进食障碍的内感受研究：从理论框架到应用构想

张 静 陈 巍 马欢欢

(1 杭州电子科技大学心理健康研究所, 杭州 310018)(2 德累斯顿工业大学心理学系, 德累斯顿 德国)(3 同济大学心理学系, 上海 200092)(4 绍兴文理学院大脑、心智与教育研究中心, 绍兴 312000)

进食障碍是一种以进食或进食相关行为的持续性紊乱为特征的疾病，它会导致食物消耗或吸收的改变，并会显著损害躯体健康或心理社交功能。其中神经性厌食症(anorexia nervosa, 以下简称AN)和神经性贪食症(bulimia nervosa, 以下简称BN)是较为常见的亚型(美国精神医学学会, 2016)。进食障碍所受到的重视程度并不低，相关的研究也不在少数，即便是普通大众也能知晓一二。例如，这类疾病多发于青春期后期以及成年早期的女性身上，所伴随的负性症状通常有焦虑、抑郁、自虐甚至自杀等(Stice et al., 2017)。不少因素，如生物学的、社会的以及心理的，都被认为会对不同类型的进食障碍的发生和保持产生重要的影响, 但对于其根本的发病机理, 我们至今仍知之甚少(Culbert et al., 2015)。聚焦于进食障碍的社会和心理因素的研究模型非常主流，然而这些模型无法为临床表现中突出的疾病现象或个人的体验提供致病性的解释。如进食障碍患者常常感觉自己的情绪和身体相互脱离，或是在理解自己或他人内部体验时存在困难等。这使得研究者开始关注进食障碍相关的身体因素，重视从身体自我障碍的视角重新审视进食障碍(Amianto et al., 2016)。随着具身认知内感受研究转向的出现，进食障碍的内感受研究也日益成为热点。本文拟从内感受的维度与进食障碍、不同进食障碍中的内感受缺陷、进食障碍伴随现象中的内感受缺陷这三个方面对进食障碍的内感受研究进展进行系统回顾，并展望新的研究方向。

1 内感受的维度与进食障碍

广义的内感受被认为不仅应该包含内脏感觉，还应该包含本体感觉(Gao et al., 2019)。但是由于本体感觉是否应被纳入内感受仍存在较大争议，因此当前更普遍的观点是将内感受视为神经系统感觉、解释以及整合源自身体内部信号的过程，它能够为有意识和无意识的水平提供实时的身体内部图景的映射(Khalsa et al., 2018)。对应的内感受也通常采用其狭义所指，即对源自身体内部信号的感觉和表征(Garfinkel et al., 2015)。

内感受与进食障碍之间存在关联的时间并不短，早在20世纪60年代，受损的内感受便已经被认为是进食障碍的一个关键特征(Silverstone & Russell, 1967)，并且进食障碍患者身上存在明显的对源于身体内部信号知觉(内感受)的紊乱(Bruch, 1962)。此外，在临床中广泛使用的进食障碍量表中也包含内感受觉知因素的分量表(Garner et al., 1983)。随着内感受研究的深入，在其测量方法日益多元化的同时，内感受所包含的不同维度也得到了进一步的细分。根据不同测量方法及其所得结果之间的差异，内感受被认为至少包含四个维度：内感受精确性、内感受敏感性、内感受觉知以及内感受情绪评估。

内感受精确性是指识别如心跳、饥饿或渴感等源于身体内部信号的能力。测量内感受精确性的主要方法是心跳追踪任务(Schandry, 1981)和二项迫选任务(Whitehead & Drescher, 1980)。前者是根据被试在给定时间内对自己心跳的估计数和对应时间内实际心跳数的差异程度来衡量其内感受的高低；后者则是根据被试能在多大程度上区分给定刺激和自己的心跳是否同步来评估其内感受能力(张静, 陈巍, 2019)。内感受敏感性是指报告如肌肉紧张、饥饿、口干等身体状态的能力，通常是通过自我报告或问卷的方式测量，其中较为常用的是Porges身体知觉问卷(Porges, 1993)。内感受觉知不仅是对身体状态的觉知，而且还是对内感受状态精确性自信程度的衡量，通过客观测量和主观报告之间的一致性程度来体现(DuBois et al., 2016)。内感受情绪评估是指在某一特定情境中个体对自己身体出现的某些感觉的解释，通过“当感觉你自己的心跳时你有多紧张？”之类的问题加以衡量(Pollatos & Herbert, 2018)。研究表明，上述四个内感受的维度在健康人群中并不总是相关联的，如Pollatos和Georgiou(2016)通过比较不同群体的内感受精确性和内感受觉知发现，BN患者和健康被试在内感受精确性(通过心跳知觉能力衡量)方面无显著差异；但BN患者在内感受觉知(通过进食障碍量表中的内感受分量表衡量)能力明显不如健康被试。可见进食障碍群体的内感受会呈现与健康群体不一样的关系模式。因此，对不同诊断类型的进食障碍个体的内感受进行分析有助于我们进一步揭示内感受在进食障碍中的作用与影响。

