中药浸浴熏洗在四肢Ⅱ度烧伤创面治疗中的应用

郭 兵，高晓燕，戈霞辉，王爱丽，徐 顺

（1.上海中医药大学 上海 201203；2.上海中医药大学附属第七人民医院烧伤整形科 上海 200137；3.上海中医药大学附属第七人民医院呼吸内科 上海 200137）

烧伤主要是由热液、蒸汽、火焰、炽热金属液体或固体、化学制剂、电力、放射性等因素所致的皮肤及皮下组织的损伤，轻者可仅表皮或真皮浅层受伤，重者可累及皮肤全层及组织脏器。在日常生活中，最常见的致病因素为热力所致，而Ⅱ度烧伤又是日常生活中发病率较高的一类，且具有一定的易感染性、致畸性、季节性等特征[1]。烧伤创面的抗感染、促愈合及创面愈合后期抗瘢痕的康复治疗始终贯穿于整个诊疗过程[2]。那么控制烧伤早期创面感染，促进创面坏死组织溶痂，激发新生肉芽组织显得尤为重要。目前，西医针对烧伤的处理主要为创面冲洗、消毒、抗感染为主，只能在一定程度上控制感染，而无缓解创面疼痛感，促愈合等功能[3]。祖国医学对烧伤的认识有着悠久的历史，近年来中医药治疗烧伤更是得到了深度的挖掘与探索。为进一步探索中药复方对烧伤创面的临床疗效，采用院内制剂冬菊洗液和虎黄洗剂处理联合常规换药治疗四肢Ⅱ度烧伤患者，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析，选取笔者医院2019年1月-2020年12月烧伤科门诊收治的120例四肢Ⅱ度烧伤患者，按照随机数表将其分为对照组和研究组，每组60例，年龄18～60岁。其中对照组中男26例，女34例；年龄（41.88±11.58）岁；浅Ⅱ度21例，深Ⅱ度39例；Ⅱ度烧伤总面积（2.88±1.47）% TBSA。研究组男33例，女27例；年龄（38.27±13.24）岁；浅Ⅱ度33例，深Ⅱ度27例；Ⅱ度烧伤总面积（2.87±1.32）% TBSA。两组致病因素主要为热力和火焰。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。

表1 两组基线资料比较 （例，±s）

表1 两组基线资料比较 （例，±s）

组别 例数 性别 年龄/岁 烧伤深度 总烧伤面积/（% TBSA） 致病因素 男 女 浅Ⅱ度 深Ⅱ度 热力 火焰 其他对照组 60 26 34 41.88±11.58 21 39 2.88±1.47 45 13 2研究组 60 33 27 38.27±13.24 33 27 2.87±1.32 50 9 1 χ2/t值 1.630 1.590 1.230 -0.080 1.320 P值 ＞0.05 0.110 ＞0.05 0.930 0.510

1.2 纳入标准：①四肢Ⅱ度烧伤患者，符合国际制定的四度五分法原则；②年龄18～60岁，性别不限；③自愿接受中药浸浴熏洗者；④创面新鲜且未感染；⑤病情稳定，未出现烧伤休克及其他合并症；⑥无磺胺类药物过敏史。

