对比皮质骨轨迹螺钉与普通螺钉内固定技术治疗腰椎邻近节段退变患者的临床效果

钟福阳 罗唯 张建光

腰椎邻近节段退变疾病主要是指腰椎融合术后邻近节段退变（adjacent segment degeneration，ASD），即对患有腰椎管狭窄疾病且符合手术指征的患者行腰椎后路融合术治疗后，引起的其他邻近腰椎节段退行性改变，其术后发病率可高达14%左右，严重影响患者的日常生活[1-2]。近年来，皮质骨轨迹螺钉（cortical bone trajectory screw，CBTS）被广泛应用于脊柱融合术中[3]。与椎弓根螺钉（pedicle screw，PS）内固定技术比较，CBTS具有创伤小、骨密度依赖性低等优势[4]。为对比CBTS与PS内固定技术治疗ASD的效果差异，特选取2020年5月-2022年5月武夷山市立医院收治的60例病例资料，研究后报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年5月-2022年5月在本院进行治疗的60例ASD患者纳入研究，纳入标准：（1）经CT/MRI/X线检查确诊为症状性ASD，且具备手术治疗指征，适合进行CBTS及SAS内固定技术治疗；（2）临床资料完整。排除标准：（1）合并严重基础疾病且手术不耐受；（2）合并脊柱骨折、脊柱感染等其他脊柱相关疾病；（3）ASD发生在L5～S1节段。根据随机数字表法分两组。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

CBTS组：患者实施全身麻醉，呈俯卧位，作后正中切口使其逐层显露至棘突。利用C型臂X线机透视下对手术节段进行确认，原手术节段内固定予以保留，采用皮质轨迹螺钉对拟减压节段进行内固定。患者横突下方约2 mm，峡部外侧缘偏内2～3 mm为进钉点，头尾倾斜30°～40°的进钉方向，从内向外倾斜15°～20°。将进针点皮质骨去除，椎弓根开路器选用1.5 mm直径向外轻度的钝头，进入椎体直到皮质骨，再利用C型臂X线机透视钉道方向、位置，攻丝预备钉道，使用球形椎弓根探子对其椎弓根四壁进行探查，确定为光滑连续的骨质后再将长度合适的CBTS置入相应位置。最后按手术方案进行椎间融合、止血，放置负压引流管，对切口进行逐层缝合。

PS组：患者实施全身麻醉，呈仰卧位，常规消毒铺巾，贴刀口膜。在责任节段椎间隙的中心后正中行一长约15 cm直切口，将皮肤、皮下组织、腰背筋膜依次切开，棘突旁骨膜下钝性显露原钉棒内固定，将螺帽、纵向连接棒、椎弓根螺钉、横连等完整取出。然后对退变间隙的上位或下位椎体的椎板和双侧关节突行棘突旁骨膜下钝性分离，并在退变节段的上下双侧椎弓根的人字脊或横突的中线与上关节突外侧缘的垂线交点处将椎弓根钛合金螺钉进行植入。对双侧神经根探查后，开放其通道，充分减压后对神经根管进行扩张，减压充分后探查受压神经根松弛。两侧预弯纵向连接棒进行安装，将责任间隙适当撑开，责任间隙试模合适后，将1枚减压骨粒融合器进行植入。利用C型臂X线机透视下确定内固定位置良好后，进行横连的安装。冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合切口。完成手术后，均给予精细化护理，并密切观察，所有患者术后随访3个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较术前、术后1个月及3个月两组的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分。VAS评分标准是使用尺子分为10等份，0是无痛，1～3是轻度疼痛，4～6是中度疼痛，7～10是重度疼痛[5]。ODI评分标准包含10个条目，总分100分，分值越高，说明腰椎功能越差[6]。（2）比较术前、术后1个月及3个月两组的椎间孔高度、椎间隙高度、椎间孔宽度。

1.4 统计学处理

研究所得数据以SPSS 26.0软件进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前、术后1个月及3个月VAS、ODI评分比较

术后1个月及3个月时，CBTS组的VAS、ODI评分均低于PS组（P<0.05），见表2。

表2 两组术前、术后1个月及3个月VAS、ODI评分比较[分，（±s）]

表2 两组术前、术后1个月及3个月VAS、ODI评分比较[分，（±s）]

