经腋窝入路腔镜甲状腺手术的临床研究

吴登东 陈华锋 罗宝莉 江志远 黄火成 陈广政

（肇庆市第二人民医院普外科，广东 肇庆 526000）

甲状腺疾病是普外科常见疾病之一，多发于中青年女性。在针对甲状腺实施治疗中，传统手术方法为开放甲状腺手术，是在患者颈部做横切口处理，术后容易出现颈部瘢痕增生，美观性较差[1-2]。随着微创技术的逐渐发展和应用，腔镜手术也在临床得到广泛应用，在甲状腺疾病治疗中也出现了颈部无瘢痕的腔镜手术[3]。通常腔镜甲状腺手术是从胸乳入路，操作空间大、手术视野宽，手术操作和开放手术较为接近，和开放手术相比也具有显著美容效果[4]。在腔镜甲状腺手术发展中，陆续出现了多种手术方式[5-6]，例如全乳晕入路、单孔乳晕径路等，其中经腋窝入路也是新出现的一个手术方式，其临床可行性和安全性还需要继续进行研究。因此本次选取我院2021年4月至2022年10月需要单侧手术的60例甲状腺肿物患者，分别对患者实施经胸乳入路腔镜甲状腺手术和经腋窝入路腔镜甲状腺手术，对比患者的临床效果，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2021年4月至2022年10月需要单侧手术的60例甲状腺肿物患者，分为两组，每组30例，对照组患者中男性2例，女性28例，年龄为（44.20±6.50）岁；研究组患者中男性3例，女性27例，年龄为（43.60±6.80）岁。患者纳入标准：①无颈部手术史和手术禁忌证。②彩超提示均有颈淋巴结肿大、甲状腺肿块＜5 cm、甲状腺功能亢进症者甲状腺肿大程度小于Ⅲ度等。③可耐受全身麻醉者[3]。排除标准：程度①有凝血功能障碍者。②合并其他恶性肿瘤者。③中途退出者。两组患者一般资料对比P＞0.05，具有可比性。本研究不违反国家法律法规，符合医学伦理原则。

1.2 手术方法 两组患者实施手术治疗中，根据病史、体征、彩超评估等，明确手术指征。完善术前检查，无术前禁忌证的情况下对患者实施手术治疗。

1.2.1 对照组 为患者实施经胸乳入路腔镜甲状腺手术，具体如下。气管插管后行全身麻醉，手术体位为仰卧位，将患者头部向后伸，常规消毒铺巾后，在右侧乳房内上象限用“膨胀液”注射一个皮丘，然后作一长1.2 cm的横切口，深度达深筋膜层，注射膨胀液，用分离棒建立隧道至胸骨上窝，由切口置入套管及30°腔镜，注入CO2气体（压力8 mm Hg）。然后在左、右侧乳晕上边缘各做5 mm弧形切口，注射膨胀液，再用分离棒在皮下建立隧道至胸骨上窝周围，置入套管，置入操作钳。直视下用超声刀分离颈阔肌的深面，分离棒穿刺分离后剩余的组织，向上分离达甲状软骨，两侧分离到胸锁乳突肌外侧。顺颈白线切开，充分显露甲状腺组织，根据病变情况切除甲状腺组织（腺叶切除、甲状腺部分切除、近全切除）。术后给予常规止血处理，对术野予以清洗，留置引流管，将切口缝合。

1.2.2 研究组 为患者实施经腋窝入路腔镜甲状腺手术。气管插管后行全身麻醉，患者仰卧位，并保持患者患侧上肢向外展，充分显露腋窝，再行消毒、铺巾。在腋窝隐蔽皮纹处做一个1 cm和两个0.5 cm小切口，注射膨胀液，用分离棒分离至胸锁乳突肌旁，置入戳卡。充入CO2，且将其压力维持在6～8 mm Hg，置入腔镜。小戳卡分别置入电凝钩、无损伤抓持钳以及超声刀等。针对胸大筋膜前可以采用电凝钩实施锐性分离，在周围创造小的操作空间。再用超声刀在胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头之间间隙分离，进入带状肌深面，直达甲状腺基底及侧方。用无损伤抓持钳的应用下针对甲状腺实施提拉，分离甲状腺包膜。在腹腔镜放大视野下，充分显露下动静脉，顿性分离显露出喉返神经及甲状旁腺。保护好神经及旁腺后，采用超声刀紧贴甲状腺将其下动静脉离断，并实施甲状腺上极血管游离，采用超声刀将其离断，并实现其与周围筋膜的分离。充分显露甲状腺组织，根据病变情况切除甲状腺组织（腺叶切除、甲状腺部分切除、近全切除）。术后给予常规止血处理，对术野予以清洗，留置引流管，将切口缝合。