1.3 排除标准：①Ⅰ、Ⅲ度烧伤患者；②头面颈及躯干部烧伤；③哺乳期及怀孕女性；④严重心脑肾血管疾病者；⑤精神障碍，不能独立配合治疗者；⑥非首次接受中医药治疗者；⑦判断为不适合入组的患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 研究组：患者首次受伤就诊时，先以冬菊洗液浸泡冲洗创面。冬菊洗液由忍冬藤20 g，野菊花20 g，荆芥10 g，大黄10 g，水蛭3 g，葎草15 g，益母草15 g组成，放入500 ml清水中浸泡2 h后，再以武火煮沸，随即文火煎煮30 min，滤出药汁150 ml，再加清水250 ml，继续武火煮沸药液后文火煎煮30 min，将两次煎煮药汁混合，配温溶液约3 000 ml（35℃～37℃）对四肢受伤部位浸浴10 min。冬菊洗液浸浴完毕后，将患部置于中药熏蒸机（名称：HB系列中药熏蒸机，型号：HB-4000型，生产厂商：苏州好博医疗器械有限公司）下配合虎黄洗剂熏洗治疗。虎黄洗剂由虎杖30 g，黄芪15 g，黄柏15 g，黄连10 g，鸡血藤15 g，丹参10 g，赤芍10 g组成，放入500 ml清水中浸泡2 h后，再以武火煮沸，随即文火煎煮30 min，滤出药汁150 ml，再加清水250 ml，继续武火煮沸药液后文火煎煮30 min，将两次煎煮药汁混合，配温溶液约3 000 ml（35℃～37℃）对四肢受伤部位熏洗10 min。患处创面浸浴熏洗治疗完毕后，采用碘伏（名称：必安然碘伏消毒剂，生产企业：浙江贝加尔卫生科技有限公司）创面消毒，拭净后，涂抹磺胺嘧啶银软膏（批准文号：国药准字H44020614, 生产企业：广东恒健制药有限公司），再行包扎。隔天换药1次，换药前均行中药制剂浸浴熏洗治疗，直至创面愈合为止。

1.4.2 对照组：行创面消毒换药前，先以生理盐水浸泡冲洗创面，再涂抹磺胺嘧啶银软膏，纱布包扎，隔天换药1次，直至创面愈合为止。

1.5 观察指标和评定标准：观察患者临床疗效、疼痛情况、创面愈合时间、细菌学培养结果及临床用药不良反应情况。

1.5.1 临床疗效：对比两组患者经过15 d治疗后烧伤创面的愈合情况，按照剩余残余创面面积大小进行疗效检验。创面愈合率≥95%，且无不良反应为显效；创面愈合率50%～94%，创面愈合正常，无感染及重大并发症为有效；创面愈合率＜50%，创面面积及感染进行性加重，坏死组织未能溶痂为无效。创面愈合率=（创面初始面积-创面最终面积）/创面初始面积×100%。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5.2 疼痛情况：观察患者换药前10 min、换药过程中、换药后10 min疼痛情况。评分标准采用VAS和NRS。疼痛分值为0～10分，呈逐级递增，0代表无痛，10代表最痛，数字越大表示疼痛越剧烈。

1.5.3 创面愈合时间及创面愈合率：记录两组患者创面完全愈合且无残余创面及痂皮未脱落等表现，创面基底完全上皮化所需要的时间。采用无菌无纺布薄纸覆盖创面并按照烧伤创面描线标记轮廓外形，将绘制的创面外形图拍照并存入电脑中进行软件处理分析，分别记录治疗前和治疗15 d后创面面积大小。创面愈合率公式参考1.5.1中内容。

1.5.4 细菌学培养：于患者入院后即刻首次创面细菌采样及治疗7 d后，分别以无菌咽拭子对创面分泌物蘸取适量，送至检验科进行创面细菌培养。统计分析革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌检出率。

1.6 统计学分析：采用SPSS 25.0统计软件对所有临床统计数据进行整理与分析，计量资料进行正态性和方差齐性检验，数据采用均数±标准差（±s）表示，两样本均数比较采用成组设计t检验，计数资料的比较采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。检验水准定为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较：治疗15 d后，对照组总有效率为68.33%，研究组为96.67%，研究组总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。研究组典型病例治疗前后见图1～2。

表2 两组临床疗效比较 （例，%）

图1 某男，32岁，右小腿热液烫伤1% TBSA，深Ⅱ度创面治疗前后

图2 某男，48岁，左小腿热液烫伤1% TBSA，深Ⅱ度创面治疗前后

2.2 两组疼痛评分比较：换药前10 min两组VAS评分和NRS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究组换药过程中及换药后10 min VAS评分和NRS评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组疼痛评分比较 （±s，分）

表3 两组疼痛评分比较 （±s，分）

组别 例数 VAS评分 NRS评分 换药前10 min 换药过程中 换药后10 min 换药前10 min 换药过程中 换药后10 min对照组 60 5.37±1.47 3.32±1.81 3.25±1.67 4.92±1.74 3.72±1.59 4.02±1.60研究组 60 4.97±1.57 2.93±1.68 2.23±0.94 4.87±1.78 3.00±1.47 2.85±1.28 t值 -0.980 -2.360 -3.250 -1.370 -2.490 -2.880 P值 0.320 0.010 0.001 0.160 0.010 0.004

