不同时机切开复位内固定术对股骨颈骨折患者的影响

陈新疆

青壮年股骨颈骨折患者多因严重损伤，如高处跌落、车祸等造成骨折，而老年患者主要是因机体髋周肌群退变，骨强度降低，故在不慎滑倒或下肢扭转出现骨折，甚至在无外伤的状态下也会出现骨折[1-3]。股骨颈骨折常发生于老年人，且随着年龄增长，发病率逐年升高[4]。但目前其治疗及术后并发症等仍需进行深入研究[5]。切开复位内固定及人工假体置换术是治疗该疾病的首选方案[6]。然而，手术效果是否与手术时机有关仍存在争议。有学者认为，股骨颈骨折后越早进行手术治疗，可有效改善局部供血，减轻对周围组织的损伤，进而治疗效果越好，恢复越快[7]。也有研究认为，手术时机对股骨颈骨折患者的手术疗效、术后并发症等均有明显的影响[8]。故本研究分析不同时机切开复位内固定术治疗股骨颈骨折的效果，具体结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月-2019年8月在厦门市第五医院骨科行手术治疗的90例股骨颈骨折患者临床资料。纳入标准：经X线片等影像学检查辅助诊断，符合股骨颈骨折的相关诊断标准并确诊[9]；个人资料完整；符合手术指征；Garden分型为Ⅰ～Ⅳ型；单侧骨折。排除标准：合并重大器官功能不全；患有严重精神疾病；治疗依从性差；手术耐受性差。按不同的手术时机将其分为A组（n=42）和B组（n=48）。A组男22例，女20例；年龄15～86岁，平均（51.14±13.97）岁；受伤原因：车祸20例，跌倒损伤16例，高处坠落4例，其他原因2例。B组男30例，女18例；年龄15～77岁，平均（52.54±13.07）岁；受伤原因：车祸25例，跌倒损伤18例，高处坠落2例，其他原因3例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者及其家属均知情并签署同意书。

1.2 方法

两组均给予切开复位内固定术，A组在24 h内接受急诊手术治疗，B组在24～72 h接受非急诊手术治疗。切开复位内固定术：患者给予腰硬联合麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾。于髋外侧做3 cm切口，切口为弧形，切开后分离肌纤维和皮下组织，注意坐骨神经避免误伤。经十字形切开关节囊后部，将积血清除，暴露骨折断端将骨折端进行复位。复位成功后将2 mm克氏针在股骨下方沿股骨颈方向钻入3颗克氏针，确保克氏针进入时呈倒“品”字形。上述步骤完成后将克氏针取出并放入合适长度的拉力螺钉3枚予以固定。经透视拍摄骨折处正、侧面位置，确保螺钉位置、深度无误后进行止血，冲洗关节腔后缝合关节囊，切口分层缝合，术毕。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：记录并比较两组围手术期指标，包括术中出血量、手术时间、住院时间、骨折愈合时间。（2）并发症：观察两组术后并发症，包括伤口感染、股骨头缺血性坏死、下肢静脉血栓及血管神经损伤。（3）日常生活能力及髋关节功能：分别采用日常生活能力量表（ADL）及Harris髋关节功能评分评估两组术前及术后1、3个月日常生活能力及髋关节功能恢复情况。ADL评分内容包括穿衣、洗澡、如厕等10个基本生活行为，其中满分100分为生活自理，>60分为生活基本自理，41～60分为生活需要帮助，20～40分为生活需要很大帮助，<20分为生活完全依赖他人[10]。Harris评分量表包括疼痛感、关节功能、畸形及关节活动度4个方面，总分100分，其中优：90～100分，良：80～89分，尚可：70～79分，差：69分及以下。分值越高代表髋关节功能恢复越好[11]。（4）血清指标：比较两组术前及术后1 d血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRAP5b）和Dickkopf-1（DKK-1）水平。于两组患者术前和术后1 d取空腹血约3 ml，静置20 min后，离心（转速：3 000 r/min，时长：15 min）得血清保存于-20 ℃条件下待测。采用酶联免疫吸附测定法测定TRAP5b（试剂盒：上海酶联生物科技有限公司，批号：ml059268）、DKK-1（试剂盒：北京拜尔迪诊断技术有限公司，批号：EK0867）。（5）分析典型病例。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

A组术中出血量少于B组，住院时间及骨折愈合时间均短于B组（P<0.05），两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院时间（d） 骨折愈合时间（个月）A 组（n=42） 73.12±4.51 45.43±5.59 7.66±1.10 4.23±0.59 B 组（n=48） 74.66±5.07 47.76±4.47 10.22±1.05 4.74±0.71 t值 1.513 2.195 11.285 3.674 P值 0.133 0.030 <0.001 <0.001

2.2 两组并发症比较

A组术后并发症发生率低于B组（P<0.05），见表2。

表2 两组并发症比较[例（%）]

2.3 两组日常生活能力比较

两组术前ADL评分比较差异无统计学意义（P>0.05），术后1、3个月，两组ADL评分均明显升高，A组ADL评分高于B组（P<0.05），见表3。

表3 两组日常生活能力比较[分，（±s）]

表3 两组日常生活能力比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P<0.05。

组别 术前 术后1个月 术后3个月A 组（n=42） 35.16±5.67 53.15±4.49* 88.52±5.30*B 组（n=48） 34.01±5.24 49.25±3.27* 83.14±6.11*t值 0.999 4.651 4.430 P值 0.320 <0.001 <0.001

2.4 两组髋关节功能比较

两组术前Harris评分比较差异无统计学意义（P>0.05），术后1、3个月，两组Harris评分均显著升高，A组Harris评分高于B组（P<0.05），见表4。