2 不同类型进食障碍与内感受异常

2.1 AN与内感受

AN的主要特征包含三个方面：持续性的能量摄取限制；强烈害怕体重增加或变胖，或有持续性地妨碍体重增加的行为；对自我的体重或体型产生感知紊乱(DSM-5,2016)。这些方面的表现与内感受都存在一定的联系，如对源自胃部的饥饿感不敏感、身体自我表征失调以及存在身体意象紊乱等。直接的AN与内感受的关系研究也表明，处于AN病程活跃期的个体较之控制组被试普遍存在内感受异常。AN患者在进食障碍量表的内感受觉知分量表所测量的“缺乏内感受觉知”中的得分显著高于健康的控制组被试(Agüera et al., 2015; Ambrosecchia et al., 2017)，而在干预治疗之后“缺乏内感受觉知”方面则会得到显著改善(Kim et al., 2018)。以心跳追踪范式任务中的表现或是以疼痛觉知为内感受衡量标准的研究也显示，AN患者普遍存在内感受能力的不足(Fischer et al., 2016)，会出现较之控制组更难精确报告自己的心跳数或是具有更高的痛觉阈限等现象(Anna et al., 2017)。神经成像的研究发现热疼痛会引起AN患者左后脑岛的激活，而健康控制组被试则不会(Bar et al., 2013)。此外，热疼痛刺激之下AN被试扣带回中后部的血氧水平依赖性信号增强，并且与疼痛阈限的增加呈正相关(Bar et al., 2015)。无论是脑岛还是扣带回都是内感受神经网络的重要组成部分，上述研究结果说明AN患者内感受神经网络的激活模式也存在异常现象。

对于临床干预治疗而言尤其需要关注的是，即便是已经从AN中康复的个体，其内感受方面的表现也和正常个体之间存在一些差异。行为测量层面，通过自我报告、心跳追踪以及疼痛知觉的方式对内感受进行衡量的研究均有发现AN康复存在显著的内感受加工的受损(Pollatos et al., 2008)，但也有研究发现如果以热疼痛范式作为内感受评价标准，AN康复组和控制组之间并不存在显著差异(Krieg et al., 1993)。神经成像层面，AN康复女性在期待食物图片的过程中较之控制组被试会产生更明显的前脑岛的激活，但是在期待非食物图片的过程中并无显著差异，说明她们在预期食物和体验食物时依然存在差别(Oberndorfer et al., 2013)。AN康复在期待疼痛刺激出现的过程中也会产生较之控制组被试更强的右前脑岛、背侧前额叶皮层以及扣带回的激活，但在实际的疼痛刺激过程则会出现更明显的背侧前额叶皮层的激活以及后脑岛皮层激活程度的降低(Strigo et al., 2013)。这种预期刺激出现和受到实际刺激时所表现出的皮层激活模式的不一致表明AN康复个体报告的和实际的内感受状态之间的整合存在分离和异常。类似的内感受缺陷同样也广泛存在于BN个体身上。

2.2 BN与内感受

BN的基本特征是：反复发作的暴食，反复的不恰当的代偿行为以预防体重增加，以及自我评价受到体型和体重的过度影响(DSM-5,2016)。BN的这些症状、行为和情绪状态表明他们可能在检测内部状态和维持内稳态方面存在问题，并且在情绪管理方面也存在困难(Lavender et al., 2014)。这些能力都与内感受有着密切的联系。与AN类似，以问卷为衡量内感受标准的研究表明处于BN病程活跃期的被试在进食障碍量表“缺乏内感受觉知”方面的得分显著高于控制组被试(Porges, 1993)，并且内感受觉知的缺乏和暴食以及严格控制体重增加的行为呈正相关(Lattimore et al., 2017)，甚至有些研究发现BN组在该项目上的得分比AN组更高(Amianto et al., 2016)。但以冷热痛觉阈限为内感受衡量标准的研究所得到的结果并不一致，有的研究者发现BN被试的热痛觉阈限显著高于控制组(Yamamotova et al., 2009)，但也有研究发现BN组的冷热痛觉阈限和控制组并无差别(Schmahl et al., 2010)。此外，以心跳追踪任务完成情况为内感受衡量标准的研究也表明BN组和控制组的表现并无差异(Pollatos & Georgiou, 2016)。可见对于尚处于BN活跃期的个体而言，其内感受存在一定程度的缺陷，但并不是所有内感受相关的表现都与健康个体有显著差异。然而神经成像的研究揭示，内感受缺陷和皮层功能性连接之间呈负相关，而BN个体的内感受相关脑区的功能性连接较弱，说明BN个体确实存在内感受缺陷(Lavagnino et al., 2014)。内感受感官加工缺陷的广泛存在或许能为BN的各项症状给出一些更为直接的解释。