2.3 两组创面愈合时间及创面愈合率比较：治疗15 d后研究组创面愈合率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者创面均在40 d内愈合，且研究组创面愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组创面愈合时间及治疗15 d后创面愈合率比较 （±s）

表4 两组创面愈合时间及治疗15 d后创面愈合率比较 （±s）

组别 例数 治疗15 d后创面愈合率/% 创面愈合时间/d对照组 60 40.16±5.86 26.39±7.38研究组 60 46.78±9.30 21.73±3.64 t值 -3.890 -3.420 P值 ＜0.05 0.001

2.4 两组创面细菌培养结果：治疗前，对照组创面细菌阳性检出46例，阳性率76.67%；研究组检出50例，阳性率83.33%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗7 d后，对照组细菌阳性检出40例，阳性率66.67%，研究组细菌阳性检出25例，阳性率41.67%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组创面细菌培养结果比较 （例）

2.5 两组不良反应情况：120例入组患者均未出现明显的不良反应，对磺胺类药物以及中药复方均无过敏表现。

3 讨论

依据中国烧伤九分法和日常生活中发病部位流行病学统计分析，四肢Ⅱ度烧伤在临床上有着较高的就诊率[4-5]。由于Ⅱ度烧伤常伤及表皮全层及部分真皮层，创面及创周易红肿，伴或不伴大小不等的水疱，创面基地苍白或黄白相间，创面坏死组织形成难消难溶之势，病程延长，预后不良。若创面处理不当或不及时，可能加重创面深度和感染几率[6]。烧伤创面的愈合是一个有机连贯的生物学过程，每一个阶段在创面愈合期的异常表现都有可能影响创面修复，进而导致愈合时间长、创面加深、残余创面、烧伤后瘢痕形成[7]。烧伤创面修复不仅仅只是上皮化的发生，还会有多种机体细胞的参与、细胞外基质与炎症反应、信号通路等都会参与调控这些机体细胞的趋化、增殖和迁移[8]。表皮细胞、成纤维细胞、内皮细胞等在烧伤创面愈合的过程中起到了举足轻重的地位[6]。作为伤口愈合的主力军巨噬细胞，招募与激活细胞参与愈合，通过吞噬与产生自由基，分泌有助于伤口清创物质[9]。创面修复的关键步骤和始动环节与前期适当的炎症反应有着密切联系，但持续性的炎症反应可能会加深创面，这是由于吸引了大量的淋巴细胞、中细粒细胞和巨噬细胞等炎症细胞的聚集攻击细胞生物膜[10]。在正常皮肤结构中，Ⅰ型胶原占比80%，Ⅲ型胶原占比10%[11]。创面愈合后，胶原的更新开始于Ⅲ型胶原的降解和Ⅰ型胶原的合成，后期Ⅰ型胶原为创面组织重塑架构提供硬度和张力，如果成纤维细胞过度增殖或胶原降解失平衡就会进而促进增生性瘢痕的产生，而这种胶原降解重塑的过程有助于早期减少瘢痕的产生[12]。

本次研究从临床疗效、疼痛评分、创面愈合时间和创面细菌阳性率对比，对照组虽能改善和起到治疗目的，但相较于研究组还是略显劣势。银离子对正常的上皮组织具有一定的穿透性，对毛囊和皮脂腺管腔中藏匿的致病菌起到破坏其细胞壁，而达到杀菌作用的目的[13]。但对坏死组织的穿透性不佳，只能停留在焦痂的表面，对深层的创面感染不能达到有效抑制[14]。作为临床使用有着悠久的历史的磺胺嘧啶银，至今仍是临床使用的一线药物之一。因其为广谱抗菌药，针对目前临床常见菌群都具有明显抑制效果，在革兰氏阴性菌、阳性菌以及铜绿假单胞菌的应用上具有较多临床佐证。但其临床副作用也显露出来，如耐药、过敏、烧灼感、皮疹等[15]。近年来临床抗生素的广泛使用，细菌耐药性更是值得关注，为此需要积极探索有效的促创面愈合和防感染路径。笔者在本次研究中采取中药浸浴和熏洗两种方式联合治疗Ⅱ度烧伤患者，与对照组相比，研究组创面愈合率高，愈合时间明显缩短，创面细菌检出率明显降低。细菌感染是烧伤创面不能及时愈合及修复的关键因素之一，且持续的创面未愈合状态也是今后形成烧伤后瘢痕的始作俑者。研究发现[16]烧伤后瘢痕的细菌学检测偏高，其中以金黄色葡萄菌，大肠杆菌，链球菌为主，打破了以往“愈合后无菌”的认识，靶向关键细菌的治疗可能是未来烧伤后瘢痕防治的侧重点，也是对创面愈合期早期如何防治感染提出的更高要求。

