中医护理技术在慢性心衰患者中的应用研究*

钱光琴 陈春艳 陈祖琨 蒋玉倩 袁自仙 孔先云 拜 萍 陈彬业 林 雪

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)简称慢性心衰，是由各类心脏疾病导致以呼吸困难、乏力、水肿等循环淤血为主要表现的一组临床综合征，是各种心血管疾病发展的最终归宿。近年来随着人口老龄化加快以及高血压病、冠心病等心脏、血管疾病发病率持续增加，慢性心衰病例逐年增多。据统计，中国心衰患者已达450万人[1]，临床病死率超过50%。目前西医以强心、利尿、扩血管等药物治疗为主。中医药在防治慢性心衰方面取得了较大进展，针对此病的中医护理技术因操作简便、经济安全、适用范围广泛等优点受到越来越多的关注。现将近年来常用的中医护理技术在慢性心衰患者中的临床应用及研究现状总结如下。

1 慢性心衰患者常用的中医护理技术

1.1 艾灸技术艾灸是将燃烧的艾绒于施灸部位进行烧灼或熏烤，能够温经通络、回阳散寒、理气活血、调整脏腑阴阳，以达到预防和治疗疾病目的。灸法在心衰患者中应用较为广泛，可改善心功能，有效缓解水肿、消化道等临床症状，提高生活质量[2]。 唐波炎等[3]选取气虚血瘀水停证或阳虚水泛证心衰水肿患者60例，治疗组在对照组抗心衰西医基础上加艾灸雀啄中脘、气海、关元及双三阴交穴，每天1次，每次30 min，治疗7 d后分别对第1天、第3天、第7天2组患者体质量下降幅度、中医症状积分、24 h尿量及入院至体表水肿完全消退时间进行比较，结果表明西医药物联合中医艾灸能更有效地治疗心衰水肿。周海瀛[4]、张岚等[5]研究也表明在常规西医治疗和康复护理基础上加用艾灸干预能明显缓解心衰病患者的水肿症状，改善心功能和生活质量，且1年内因心衰再住院次数明显减少。李振南[6]研究证明隔姜艾灸神阙穴能够改善阳气亏虚型慢性心衰患者的消化道症状，尤其是恶心、呕吐、腹胀、便秘等，与陈琼[7]研究结果有相似之处。陈茜[8]则探讨根据人体气血流注规律择时温和灸比常规温和灸可以更好地改善慢性心衰便秘症状，且见效更快。

1.2 穴位贴敷技术穴位贴敷是将药物贴敷于腧穴部位皮肤，发挥中药和穴位的双重作用，达到防治疾病、调节人体的目的。穴位贴敷作为慢性心衰病程中的联合辅助疗法具有较好的疗效。田桂春等[9]纳入心肾阳虚证慢性心衰患者76例，治疗组在对照组西医基础治疗上取穴心俞、膻中、内关，用自制中药穴位贴敷(成分为人参、炮附片、川芎、茯苓)治疗12周后治疗组总有效率89.5%高于对照组71.1%(P<0.05)。陈浩等[10]研究证明苗药心衰贴膏(主要成分铁筷子、附片、丹参、炙甘草)应用于心肾阳虚证慢性心衰患者有一定的临床疗效。付玉娜等[11]纳入90例气虚血瘀型慢性心衰患者，均接受西药常规基础治疗，对照组采取艾灸干预，研究组采取艾灸联合穴位贴敷干预，2周后比较2组患者心功能指标和血清炎性细胞因子水平的改善情况，研究组优于对照组(P<0.05)。有Meta分析则认为中药穴位贴敷结合西医常规治疗对于慢性心衰可能有一定疗效，但仍需更多、更完善的临床研究支持[12]。

1.3 耳穴贴压技术耳穴贴压又称耳穴埋籽、耳穴压豆，是将王不留行籽、莱菔籽等丸状物置于胶布上贴压于耳廓上的穴位或反应点，用手指按压刺激穴位，通过经络传导达到疏通经脉气血、调和脏腑、防病保健之效。耳穴贴压技术广泛应用于各类疼痛性疾病、失眠、内科疾病伴随症状如恶心、呕吐、便秘等，尤其适用于慢性心衰伴便秘患者[13]。慢性心衰患者气虚血瘀、长期卧床会导致胃肠蠕动无力引发便秘，用力排便则易诱发心衰发作，有研究表明辨证取穴实施耳穴贴压联合穴位贴敷对慢性心衰患者便秘疗效明显优于常规取穴[14，15]。李薇[16]在常规治疗及护理的基础上选取大肠、小肠、直肠、神门、肺、胃为主穴；配脾、肾、内分泌、三焦穴进行耳穴贴压，干预7 d后观察组的治疗总有效率72.0%明显高于对照组的52.0%(P<0.05)，且没有因为排便困难而诱发急性心衰情况。陈笑银等[17]研究表明耳穴贴压能明显改善慢性心衰患者焦虑、抑郁状况和生活质量，且不良作用小。还有研究表明中医五行音乐疗法结合耳穴贴压可改善慢性心衰患者睡眠障碍情况，进而提高生活质量[18]。