1.3 观察指标 对两组临床指标[手术时长、切口长度、术后出血量、可检索淋巴结数（枚）、术后24 h引流量及住院时间等]、临床效果及术后并发症等进行统计分析。

患者临床疗效评定标准：治疗后患者临床症状基本消失，身体恢复，为显效；治疗后患者临床症状有所减轻，身体状况有所好转，为有效；治疗患者临床症状没有改善，甚至出现加重趋势，为无效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件分析数据，计量资料分别用（）、t表示、检验，计数资料分别用率（%）、χ2表示、检验，P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标对比 对比发现，研究组患者的术中出血量和术后住院时间明显少于对照组，但是手术时间多于对照组，差异对比P＜0.05；研究组患者的可检索淋巴结数（枚）以及术后24 h引流量少于对照组，但是差异对比P＞0.05。见表1。

表1 两组患者围手术期指标对比

2.2 两组患者临床效果对比 治疗结束后，研究组患者临床治疗总有效率明显高于对照组，差异对比P＜0.05。见表2。

表2 两组患者临床效果对比[n（%）]

2.3 两组患者并发症发生率对比 治疗后，研究组患者的颈部不适、声音嘶哑等并发症发生率明显低于对照组，差异对比P＜0.05。见表3。

表3 两组患者并发症发生率对比[n（%）]

3 讨论

在临床上，甲状腺肿瘤较为常见，且甲状腺癌具有较高发病率，其发病原因尚不明确，有学者认为可能与碘摄入量、性激素水平、遗传等存在一定关系。该疾病发病率近年来呈现逐年增高的趋势，滤泡上皮细胞是该疾病主要起源，多数癌变为单侧甲状腺组织，但也有双侧癌变的可能。在疾病治疗方面，临床多采用手术切除方式，传统治疗方式可取得良好疗效，但手术创伤较大，影响美观，且颈部不适感明显；术后间有复发，有少数存在病灶残留，需再次实施手术治疗，进而影响预后。与此同时，传统手术多先对上极进行游离，后将下极游离将甲状腺切除，该方式可对静脉血管进行控制，有助于结扎止血，然而由于甲状腺腺体易对视线进行遮挡，显露后返神经及旁腺有一定困难，对医师操作较为不利[7-8]。为使手术操作对患者术后的影响最大程度地减少，临床已逐步改换手术方式的思路，通过切口方式不同从不同视角使用腔镜来手术治疗。

3.1 研究数据分析 本研究通过对医院收治的甲状腺患者进行回顾性分析。结果显示，研究组患者的术中出血量和术后住院时间明显少于对照组，但是手术时间多于对照组，差异对比P＜0.05，经腋窝入路较经胸乳入路切口能够更好地对术中出血进行控制。由此可见，该方式治疗有助于患者术后快速恢复，且不会影响患者预后。此外，该方式注重保护对患者喉返神经的隔离，同时开阔地视野有助于医师对喉返神经位置的直观性判断，进而避免了伤及患者喉返神经等错误操作。本研究结果显示，研究组术后并发症发生率更低，与相关研究较为一致，表明该方式治疗安全性较高，疗效可靠。最后研究组患者的临床治疗总有效率明显高于对照组，差异对比显著，由此可见经腋窝甲状腺术可以取得良好的临床效果。其中经胸乳入路腔镜甲状腺手术和传统开放手术大致相同，但该法对于甲状腺癌手术，胸骨上淋巴结清扫受限制，无法彻底清扫淋巴结。另外经口腔入路腔镜手术，该术式美容效果好，对于甲状腺癌清扫适应证比较好。但口腔是相对污染环境，此法将甲状腺本来无菌的切口变成污染切口，尚存有一定的争议。经腋窝入路腔镜甲状腺手术，是在腋窝隐蔽皮纹处做一个1 cm和两个0.5 cm小切口，置入戳卡至胸锁乳突肌旁，在周围创造小的操作空间，在胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头之间间隙分离，进入带状肌深面，直达甲状腺基底及侧方，分离甲状腺包膜[9]。在腹腔镜放大视野下，医师可分离找到喉返神经及甲状旁腺，保护好神经及旁腺后，进行甲状腺肿物切除或者甲状腺切除及清扫术。该术式切口小，隐蔽，美容效果好，术中对喉返神经、甲状旁腺等的辨认比其他腔镜方式容易，对甲状腺癌淋巴结清扫有绝对的优势。与传统开放手术相比，腔镜手术具有视野放大、清晰的优点。对患者来说，除了获得与开放手术等同的疗效，最大的优势为颈部及胸部无任何瘢痕，美容效果极佳。对于外科医师来说，在手术操作中，采用甲状腺侧方路径，为识别和解剖喉返神经，识别和保护甲状旁腺提供便利的角度和途径，达到开放手术一样的效果，进而取得显著临床效果。