对于从BN中康复的个体，行为研究的结果非常一致。以心跳追踪任务、热疼痛知觉以及自我报告的研究均发现较之控制组，BN康复组表现出显著的内感受受损(Kaye et al., 1998; Klabunde et al., 2013; Stein et al., 2003)。尽管目前并没有针对BN康复群体内感受情况的神经成像研究，但是大量BN的内感受神经网络存在异常的脑功能、结构以及连接的研究暗示BN康复出现内感受感官加工缺陷是有其神经生物学基础的(Klabunde et al., 2017)。因此针对BN的治疗不仅应该重视患者疾病症状的减轻，同时也应该重视患者的内感受缺陷问题。这就必然要求我们对进食障碍伴随行为与内感受异常的研究有所了解。

3 进食障碍伴随现象与内感受异常

3.1 身体意象紊乱与内感受

身体意象紊乱是包括AN和BN在内的不少进食障碍的共同特征之一(Gadsby, 2017)。AN被试会将自己的身体尺寸判断为比实际大。对进食障碍身体意象体验紊乱的干预也一直是进食障碍治疗中的主要任务之一(Keizer et al., 2016)。橡胶手错觉研究范式的出现对身体意象的研究起到了较大的推动作用。橡胶手错觉是一种将非自己身体一部分的外部对象感受为自己身体一部分的知觉体验。实验中用一块挡板对被试的真手进行遮挡，同时在其面前放置一只橡胶手。用两把相同的刷子轻刷被试看不见的真手和能看见的橡胶手，当两把刷子的频率和方式一致时，被试便会产生对橡胶手的拥有感，即觉得橡胶手好像变成了自己真实身体的一部分(Botvinick & Cohen, 1998)。传统有关身体意象的观点认为，我们之所以能区分某个特定部位乃至整个身体是否是自己的是因为我们拥有对于自己身体相对稳定的意象，橡胶手错觉现象的存在说明在一定条件下身体意象或许是可塑的，改变外部刺激便能自下而上地影响身体意象(张静, 陈巍, 2016)。但研究同时也表明，这种影响并不是无条件的，个体自身的感知能力在橡胶手错觉产生的过程中起着重要的自上而下的调节作用。内感受能力越强的个体往往越不容易产生对橡胶手的拥有感错觉(Tsakiris, 2017)。较之控制组被试，进食障碍组的被试更容易受到橡胶手错觉中外部刺激的影响，说明其内感受在实验中所起的自上而下的调节作用是比较弱的，这与进食障碍患者内感受存在缺陷的结果是一致的。更有趣的现象是，当AN被试对橡胶手产生拥有感之后，原本的身体意象紊乱反而会好转，不再会将自己的手感知为更大的尺寸(Keizer et al., 2014)。当橡胶手被知觉为身体一部分之后，AN被试对自己真手的拥有感降低，从而导致身体意象紊乱症状减轻。

3.2 过度进食与内感受

过度进食是部分如BN和暴食症等进食障碍较为明显的伴随行为，并且因此导致的肥胖问题会引发一系列生理或精神疾病。内感受的相关研究表明，过度进食可能与对身体内部的饥饿信号的过度敏感和对饱足信号的不够敏感有关(Simmons & DeVille, 2017)。Simmons等人(2016)观察到肥胖的成年人在抑郁发作时会体验到强烈的食欲增加的感觉，并且会将与食物的线索评定为更具感官享受的，同时其奖赏神经回路也会因食物线索产生更明显的激活。并且这些会对食物线索进行更高愉悦度评定的个体同时还会表现出背侧中脑岛较低的活动性。此外，脑岛的血液动力学活动在胃部机械性膨胀时和身体质量指数是呈负相关的，即BMI较大的个体在其胃部膨胀时脑岛的活动并没有BMI较小的个体活跃(Wang et al., 2008)。较之体重正常的个体，肥胖的成人被试在饱餐一顿之后难以出现应有的中脑岛对食物线索活跃性的下降，并且这种效应在面对高热量食物时更为明显(Dimitropoulos et al., 2012)。脑岛作为内感受重要的相关脑区是当前研究较为一致的结果，上述结果说明肥胖的个体对由脑岛所表征的饱足内感受信号更不敏感。更为重要的是，内感受不仅能将低血糖的生理状态转变为“饥饿”的知觉体验，而且还会为人类的知觉系统提供关于躯体环境的信息，从而影响特定的饥饿相关的情绪状态的建构。例如对饥饿的情绪反应既可以被概念化为缺乏食物，也可以被概念化为成功节食的信号(Barrett, 2017)。为此，内感受对进食障碍情绪障碍的影响也非常值得关注。