组别 VAS评分ODI评分术前 术后1个月 术后3个月 术前 术后1个月 术后3个月PS 组（n=30） 6.84±1.38 2.83±0.92 1.73±0.82 72.14±7.37 43.35±4.37 19.58±3.64 CBTS 组（n=30） 6.79±1.42 2.42±0.55 1.16±0.43 72.36±7.26 19.21±3.42 5.71±1.47 t值 0.138 2.095 3.372 0.116 23.827 19.352 P值 0.890 0.041 0.001 0.908 <0.01 <0.01

2.2 两组术前、术后1个月及3个月时椎间孔高度、椎间隙高度、椎间孔宽度比较

术后1个月及3个月时，两组的椎间孔高度、椎间隙高度、椎间孔宽度与术前比较均有明显改善（P<0.05），但组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组术前、术后1个月及3个月时椎间孔高度、椎间隙高度、椎间孔宽度比较[mm，（±s）]

表3 两组术前、术后1个月及3个月时椎间孔高度、椎间隙高度、椎间孔宽度比较[mm，（±s）]

*与本组术前比较，P<0.05。

组别 椎间孔高度 椎间隙高度 椎间孔宽度术前 术后1个月 术后3个月 术前 术后1个月 术后3个月 术前 术后1个月 术后3个月PS 组（n=30） 21.13±3.21 19.51±2.77*18.82±2.74*12.48±1.79 11.47±2.05*11.04±1.92*12.19±2.17 11.12±1.73*10.63±2.05*CBTS 组（n=30） 21.16±3.32 19.59±2.31*19.21±2.14*11.94±2.14 10.72±2.41*10.59±2.18*12.96±2.19 11.01±2.07*10.51±2.18*t值 0.036 0.122 0.614 1.060 1.298 0.849 0.399 0.205 0.220 P值 0.972 0.904 0.541 0.293 0.199 0.400 0.691 0.838 0.827

3 讨论

ASD是在高龄、体重指数高、术前邻近节段腰椎退变等多种因素共同作用下的疾病进展过程，临床上，腰椎ASD的翻修术一般需显露原有的内固定腰椎节段并对融合节段进行延长处理，手术过程中对患者腰椎的创伤较大，严重影响患者治疗预后[7-8]。CBTS内固定治疗技术的应用，因其偏向于内侧进入固定钉及外展方向置钉的特点，使该固定技术能够尽可能减少手术破坏腰椎的肌肉组织，于关节突下方进针使进针点远离关节突的关节处，距离更远，能够避免对邻近关节的损伤，进而降低了近端椎体的远期退行性病变风险[9-10]。不仅如此，CBTS还能够延长固定的椎体节段，且无须全部暴露原始手术位置，手术时间及创伤均较少[11]。

与PS内固定相比较，CBTS内固定的置钉方式在水平面从内向外，矢状面上从尾侧向头侧，使得进针点更靠近中线，这样能减少对椎旁肌的剥离，缩短手术时间；同时也能减少对神经、关节突、血管等的损伤，减少术中出血量，还可以减轻肌内剥离过度引起的早期腰背疼痛，促进患者腰椎功能的恢复。本研究结果显示，术后1个月及3个月时，两组的椎间孔高度、椎间隙高度、椎间孔宽度与术前比较均有明显改善（P<0.05），但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；由此可以看出PS内固定和CBTS内固定均对腰椎间孔有修复和保护作用，可一定程度上恢复和维持椎间孔的有效空间。另外，患者术后1个月及3个月时，CBTS组的VAS评分、ODI评分低于PS组（P<0.05）。这一结果与丁红涛等[13]的“两组患者术后及随访时VAS、ODI评分随时间均有不同程度的降低，临床功能明显改善”结果相类似。由此分析，CBTS内固定技术均可起到妥善固定，缓解术后疼痛，减小组织损伤，提高远期预后的效果。CBTS在临床应用上均为中线的内固定技术，原始手术部位的暴露小，且对邻近软组织的破坏减小，使术后ASD复发风险降低，因而在生物力学的角度观察，CBTS内固定技术能够为患者的腰椎固定提供更优质的固定效果[17-18]。

综上所述，CBTS内固定技术治疗ASD较PS内固定技术的效果明显，术后疼痛缓解快，更利于腰椎功能恢复，安全有效且作用重大，值得应用与推广。