3.2 手术安全性 在经腋窝入路腔镜甲状腺手术中，通常采用的是CO2灌注法，部分学者[10-11]可能会提出这一方法在应用中容易提高并发症发生率，例如皮下气肿、高碳酸血症以及颅内压增高等。有学者研究提出，颈部腔镜手术CO2低压灌注，即为将其压力维持在6～8 mm Hg，具有一定安全性，针对患者实施单孔腔镜甲状腺手术中，以上提出的并发症并未出现。经腋窝入路腔镜甲状腺手术是从腋窝入路，针对皮下实施分离的直线距离和全乳晕入路、胸乳入路等手术相比较短，且只要能够从胸锁乳突肌胸骨头下，颈前带状肌下实施甲状腺分离即可，不用将颈白线切开，同时实施分离的肌间隙也不必实施缝合，随访并未发现患者治疗后出现颈部不适感，例如颈部皮肤麻木、肌肉紧绷等。在这一入路手术应用中（三孔法），也显著降低了普通经腋窝下单孔手术操作难度，针对甲状腺实施侧面分离，更有助于实现对喉返神经和甲状旁腺的分离识别，有助于显著降低患者的甲状腺手术并发症。在针对患者腺体实施切除中，采用的是超声刀，这一技术在术中止血的效果已经达到了认可。一般情况下，手术过程中是先将同侧喉返神经和上下级甲状旁腺显露，在对肿瘤进行切除的时候最大化避免和气管、甲状旁腺以及喉返神经靠的太近，功能刀头也需要保持和腺体相对，并至少保持有5 mm左右的距离。在手术过程中，为防范出现功能激发时间过长问题，通常不会引发出现喉返神经损伤所致不良反应，比如声音嘶哑、甲状旁腺损伤等问题。如果在针对患者实施腔镜手术过程中，出现不可控制出血或粘连解剖困难，可以立即转为传统手术。通过以上分析可以发现，经腋窝入路腔镜甲状腺手术只要选择恰当病例，并确保医师熟练掌握腔镜操作技术，这一手术具有一定安全性和可行性。

3.3 手术并发症 皮下积液的产生是因为术后残腔中的血清液或淋巴液异常聚集形成，手术针对皮瓣分离中容易留下人工腔隙，医师在完成手术后可对手术部位进行局部适当加压包扎，以此对皮下积液形成实施防范。本次研究组患者治疗中，有1例患者出现了皮下积液，在对其及时实施穿刺抽液处理后治愈，没有将切口再次打开引流。甲状腺腺体具有丰富血运，组织也较脆，在针对患者实施腔镜手术治疗中因为受到手术空间的限制，一旦发生出血情况处理难度较大，也不便于处理。超声刀可以实现对3 mm内动脉切割，进而取得良好的止血效果，由此也就能够实现对其腺体切割和血管切割中创面出血问题实施有效解决，显著降低了患者出血率[12]。本次研究组患者均采用的是超声刀切割腺体，取得了良好的止血效果，但是这一方法会使患者住院费用有所提升。常见的甲状腺患者神经损伤为喉返神经损伤，针对这一问题部分学者[13]提出可以先将喉返神经解剖出来，之后对其实施腺体切除，这一方法有助于防范对患者喉返神经造成损伤。本次两组患者治疗后均出现了喉返神经损伤，均为术中电灼热传导和手术器械钳夹所致，对患者连续实施3～6个月随访发现患者的声音嘶哑症状均消失。另外在CO2灌注法应用中，也容易出现皮下血肿、高碳酸血症等并发症，本次患者均未出现以上并发症。

3.4 美容效果及微创理念 经腋窝入路腔镜甲状腺手术切口设置在腋窝处皮肤褶皱处，术后只要患者手臂自然下垂，即可以实现对腋窝瘢痕的完全覆盖，和胸乳上方三孔法入路手术切口相比，所形成的瘢痕比较小，隐蔽性强，可以取得良好的美容效果，对于爱美女性来讲该法更值得推广。

3.5 手术不足 自从临床针对甲状腺患者实施经腋窝腔镜手术治疗以来，虽然对患者切口长度有显著减小，美观性高，同时也降低了患者手术分离隧道创伤（经过自然间隙），但是也提升了手术操作难度[14]。经腋窝入路腔镜甲状腺手术，在近距离置入1 cm观察孔以及两个0.5 cm操作孔，在针对手术器械操作中，整个过程都是在狭窄空间的同一平面中，容易相互干扰。针对此问题也有学者[15]提出了改善建议，即为采用异型器械对操作平面实施调整，例如可以在弯曲操作杆的应用下建立不同操作平面，但是这一方法在应用中针对器械更换中耗时较长，所以会进一步延长手术操作时间。本次手术过程中采用的是普通腔镜器械，操作过程中容易出现“筷子”效应，假想操作中存在有两个平面，腹腔镜和操作钳一上一下，采用交叉方式实施操作，以此保障手术顺利完成。但是手术时间统计发现，和对照组相比，研究组的手术时间明显较长，由此可见经腋窝入路腔镜甲状腺手术相对经胸乳入路腔镜甲状腺手术操作时间较长。

综上，经腋窝入路腔镜甲状腺手术在临床应用中，有助于减少患者术中出血量以及术后住院时间，同时也可以提升患者临床治疗总有效率，降低并发症发生率，有助于改善患者术后生活质量，但是其相对手术时间比较长。