3.3 情绪障碍与内感受

情绪与身体感受之间存在联系的主张可以追溯到18世纪，William James就曾提出过内脏-情感反馈与情绪体验之间存在联系的心理学理论，指出情绪刺激会引起如血压、心率等特定躯体状态的变化，而对这些身体反应的知觉才是情绪体验调节的重要成分。实验心理学的研究也表明内感受在情绪认知的过程中起着重要的作用：内感受能力越高的个体在情绪调节上越倾向于采用重评策略，而内感受能力越低的个体则越容易受到负性情境所引发的消极情绪的影响，进而演变为各种情绪障碍(Pollatos et al., 2016)。情绪障碍并不仅仅存在于进食障碍患者身上，但是情绪障碍在进食障碍中非常普遍，如AN患者对体重增加的恐惧以及对自己身体的拒斥、BN患者的自我评价会过度地受到体型和体重的影响等，并且会影响进食障碍的病情发展。Pollatos等人(2016)的一项研究发现，较之控制组，被试AN组表现出较低的内感受精确性和较高的对自己身体的不满意度；关注自我的实验任务能提高控制组被试的内感受精确性，但会导致AN组内感受精确性的下降，反之，关注他人的实验任务会降低控制组的内感受精确性，但能提高AN组的内感受精确性。这一结果能为AN的情绪障碍和内感受的关系提供一些更直接的数据，并且基于此研究者或许还能进一步探索通过内感受影响情绪调节进而改善患者病情的干预措施。

4 小结与展望

进食障碍作为一种会对个体身心造成极大伤害的精神疾病，其发病机理一直备受关注，尽管目前对此尚无定论，但不少研究者认为进食障碍涉及明显的身体自我表征的紊乱，并试图通过研究进食障碍中广泛存在的内感受缺陷问题探讨其发病机理。内感受在认知过程中的作用近年来受到广泛关注，并且已经被证实会在身体自我表征的过程中产生重要影响，对维持身体自我的稳定性起着重要作用。本文从内感受所包含的不同维度及其与进食障碍的联系出发，通过对进食障碍的典型疾病AN和BN中内感受缺陷存在研究的梳理、对进食障碍伴随现象与内感受的关系研究的分析，尝试较为全面地呈现当前进食障碍的内感受研究进展。

内感受缺陷在进食障碍中的普遍存在是当前较为一致的结论。因此，就进食障碍的干预而言，是否能够通过一定的方式提升内感受能力便是一个富有吸引力的问题。当前针对内感受的干预大致可分为直接的训练和间接的训练。前者主要是对某一特定模态的内感受进行有针对性的训练，例如，通过提供心跳反馈提高心跳知觉能力进而改善某些特殊身体障碍病人的临床表现(Schaefer et al., 2014)；而后者则是借助如正念冥想之类的方式通过训练个体对内部信号的关注度从而提升内感受能力。正念作为一种让人更专注于当下的每一刻，并观照和重整内心状态的态度与训练方法，被证实能促进和提升内感受能力(Fischer et al., 2017)。

一些基于橡胶手错觉的研究表明, 多感官整合条件可以改变进食障碍患者扭曲的身体意象(Scarpina et al., 2019)。橡胶手错觉的优势在于它不仅提供了同步的视觉-触觉刺激，还在一定程度上影响了内感受。Fillippetti和Tsakiris(2017)一项针对健康成人的研究表明，改变身体拥有感能对内感受精确性起一定提升作用。这一结果不仅说明了某些特定的条件能够对被试的内感受能力产生影响，而且为我们通过影响身体表征从而实现改善进食障碍的临床表现创造了条件。基于此，我们猜测基于橡胶手错觉范式的干预措施可能对改变扭曲的身体形象和增强内感受有一定的促进作用(如图1所示)。未来的研究应该重视将提升进食障碍患者的内感受能力与其他的干预和治疗相结合，进而拓展治疗的方式以及提升治疗的效果。

图1 基于内感受的进食障碍干预的理论框架与应用构想