有逆邪犯脏者，不可不察其由也”，是中医对六腑生理功能的概括。《素问·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，水谷入于口，经过六腑相互作用，将食之水谷化为精微，布于全身，糟粕由魄门排出于外，此过程的顺利进行与大肠之“承宣布化”功能密不可分。“承”即承接，受承之意，大肠承接经过胃消化腐熟的饮食水谷，受承胃之营气，对饮食物进一步消化和传导；“宣”为助肺宣发水谷精微之气、助魄门宣泻糟粕之意；“布”即“大肠主津”，布散吸收津液之意；“化”为大肠传化水谷、固化粪便之意。“承宣布化”是对大肠生理功能的总述，大肠为消化道末端，其“承宣布化”功能的正常进行对饮食物最后阶段的消化吸收和传导发挥了重要作用。

“承”：承接，受承之意。《灵枢·本脏》曰：“六腑者，所以传化水谷行津液也。”六腑皆为空腔脏器，基本功能是传化水谷津液。饮食水谷经口入于胃，胃受纳腐熟后传于大肠；其受承胃之营气除滋养本腑外上行于上焦，通过肺脏输布于皮毛，以充腠理。“通为用、降为和”为大肠的生理特点，《类证治裁·内景综要》云“六腑传化而不藏，实而不能满，故以通为补焉”，故大肠发挥作用须以“通”为前提。另外，大肠之通离不开气的推动，气机顺畅，饮食物方能进行转输及运化，使水谷精微被充分吸收，成为人体生命活动的基本能源。

“宣”：有宣发之意。《灵枢·本输》载：“肺合大肠。”饮食水谷经胃腐熟后传于大肠，大肠在传导的同时吸收其中的精微及津液，上输于肺，结合肺之宣发功能，共同将清轻之气、水谷精微宣发于全身。现代临床研究亦发现大肠癌患者中发生肺转移的风险较高，可见大肠功能的正常与肺有密切联系[3]。“宣”亦有“宣泻”之意：将糟粕与浊气通过魄门泻于外，《类经》曰：“大肠与肺为表里，肺藏魄而主气，肛门失守则气陷而神去，故曰魄门。不独是也，诸腑糟粕故由其泄，而脏气升降依赖以调。”魄门与大肠解剖位置相连，魄门承接来自大肠之浊气、糟粕，将其排泄于外[4]。《黄帝内经太素·卷三》载“邪客大肠及手阳明脉，大肠中热，大便难，肺气喘争，时有飧泄也”，足见大肠受邪对肺之宣发、魄门之宣泄的影响。

“布”：布散津液。大肠主津，重吸收由小肠下移的饮食残渣和部分水液。《素灵微蕴》曰：“肺与大肠表里同气，肺气化津，滋灌大肠，则肠滑而便易。”由大肠重吸收的津液既可自身利用增强肠胃之润滑蠕动，使大便更易排出，亦可在肺之通调水道和肾气之温煦鼓动气化作用下使其布于膀胱，散于肾脏[5]，保证了大肠主津之功能正常。若大肠受盛津液不足，则热结大肠，而致肠津枯耗，继生变证。

“化”：其一，变化之意。《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传道之官，变化出焉。”“传道”同“传导”，即传导糟粕。“变化”，即将水谷糟粕变化为有形之粪便，《体仁汇编·大肠药性》中：“传不洁之道，变化物之形”是也。其二，运化、固化之意，《医学入门》中云：“并阑门、魄门，合之为七冲门，皆水谷变化出入相冲之要路也。但水谷清芳甘美，运布则为精微，腐熟则为滓秽，乃阴阳自然之妙用也。”可见，饮食水谷经脾由小肠下注大肠，剩余精微物质及肠道内津液还需在大肠继续进行回返转输，从而对饮食物残渣进一步重吸收，固化成形，进而通过魄门排出体外。若大肠固化失司，则饮食物残渣及糟粕无以成形，而生泄泻。

