经典名方大柴胡汤的临床应用研究进展

毛淑娴，孙良生,2*

(1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州 510120)

0 引言

大柴胡汤是治疗少阳和阳明合病的代表方，具有和解少阳、内泄热结之功。其为小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，在小柴胡汤和解少阳的基础上，去甘缓滋养之品，加以泄阳明热结，通腑泻实，故可治疗少阳阳明合病。

《伤寒论》中第103条、136条、165条主要记载大柴胡汤治疗因表证失治误治，邪气内传少阳和阳明，导致少阳阳明合病的病证，《金匮要略·腹满寒疝宿食》中主要记载其用于治疗“按之心下满痛”的实证，笔者推测此应当还伴有“腹满”或“不大便”等阳明腑实的症状，提示可用于治疗消化系统方面的中医辨证为“实证”的疾病。现代研究表明大柴胡汤可用于治疗消化系统疾病、内分泌系统疾病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病、皮肤病、泌尿系统疾病、外科术后康复等多系统多病种，临床运用广泛。

本文结合古籍分析大柴胡汤药物以还原仲景意，广泛查阅国内外相关文献并总结大柴胡汤的临床应用研究进展，以飨读者。

1 大柴胡汤药物组成精当

大柴胡汤的药物组成为柴胡、黄芩、大黄、芍药、枳实、半夏、大枣、生姜。《神农本草经》中记载柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”徐灵胎在《神农本草经百种录》中谓之：“其性轻扬，能逐半表半里之邪”。大柴胡汤中重用柴胡，其能“推陈致新”以内泄热结，“逐半表半里之邪”以和解少阳，与大柴胡汤的功效不谋而合，故为君药。《本草问答》中认为黄芩“主清相火，火逆呕苦……此药苦而色绿，故能入胆。”《药征》言其可治“呕吐下利”。故黄芩入少阳胆腑而清胆腑郁热，对应大柴胡汤主治症中的“呕不止”。大黄在《神农本草经》中记载可“破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新。”《药征》中记载大黄“能治胸满腹满”，对应于大柴胡汤治证中“按之心下满痛”之症。《神农本草经》中记载芍药可以“治邪气腹痛，除血痹，破坚积”。《名医别录》谓枳实“除胸胁痰癖。逐停水，破结实，消胀满，心下急，痞痛逆气，胁风痛。”可见大黄与柴胡皆能推陈致新，而枳实、芍药配伍之，四者共用，更能通腑降浊，去阳明热结。半夏在《名医别录》中记载可以治疗“心下急，痛坚痞，时气呕逆”，其通过降逆下气来治疗“呕不止”之症。大枣，生姜补养津液、健运中土而不滋腻，且生姜配伍半夏则降逆、止呕、祛水之力更强。

以《神农本草经》为主，结合中医古籍对大柴胡汤的药物组成进行分析，笔者认为大柴胡汤除具有和解少阳、内泄热结之功外，还具有推陈致新的功效。

2 大柴胡的临床应用

2.1 消化系统

2.1.1 胆囊炎、胆石症

胆囊炎、胆石症属于中医的“胁痛”“腹痛”等范畴，主要表现为右上腹的胀满疼痛，并可伴有恶心呕吐、黄疸、发热等症状[1]。张景岳有言：“胆附肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆互济，勇敢相成”。肝胆互为表里，相互影响。《素问·五脏别论篇》曰：“五脏者，藏精气而不泄也， 故满而不能实。六腑者， 传化物而不藏， 故实而不能满也。”笔者认为胆囊炎、胆结石属于腑病之“当泄不泄”，此必影响与其相表里之肝脏，则肝之功能失常，则肝“当疏不疏”。故治疗当以大柴胡汤为基础方，以疏肝泄热。顾勤教授对于慢性结石性胆囊炎属于里实症者多用大柴胡汤进行加减治疗，并根据经验配伍海金沙、虎杖，等清肝理气祛瘀之品，皆获良效[2]。刘长运名中医治疗胆结石常用大柴胡汤作为底方并随证加减，肝郁气滞者合三金汤，肝胆湿热者合茵陈蒿汤，胆火炽盛者合凉膈散，气滞血瘀者合四物汤，临床疗效满意。