1.4 中药足浴技术中药足浴又称为中药熏洗或药浴，中药煮沸后进行足浴可使药效通过皮肤渗透到穴位、血脉，运行到全身脏腑，刺激经络，发挥疏通气血、调节经络等作用。足部是足三阳与足三阴经交汇之处，且足部反射区对应人体脏腑器官的生理病理变化，有众多穴位，心衰患者运用补气养血、活血化瘀等中药进行足浴能结合药物和治法的双重作用发挥温通经脉、益气活血的功效[19]。刘力平等[20]在常规治疗和护理的基础上加用中药足浴I号方(药物组成：附片10 g，桂枝20 g，红花30 g，川芎30 g，赤芍30 g，生艾叶20 g)治疗慢性心衰患者，3次/周，4周为一个疗程，结果治疗后观察组心功能改善疗效及生活质量等指标均优于对照组，证明中药足浴辅助干预慢性心衰患者疗效显著。吕永飞等[21]纳入94例慢性心衰患者均给予抗心衰基础治疗，对照组加用中药穴位贴敷，治疗组在对照组基础上加用真武四物汤进行足浴，4周后比较2组治疗总有效率和血液流变学指标，结果治疗组改善效果均优于对照组，且用药安全。

1.5 中药熨疗技术中药熨疗技术即药熨法，利用药物的温热刺激和穿透作用将药效经体表腧穴渗透入经络、血脉，从而达到行气活血、温通经脉等作用。药熨法作用于人体主要表现的是一种综合作用，通过腧穴-经络-脏腑的关系调动经脉、调节脏腑[22]。叶芳等[23]纳入60例心力衰竭阳气亏虚、血瘀水停证患者，运用中医护理方案进行护理，研究组选取心俞穴行中药封包及药熨法，治疗14 d后比较2组心力衰竭疗效积分和中医证候积分，研究组疗效优于对照组(P<0.05)，30例患者均未发现烫伤、破溃。因此药熨法能够借热力作用将药物深入皮肤腠理，在治疗心力衰竭阳气亏虚、血瘀水停证的效果显著，且使用器具简单，方便执行。中药热奄包与药熨法具有相通之处，研究表明丁桂热奄包方加热后包裹和外敷比单纯热水袋外敷胃脘部或下腹部对改善心衰后期患者消化道瘀血症状疗效显著，药物结合热疗能更好地发挥温经通脉、调和气血作用[24]。

1.6 穴位按摩技术穴位按摩是运用特殊的手法对人体特定部位施术，通过刺激人体经络穴位，调和气血，维持阴阳平衡，可达到与针刺类似的效果，更方便、安全、经济，且按摩手法简单易学，患者或家属学会后自己在家也能坚持按摩，因此适宜临床推广应用。搜索相关临床研究发现，穴位按摩多作为联合辅助治疗方法应用于心衰患者，且效果显著，护理满意度较高。姜贤娟[25]研究表明穴位贴敷配合穴位按摩治疗心衰患者能降低脑钠肽水平，提高患者满意度，与王丹凤[26]的研究结果一致。周佳佳[27]将140例有焦虑和抑郁症状的气虚血瘀型慢性心衰患者分为对照组、五音组、按摩组和联合组各35例，对照组给予常规护理；五音组根据脏腑辨证和五行相生相克关系选取对应乐曲聆听；按摩组以内关、百会、神门、三阴交、太冲、足三里为主穴，配穴心俞、肺俞、膻中、血海、膈俞等穴进行自我穴位按摩或由照顾者实施穴位按摩；联合组联合五音疗法和穴位按摩，疗程为住院至出院后共4周，采用焦虑和抑郁自评量表进行疗效评价，结果联合组疗效优于对照组，且优于单独应用五音组和按摩组，说明穴位按摩联合五行音乐对改善心衰患者焦虑和抑郁情绪有一定的作用。