2 “承宣布化”理论与大肠癌的关系

大肠癌的发生发展是各种内因或外因导致其“承”“宣”“布”“化”功能失司，痰湿、血瘀、热毒等病理因素随之产生，久之相互搏结，而成癌毒[6]。临床上，受大肠癌的一系列治疗措施（如手术、放化疗）及原发病的影响，大肠承、宣、布、化功能失常，使患者出现了以腹泻、便秘或腹泻便秘相交替为主的症状：1）“承”失调：若气机失调，肠道运行不畅，致大肠受承功能受阻，糟粕堆积肠道，久之燥屎内结，耗伤津液，血运不畅，瘀血内生，则生腹胀、便秘等。2）“宣”失司：肺主气，司呼吸，与大肠相表里，大肠重吸收的精微及津液可上输于肺，将精微及清气宣于全身。《素问·阴阳应象大论》中言：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀，此阴阳反作，病之逆从也。”若大肠助肺宣发功能失司，则全身清浊之气混沌，阴阳失调，癌毒邪气亦趁乱而入，久之积聚体内，成癌肿毒邪。大肠癌术后多虚多瘀，致大肠助肺宣发功能失常，肺气郁阻，大肠肃降不及，肠腑通降不畅，易致便秘；若肺气虚弱，中气下陷，固摄无力，则生腹泻[7]。3）“布”失常：大肠主津，若其布散功能失常，津液堆积，则内停为水湿、痰饮，壅塞肠道，而致大肠主津、传导功能失常，进一步致大便功能异常，稀便不调。湿邪、痰饮日久化热生瘀[8]，客于肠道，与气血相搏，致肠膜受损，内溃成疡，血败肉腐而成脓，即成黏液脓血便、腹泻等症。4）“化”失节：人体糟粕之成形与大肠变化传导、固化功能密不可分，若其功能失司，则糟粕无以固化，而下利不止，邪气乘虚而入，日久生瘀生虚，堆积肠内，正虚与邪实搏结，癌毒内生。综上，大肠癌的发生发展与大肠承、宣、布、化功能密切相关，临床诊治时应结合其生理功能，从整体出发，审因论证。

3 基于“承宣布化”分阶段论治大肠癌思路

基于“承宣布化”理论，结合西医治疗的不同阶段（如肠癌术后，放化疗阶段、晚期）提出对大肠癌进行分期论治。大肠癌术后，虽然局部肿物消除，但手术造成的创伤亦会导致正气虚耗，气机受阻，且手术继发的肠黏连现象使肠动力减弱，大肠之承、宣功能受损，治疗当顺应大肠“以通为用”之特性，以调气为先，行气调血，宣肺顺肠。放化疗阶段，其不良反应导致体内气血亏虚，耗伤胃阴，津液损耗，而致大肠“布”之功能损伤，出现腹泻、痞满、便秘等症，治疗当养胃阴，调津液，增强胃肠动力。同时，本病经过手术、放化疗后体内余毒未尽，治疗当以扶正解毒为主。晚期正气不足，癌邪滞留肠内，脾肾两虚，大肠“化”水谷之功受损，固化粪便功能失司[9]，治疗当以温肾健脾利湿、固化大肠为主。

基于“承”之理论，大肠癌术后应以调气为先，注重“以通为用”。而通之之法各有不同，《黄帝内经》提出“结者散之，留者攻之，逸者行之，客者除之”“开鬼门，洁净腑”“去菀陈莝”等通之治法，亦提出通因通用、以补为通之法。所以，临床应用时不可拘泥于“通”之表意，应灵活运用，可酌情加入补气升提之品。临证治疗大肠癌时可选用补中益气汤或升陷汤加减，益气升清，调畅气机，常用药物有生黄芪、升麻、木香、炒枳壳、莪术等。

基于“宣”之理论，结合大肠与肺和魄门之联系，大肠癌治疗应以“宣肺肃肠”为主。陈玉超[10]认为，大肠功能的维系有赖于肺气的宣发。临床辨证施治应着眼于肺，提倡运用“提壶揭盖”之法[11]，以化痰止咳平喘之药宣肃肺气，使大肠腑气通畅。临证治疗可选用紫菀、杏仁、桔梗、枇杷叶等宣肺理气之品。

基于“布”之理论，大肠癌治疗应以调节津液代谢为主。李小燕[12]基于“津液理论”提出大肠癌泄泻以“利小便以通大便”“通大便以利小便”为治法，认为津液的运行输布离不开大肠主津之功能。现代生理研究表明[13]：大肠黏膜表面分泌的五羟色胺、P物质、腱多肽等可以刺激胃肠道蠕动，为津液代谢提供动力，降低肠壁通透性，促进血液循环。对于放化疗后气血亏虚，热毒伤阴，津液损耗出现腹泻、便秘等症治以滋养胃阴，增强胃肠动力，调节津液代谢，可用炒莱菔子、鸡内金等滋阴消食化积之品及润肠通便之柏子仁、肉苁蓉等[14]。