现代研究表明对于慢性胆囊炎患者运用大柴胡汤进行辅助治疗可降低β-EP、LEP的表达水平，从而减轻机体炎症反应[3]。徐迎涛等[4]对50只豚鼠进行胆囊炎相关研究，结果显示大柴胡汤加味治疗胆囊炎的机制可能与其降低胆囊组织中的TNF-α mRNA表达和TNF-α含量有关。王艳萍等[5]研究结果显示结合大柴胡汤对胆囊炎、胆石症患者进行治疗后总有效率高达97.1%；李山山等[6]研究显示大柴胡汤通过降低血清CRP、IL-6、TBIL水平来改善症状并减轻炎症反应，这可能是其治疗胆囊炎、胆石症的机制之一。

2.1.2 胰腺炎

胰腺炎是指胰酶在胰腺内被激活而引起的炎症反应。蔡炳勤教授认为胰腺炎的全身感染早期，其主要病机为水热痰浊阻碍全身气机而以少阳三焦为甚，治疗当以“疏通少阳气机，通泄阳明”为法，使用大柴胡汤为主方进行治疗[7]。另外现代研究表明，运用大柴胡汤结合相关治疗方法共同治疗胰腺炎患者，可有效改善该病合并的腹腔内高压的症状[8]、降低肠道菌群水平[9]、改善机体免疫功能，抑制炎症反应[10]。

2.2 内分泌系统

2.2.1 糖尿病

中国糖尿病患者人群数量多，是糖尿病的流行中心之一，该病易引起心血管病等严重并发症，威胁生命安全，影响生活质量[11]。现代医学的糖尿病即是中医学的“消渴”。结合中医古籍，笔者认为消渴病中具有两个重要的病机：其一，《灵枢·本脏》言：“肝脆则善病消瘅易伤。”《医学真传》中亦言：“消证生于厥阴风木主气，盖以厥阴下木而上火，风火相煽，故生消渴诸症。”消渴病和肝密切相关，且具有热的特点。其二，《素问释义》言：“食肥则气滞而不达故内热，食甘则中气缓而善留，故中满。”过食肥甘厚味使得饮食积聚于内而脾胃不能运化，则血糖升高。根据糖尿病的这两个病机特点，临床名中医多选用大柴胡汤进行治疗，如闫镛教授认为若患者属于糖尿病伴失眠证候者，多具有肝气郁滞，气郁化火之的病机，对其兼有口干口苦，大便干结等阳明证候者，选用大柴胡汤进行治疗，皆获良效[12]。王国斌教授认为消渴主要由肝失疏泄，郁而化火，灼伤津液而成，对糖尿病患者属实证者亦多用大柴胡汤治疗[13]。现代研究表明大柴胡汤治疗后患者FPG、2hPG、HbA1c水平有效降低[14]，其治疗作用与二甲双胍相似[15]，可以有效改善胰岛素抵抗[16]。

2.2.2 代谢综合征

代谢综合征是指一组以肥胖、高血糖、高血脂、高血压，等同时发病，严重危害健康的临床症候群。古剑的研究提示对于痰热互结型代谢综合征结合运用大柴胡汤进行治疗可获良效[17]。仝小林教授认为代谢综合征大多属于膏浊病的范畴，运用大柴胡汤可行气解郁、清泄膏浊，此为其治疗代谢综合征的基本机理[18]。

2.3 心血管系统

2.3.1 高脂血症

《素问·奇病论》有言：“肥者令人内热，甘者令人中满。”现代国人脂肪摄入量高[19]，加之暴饮暴食，是造成高脂血症的重要原因。《血证论·脏腑病机论》中认为“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化。”又《难经》言三焦为“水谷之道路，气之所终始也。”肝主疏泄全身气机，且影响脾胃的运化，三焦亦影响气机的调畅、水谷的排泄。肝之气不舒则脾胃不运，脾胃不运则食物积滞于体内，体内的排泄减缓而脂质沉积，加之“气行则血行，气滞则血瘀”，肝气郁滞进一步导致血液循环速度减慢更加重脂质的沉积则形成高脂血症。三焦失常致高脂血症的原理与之类似。大柴胡汤可和解少阳，疏利肝胆和三焦，肝胆、三焦通利则气不滞，气不滞则可行血，故可以治疗高脂血症。黄煌教授对于高脂血症而体质壮实、肚子充实或胀痛、腹壁肥厚者，多用大柴胡汤进行治疗，临床效果佳[20]。