2 讨论

2.1 中医护理技术临床应用分析心力衰竭属于中医“心悸”“心痹”“心水”“水肿”等范畴，是以心悸、气喘、肢体水肿为主的一种病症[28，29]。西晋王叔和《脉经·脾胃病》云：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”，是最早出现心衰一词的描述，后来汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中首先提出了心水的病名：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”，还提出“腰以下肿，当利小便”，其对心水症状的阐述被后世认为是中医古籍中最接近心力衰竭的论述[29]。心衰病位在心，与肺、脾、肾密切相关，多因久患心痹、真心痛或先天心脏疾病，导致心气内虚，加之复感外邪、七情内伤、劳倦过度引起心之阳气亏虚，血行无力，血脉不畅，致气血瘀阻，抑制水津回流。慢性心衰最根本的病机为心气不足、心阳亏虚，是本虚标实之证，本虚表现为气虚、阳虚，标实多以血瘀、水饮、痰浊为病理特点[30]。治疗以益气温阳、健脾化气、活血利水为原则。

艾灸利用艾绒燃烧时的温热性与药理性作用，通过经络传导，能够更好地发挥温通和温补功效，尤其适用于阳虚证的患者，其运用方法今后可进一步研究和探索。穴位贴敷结合药物和穴位的双重作用，调节经络疏泻，在慢性心衰病程中作为辅助疗法参与治疗发挥了不可忽视的作用。耳穴贴压则依据耳朵上的穴位对应人体脏腑敏感点，在慢性心衰伴随失眠、焦虑、抑郁以及便秘时能发挥较好的疗效。中药足浴和中药熨疗均运用温热刺激使药效经体表渗透入经络、血脉发挥活血行气、温通经络的作用。穴位按摩通过特定手法对穴位进行刺激，更方便、安全、经济，且按摩手法简单易学，患者或家属可自行操作，因此临床应用广泛。目前临床研究多集中于运用以上中医护理技术来缓解患者常见的临床症状和并发症等，多为联合护理干预，其使用方法因临床症状、辨证分型不同有所区别。

2.2 中医护理技术临床应用思考

2.2.1 中医护理技术实施方法多样 但仍需要进一步挖掘和创新虽然目前慢性心衰患者实施的中医护理技术项目、数量逐年上升，但目前临床常用技术还不足10余种，还不够多。这可能与目前临床对于心衰仍以西医治疗为主而中医技术仅作为辅助治疗有关，且临床上部分护士因缺乏中医辨证施护知识，缺少思考和创新。因此，护士在进行临床护理工作时要善于发现和思考，注意观察患者对中医特色护理技术的疗效，及时归纳和总结，不断挖掘和创新中医护理技术的内涵。

2.2.2 中医护理技术操作缺乏规范性 应不断更新完善虽然国家中医药管理局已经发布了护理人员中医技术使用手册，但现有的中医护理技术操作规程已不断更新和优化，而临床护士的知识和技能尚未更新，因此，医院和科室应安排中医护理技术培训、定期组织护理人员进行理论和技术的考核，以期形成规范、完善的质控流程。

2.2.3 中医护理技术实施存在一定的风险 应进行全面的评估由于大多数中医护理技术需与患者的皮肤直接接触，因此需要提高操作的安全性。如进行艾灸时要注意控制时间和温度，观察患者的反应和局部皮肤情况；进行穴位贴敷前应询问患者的药物及敷贴过敏史，并告知贴敷时间不宜过长，以免贴敷部位皮肤过敏或瘙痒；中药足浴和熨疗时注意药物温度，评估患者的耐受程度。此外，部分患者可能不了解中医、缺乏信心，从而影响依从性和治疗效果。因此护士应主动学习相关中医护理知识，与患者做好沟通、解释工作，以取得配合。

2.2.4 缺乏客观 全面的评价指标 难以开展循证研究目前临床上对于慢性心衰在实施中医护理技术时均是在西医基础治疗上联合应用单项或多项中医护理技术，且大多数研究常根据患者主观感受和临床症状改善情况作为疗效评价指标，缺乏客观的评价标准。且在实施过程中治疗时间、选取穴位、疗程、评价方法等差异较大，以及发表文献存在一定偏移，难以开展循证研究。在今后的研究中要严格设计方案，提高临床研究质量，才能更好地为中医循证护理奠定基础。

3 小结

综上所述，目前临床针对慢性心衰患者常用艾灸、穴位贴敷、耳穴贴压、中药足浴、中药熨疗、穴位按摩等中医特色护理技术，其使用方法因临床症状、辨证分型不同有而所区别。同时中医护理技术操作简便、经济安全、针对性强、适用范围广，为中医临床治疗该病提供了更多的思路和方法，值得进一步推广。但随着研究的进一步深入，中医护理技术的临床实施与学术研究还不够成熟，甚至存在“脱节”的现象。因此，今后的研究应严格设计方案，不断完善操作规范和疗效评价标准，为临床进一步挖掘和创新中医护理技术提供科学、客观的依据。