针对四肢Ⅱ度烧伤创面特征以及依据中医辨证分型，早期的Ⅱ度烧伤创面主要以患者发热烦渴，口干喜饮，便秘尿赤，舌红或绛，苔黄或黄躁，脉洪或数为主要表现，按病程早期分类属于火热伤津证。为此本次研究采用自拟冬菊洗液和虎黄洗剂联合治疗，通过浸浴和熏洗处理烧伤创面。方中冬菊洗液主要为忍冬藤、野菊花、荆芥、大黄、葎草、益母草、水蛭等组成，具有清热、解毒、活血、止痛的功效，方中以忍冬藤、野菊花为君药，增强清热解毒功效，以清理皮里肌肉之间残余热毒；臣以荆芥宣发腠理，大黄肃降热毒，一宣一降，令毒邪有所出；葎草、益母草共奏凉血解毒、活血化瘀之功；水蛭通络皮部，祛瘀生新，使一切火毒平息得灭。方中君药忍冬藤素有“消肿散结，治疮良剂”之美称，对金葡菌，链球菌等抗菌作用显著，且其含有木犀草素，具有良好的促进创面血液流动,增加血流量[17]。忍冬藤和野菊花性味偏寒，具有良好的消炎解热作用，针对因长期换药所导致的创周皮炎湿疹有着良好的消炎止痒效果[17-18]。虎黄洗剂含有虎杖、黄芪、黄柏、黄连、丹参、赤芍、鸡血藤等成分，具有清热解毒、活血止痛、生肌敛疮之功效。方中虎杖活血散瘀、收敛结痂、止血敛疮；黄柏、黄连清热解毒、泻火燥湿；黄芪托毒排脓、敛疮生肌，具有促进合成代谢的作用；丹参、赤芍、鸡血藤清热凉血、活血祛瘀通络，诸药合用共奏清热解毒，活血止痛，生肌敛疮之功，促使深度烧伤创面祛腐生新，有利于创面的愈合。研究发现[19-21]，中药外用剂的临床应用范围广，在小鼠的烧伤模型中发现，中药更有利于创面新生血管组织，减少伤口愈合时间和细菌定植，且在创面愈合后皮肤美学效果上更佳。中草药在烧伤伤口的管理和应用中发挥着重要角色，这些中药制剂在降低毒性的同时有利于真皮细胞的增殖和修复[22]。烧伤创面的修复和愈合的前提条件是要为创面提供清洁干净，创造有“活性”的基底组织。坏死组织是创面细菌生长和繁殖的培养基，利用中药复方浸浴熏洗的形式清除创面坏死组织，促进分泌物的引流外排。此外，外用中药水剂能促进创面的药物吸收，增加药物局部吸收率；温水浴能提高患者痛阈，减少换药疼痛感，减轻换药疼痛带来的身心压力；温水浴促进局部血液循环，为新生肉芽组织生长提供适宜环境[23]；中药具有抑菌性强，不易产生耐药性，强化了临床西医单一用药的局限性；四肢在人体处于易暴露部位，中药浸浴熏洗治疗操作简便，可行性较强。

综上所述，本次研究联合自拟冬菊洗液和虎黄洗剂治疗Ⅱ度烧伤早期创面可有效提高临床疗效，降低创面疼痛感，缩短创面愈合时间，降低感染几率，临床疗效明确，值得推广。