表4 两组髋关节功能比较[分，（±s）]

表4 两组髋关节功能比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P<0.05。

组别 术前 术后1个月 术后3个月A 组（n=42） 45.16±5.28 53.09±4.30* 74.74±5.04*B 组（n=48） 43.97±4.76 48.32±5.41* 70.80±4.63*t值 1.124 4.584 3.864 P值 0.263 <0.001 <0.001

2.5 两组血清指标比较

术前，两组TRAP5b、DKK-1水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），术后1 d，两组TRAP5b、DKK-1水平均明显下降，A组TRAP5b、DKK-1水平均低于B组（P<0.05），见表5。

表5 两组血清指标比较（±s）

表5 两组血清指标比较（±s）

*与本组术前比较，P<0.05。

组别 TRAP5b（U/L）DKK-1（pg/ml）术前 术后1 d 术前 术后1 d A 组（n=42） 3.21±1.03 2.16±0.53* 3 898.44±1 249.16 2 258.77±973.54*B 组（n=48） 3.07±0.97 2.46±0.67* 3 882.10±1 162.05 2 738.13±1 210.49*t值 0.663 2.332 0.064 2.050 P值 0.508 0.022 0.948 0.043

2.6 典型病例

典型病例，男，年龄50岁，因车祸伤于2017年12月14日就诊于本院，经X线/CT检查确诊为股骨颈骨折，需行股骨骨折切开复位内固定术，以下为患者治疗期间影像学图片，见图1。

图1 患者手术前后影像学图

3 讨论

股骨颈骨折行手术治疗愈合率可达80%～90%，难以愈合的患者需再次进行手术的仅占5%～10%[12-13]。股骨颈骨折的治疗原则是早期无创伤复位。切开复位内固定术可显露患者骨折部位对其进行修正和复位，并根据每个患者骨折具体情况，选用合适的内固定物，能够促进患者关节愈合，改善Harris评分[14]。因此本研究两组患者均采用切开复位内固定术。

手术时间是影响股骨颈骨折预后的重要因素。有学者认为，越早进行手术治疗，可降低术后并发症发生率及病死率，预后效果越好[15]。目前认为手术时机为从骨折发生起至开始手术的时间，急诊手术时机为骨折后不超过24 h，非急诊手术时机为24～72 h[16]。基于此，本研究分析24 h内接受切开复位固定术与24～72 h内接受切开复位固定术的治疗效果是否存在差异。

本研究发现，A组术中出血量少于B组，住院时间及骨折愈合时间均短于B组（P<0.05），两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。与24～72 h手术治疗比较，骨折后24 h内行切开复位固定术可减少术中出血量，缩短住院时间及骨折愈合时间。表明尽早行切开复位固定术有利于改善手术指标。对两组患者行Harris评分评估发现，术后1、3个月，两组Harris评分均显著升高，A组Harris评分高于B组（P<0.05）。骨折后24 h内行切开复位固定术，患者术后1、3个月的Harris评分明显高于24～72 h行切开复位固定术的患者。本研究结果显示，A组术后并发症发生率低于B组（P<0.05）。同时术后1、3个月，两组ADL评分均明显升高，A组ADL评分高于B组（P<0.05）。以上结果证实股骨颈骨折24 h内进行切开复位固定术为最佳手术时机，超过24 h即非急诊手术时机行手术治疗不利于患者术后康复与预后。

骨细胞在缺血2 h后因无法合成核糖核酸开始丧失正常的生理功能，在6 h后开始组织分解，由于微细血管在哈佛氏管内处于相对隔离的状态，当发生骨折时，骨折线两端约0.5 cm范围内发生坏死[17]。故如果不及时手术可使股骨出现不可逆损害。骨折后24 h内关节囊内压力明显升高，阻碍股骨头供血，引起骨髓腔内压升高，而长时间持续升高（超过24 h）会使骨外静脉回流受阻，导致股骨头缺血性坏死[18]。然而，适当的手术时机需多方进行协调，如对术前准备进行规范化管理等；针对不同患者予以相应对症处理，如针对糖尿病者，需持续监测其血糖变化，避免血糖升高，并在术后予以血糖控制治疗，有助于缩短术前准备时间，同时防止患者术后感染等。

近年来发现血清TRAP5b、DKK-1联合检测可有效评估骨折患者术后预后[19]。测定TRAP尤其是TRAP5b浓度，有助于临床医师明确患者生理及病理条件下的骨代谢情况。TRAP5b多由破骨细胞分泌生成，能有效降解骨矿物质[20]。故当血清TRAP5b水平越高时，提示患者预后不佳。DKK-1作为分泌蛋白，能调控与骨形成相关的Wnt信号通路，从而减少骨形成[21]。患者血清DKK-1浓度越高时，提示骨折骨愈合情况较差。本研究结果显示，术后，两组TRAP5b、DKK-1水平均明显下降，A组TRAP5b、DKK-1水平均低于B组（P<0.05）。表明24 h内进行切开复位内固定术能刺激骨分化，加快骨细胞分泌的同时减轻骨破坏，最终下调TRAP5b、DKK-1浓度。而相比之下，当股骨颈骨折超过24 h后，机体关节囊内压力逐渐升高，而长时间持续压力升高会导致股骨血液灌注异常，引起股骨缺血性坏死。与此同时，骨细胞数量骤减，骨破坏进一步加重，最终使TRAP5b、DKK-1水平高于24 h内进行手术患者。

综上，股骨颈骨折患者越早进行切开复位内固定术手术效果越好，可有效降低并发症发生率，改善患者髋关节功能及日常生活能力。