丁敏等[21]运用大柴胡汤合桂枝茯苓丸对60例患者进行观察，结果显示观察组血中TC、TG、LDL-C水平降低而HDL-C水平升高，治疗高脂血症疗效确切。常一川等[22]研究结果显示大柴胡汤可以较好的抑制高脂、高胆固醇小鼠体内TNF-α、IL-6蛋白的表达，提示这可能是大柴胡汤治疗高脂血症的机制之一。

2.3.2 其它

在心血管系统疾病方面，配合服用大柴胡汤还可以有效治疗高血压[23]、肠系膜血管闭塞[24]、冠心病心绞痛[25]、腹主动脉穿透性溃疡[26]等。

2.4 呼吸系统

杨国军对54例呼吸道感染患者进行观察，在基础治疗的基础上静脉滴注痰热清药液并服用大柴胡汤，总有效率为85.19%，疗效显著[27]。吴怡逸等[28]研究结果提示大柴胡汤可以改善WBC、CRP、PCT水平，有效改善肺炎状况。另外，治疗中配合大柴胡汤可以明显改善慢性支气管哮喘[29]，慢性咳喘[30]等。

2.5 皮肤病

2.5.1 痤疮

痤疮是一种以粉刺、丘疹、脓疱为主要特征的毛囊皮脂腺相关的慢性炎症性疾病。刘永隆对100例患者进行的研究结果显示治疗组运用大柴胡汤进行治疗总有效率高达90%，认为肺与大肠相表里，开郁行郁兼排泄毒素为其治疗痤疮的主要机理[34]。对于多囊卵巢综合征的患者，可用大柴胡汤合桂枝茯苓丸合方进行治疗以降低LT、FPG、FINS，等，从而改善痤疮症状[35]。

2.5.2 其它

抓住大柴胡汤的基本病机，临床还可结合其治疗慢性毛囊炎[36]、脂溢性皮炎[37]、小儿疱疹性口腔炎[38]等。

2.6 术后并发症

大柴胡汤在外科方面的应用广泛。李山山的研究结果显示运用大柴胡汤可有效改善胆囊炎、胆石症患者术后腹胀、腹痛的情况，可能与大柴胡汤降低血清CRP、IL-6、TBIL水平有关[31]。王希涛等[32]研究结果显示运用大柴胡汤可有效改善胆囊切除术后非细菌性发热患者的发热症状。刘韬等[33]研究显示服用大柴胡汤后的患者APTT、FIB、PT低于对照组而PLT高于对照组，提示其能有效改善梗阻性黄疸术后凝血功能，促进肝功能恢复。

2.7 泌尿系统

大柴胡汤亦可广泛运用于泌尿系统。其合猪苓汤可治疗泌尿系结石属于少阳阳明合病者[39]；合知柏地黄丸可治疗肾盂肾炎[40]；加桃仁、丹皮等活血化瘀之品可治疗出血热少尿期[41]等。

2.8 其它

神经病学方面，全瑞国等[42]研究结果显示大柴胡汤可有效减轻患者嗜睡、便秘、肝功异常、食欲减退等精神病药物引起的副反应；张玲玲等[43]研究结果显示大柴胡汤可有效改善患者焦虑情绪。急症治疗方面，施经伟等[44]研究结果显示大柴胡汤可显著降低患者HCY和MDA水平并使得SOD水平升高，可有效治疗急性中风；魏瑾然的研究中运用大柴胡汤对48例糖尿病酮症酸中毒患者进行治疗，总有效率高达96%，且可减少并发症的发生[45]。另外，配合服用大柴胡汤对肿瘤患者进行治疗还可以提高患者生存质量、减轻化疗毒副作用[46]。

3 总结

大柴胡汤是《伤寒论》的名方，其具备和清下三法合一，表里双解的功效，临床运用广泛。现代临床研究证实大柴胡经辨证后广泛运用于消化系统疾病、内分泌系统疾病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、皮肤病、外科术后并发症等多个领域，疗效显著。但目前对于大柴胡汤的研究仍然不够，对其临床应用的挖掘还可以更加深入，以求扩大临床运用范围，提高临床疗效。