基于“化”之理论，大肠癌治疗当注重恢复其运化、固化功能。李东垣言：“中焦元气不足，溲便之变。”可见大肠癌伴腹泻多由中焦阳气亏虚而致气机失调，大肠助胃之运化失司，传导功能失常，不能固化饮食物残渣所致，故治疗当温肾健脾利湿，固化大肠，常用药物补骨脂、莲子肉、炒白术、茯苓温中健脾止泻，赤石脂、禹余粮涩肠止泻。

4 常用药对

4.1 枳壳配桔梗枳壳味苦、酸，微辛，归肺、脾、胃、大肠经，具有理气宽中、行滞消胀之功。《日华子》曰：“健脾开胃，调五脏，下气，止呕逆，消痰。”桔梗味苦、辛，性平、微寒，归肺经，具有开宣肺气、引药上行之功。枳壳治下而主气，桔梗引药上达至胸中，二药皆可入肺，以助肺主气。对于大肠癌术后承、宣功能受损而导致的肠黏连、肠动力减弱等症当调气宣肺顺肠，使“大气一转，其气得散”[15]。

4.2 生黄芪配知母生黄芪可补气升阳、生津养血、托毒排脓，增强胃肠动力，知母可清热泻火、生津润燥，二药相伍，一温一润，补气升阳而不助火，滋阴而不恋邪，共奏补气养阴调津液之功，适宜放化疗后气阴两伤，津液损耗，大肠“布”之功能失司，出现疲乏、口干及肠功能紊乱等症。

4.3 芡实配莲子肉芡实味甘涩，甘能补，涩能收，具益肾补脾止泻之功，为收敛补益药，莲子肉补脾、益肾，滋补元气，两者相须为用，可补五脏不足，益肾健脾利湿，促大肠助脾之运化，固化大肠，使大肠之主“化”功能趋于正常，适宜肠癌晚期正气不足，运化失司，大肠传导功能失常，不能固化饮食残渣，脾肾两虚之腹泻、五更泻者。

5 病案举例

患者，男，43 岁，2019 年10 月8 日来诊。直肠腺癌术后2 年余，放化疗后，还纳术后11 月，放射性肠炎。2019 年9 月23 日肿瘤标志物示：CA199，CEA正常。现症见：大便1 日7～8 次，质稀、黏，肠鸣音活跃，无便血、腹胀、腹痛，平素食凉易腹泻，纳寐可，无口干口苦，无肛门坠胀感，小便可，舌淡苔白，脉弦。证属脾肾两虚，主方参苓白术散加减：生黄芪30 g，炒白术15 g，茯苓20 g，生薏苡仁30 g，山药30 g，醋莪术9 g，黄芩10 g，仙鹤草15 g，炒枳壳10 g，葛根15 g，儿茶10 g，诃子肉15 g，补骨脂9 g，生麦芽30 g，鸡内金15 g，甘草6 g，白花蛇舌草15 g，菝葜15 g，赤芍15 g，防风15 g，煅瓦楞子15 g。14 剂，每日1 剂，水煎服，分早晚温服。2019 年12 月15 日复诊。患者自述大便次数较前减少，每日5～6 次，肠鸣较前减轻。后患者继续门诊汤药辨证加减，规律复查，病情平稳，随访至今，术后已生存4 年余。

按：患者直肠癌术后损伤元气，久之脾肾两虚，运化功能失常，痰湿浊瘀之邪滞留，难化水谷，以致大便质稀而黏，次数增多。此病位在肠，核心病机为脾肾两虚，肠道承、化功能失司。治法当以健脾益肾、肃肠固化为主。方中白术、茯苓、山药、薏苡仁健脾化湿，以化肠中湿浊之邪，莪术、枳壳行气通肠，黄芪、葛根、防风升阳振脾。生麦芽疏肝和胃，为升脾之要药，鸡内金健脾疏肝、消积散结，为降胃要药，与生麦芽合用，一升一降，调畅气机，宣通肠腑。诃子肉涩肠止泻，补骨脂温肾健脾，白花蛇舌草消肿抗瘤。全方共奏益气健脾、扶正抑癌之功。