关键节点控制在经PICC化疗的泌尿系统肿瘤患者中应用效果的研究

孙小南 陆相云 孙锐 姜迪 刘春辉 吴竞雄 范欣荣

静脉化疗是前列腺癌、膀胱癌等泌尿系统肿瘤常见治疗方式之一[1]。目前，经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)是静脉化疗的主要给药途径，其不仅可以减轻化疗药物对外周血管的刺激、降低化疗药物外渗的风险，还具有留置时间长、避免反复穿刺等优点[2]，但治疗中也会出现PICC导管堵塞、导管脱出、导管相关性血流感染等并发症[3-4]，且在化疗间歇期，由于护理服务的中断，PICC相关并发症的发生率更高[5-6]。此外，静脉化疗还易导致多种不良反应，包括胃肠道反应、骨髓抑制、过敏反应等，严重降低了患者的生活质量。因此，提高泌尿系统肿瘤静脉化疗患者的护理质量至关重要。

关键节点控制(critical control point, CCP)是国际上认可和接受的食品安全保证体系，是指在分析危害的基础上确定关键节点，根据文献和实践经验分析提出CCP方案，并在实施过程中不断进行监测、分析、反馈与干预的过程[7]，也是目前广泛应用于危害识别、评价和控制方面的方法[8-9]。CCP在国外流行病学领域得到了较多应用[10]，近年来也逐渐被应用于重症医学、手术室护理质量管理等领域[11-12]，其通过改变医护人员的临床行为，进而改善患者预后。本研究尝试将CCP理念应用于经PICC化疗的泌尿系统肿瘤患者中，并探索其应用效果。

对象与方法

一、临床资料

回顾性收集2018年11月至2020年11月期间于北京协和医院泌尿外科病房(以下简称泌外病房)接受经PICC静脉化疗的泌尿系统肿瘤患者的相关临床资料。纳入标准：①患者被明确诊断为泌尿系统肿瘤，如前列腺癌、膀胱癌等；②采用经PICC静脉化疗的方式进行治疗；③年龄≥18岁。排除标准：相关临床资料记录不完整者。经筛选，共纳入158例泌尿系统肿瘤患者，其中前列腺癌患者42例，膀胱癌患者88例，输尿管癌患者17例，其他泌尿系统肿瘤患者11例。158例患者在此期间共化疗608次，其中，在实施CCP前共化疗258次，实施CCP后共化疗350次。本研究中纳入患者均使用美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式PICC导管。

二、护理干预

泌外病房于2019年11月开始对泌尿系统肿瘤静脉化疗患者实施CCP方案。2019年11月前，使用常规护理措施对静脉化疗患者进行护理。CCP具体措施如下。

1.成立CCP小组：CCP小组由科室护士长、带教老师、1名主任医师、1名静脉治疗专科护士和4名具有丰富经验的临床护士组成。小组成员对科室全体护士进行培训和考核，考核合格后方能够开展静脉化疗患者的护理工作。

2.确立关键节点和制定针对性措施：CCP小组通过文献回顾及专家咨询等途径，确定了提升静脉化疗患者护理质量的3个关键节点，分别为PICC的维护、减轻化疗相关不良反应和预防医院获得性感染，并针对3个关键节点制定了具体改进措施。

对PICC的维护分为住院化疗期间和化疗间歇期两部分。化疗期间旨在强化护理人员操作的规范性，主要包括对导管通畅程度的管理、对导管的维护和对患者进行健康宣教。①导管通畅程度的管理：每次输液之前用10 ml及以上的注射器抽取生理盐水，用以冲洗和抽吸导管通路装置，评估导管功能。每次输液后，应用10 ml生理盐水脉冲正压冲洗导管通路装置，以清除药物，降低不相容药物之间的接触。②导管的维护：置管后24 h应更换无菌透明敷料，后期应至少每7天更换1次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料，穿刺部位的敷料发生松动、污染或受损时应立即更换。无针输液接头应至少每7天更换1次，其内如有血液残留或完整性受损时，也应立即更换。③对患者进行健康宣教：包括如何保护穿刺侧肢体、肢体功能锻炼等生活类健康宣教，以及臂围的测量、导管外露长度的测量、贴膜/敷料完整性的观察、穿刺点及周围皮肤的观察要点、导管维护周期、常见PICC置管并发症等PICC专业知识的宣教。同时，研究小组制定了护理人员PICC维护记录表，及时将维护情况记录在表格上，以进一步加强对操作质量的监督。化疗间歇期时，通过建立患者PICC居家维护微信群(简称“维C群”)及制定PICC自我观察记录表对患者实施延续护理，以预防不良事件的发生。当出现问题时，患者可在“维C群”内报告导管的情况，小组护士或医生会给予专业性的帮助和指导，同时要求患者在下一个化疗期入院时向小组护士反馈自我观察情况。

在减轻患者化疗相关不良反应方面，主要采取以下措施：①不良反应的预防性控制。严格把控化疗前抑酸、止吐、抗过敏治疗药物的使用时间，即输注化疗药物前30 min开始用药，以确保化疗前预防性药物的血药浓度。②严格控制化疗药物的输注速度。起始10 min输注速度控制在3 ml/min，若患者未出现不良反应，可逐渐调快输注速度。③持续心电血压血氧监测。关注患者用药反应，尤其是在静脉化疗起始10 min内。根据患者基础生命体征调节监护仪报警上下限，逐渐延长监护仪测量频率。同时打开监护仪报警音量，以便出现异常值时护士能及时处理。④加强对患者的巡视。将护理位点前移，及早发现患者可能出现的不良反应，及时给予干预。⑤每日制定“护理计划”。在化疗期间进行持续评估，加强对出现问题的处理和预防，并及时与医生反馈，共同制定解决方案。

为预防医院获得性感染的发生，研究小组按照静脉输液治疗标准制定了经PICC化疗相关操作的标准化流程：①化疗药物的配置由配液中心完成；②PICC操作中严格遵循手卫生规范；③制定输液接头消毒规范。

三、评价指标

1.导管相关并发症：包括穿刺处局部感染、导管相关性血流感染、导管相关血栓和其他相关并发症。①穿刺处局部感染：穿刺点出现红、肿、痛等症状，同时伴有局部皮温的升高[13]，感染部位如出现分泌物，需对分泌物进行细菌检测。②导管相关性血流感染：带有PICC导管或者拔除PICC导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(体温>38 ℃)、寒颤或低血压等表现，除PICC导管外没有其他明确的感染源；实验室微生物学检查显示外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌[14]。③导管相关血栓：穿刺侧肢体出现肿胀、疼痛等症状，经血管彩超检查提示有血栓形成。④其他：包括无菌敷料不牢固、皮肤过敏等。

2.导管相关不良事件：包括导管堵塞和机械性损坏。①导管堵塞：输液速度减慢或者无法输注；回抽无回血或无法冲管[15]。②机械性损坏：导管断裂、脱出与移位等，导管脱出是指PICC导管脱出体外预留长度的2 cm及以上。

3.化疗相关不良反应：主要为过敏反应。诊断标准：①轻度过敏反应：仅出现皮肤反应，如瘙痒、皮疹、面红；②中度过敏反应：皮肤反应进一步加重，出现轻度呼吸困难，收缩压>80 mmHg；③重度过敏反应：出现严重呼吸循环症状，气道痉挛，收缩压<80 mmHg等[1]。

4.医院获得性感染：主要运用导管相关性血流感染指标进行评价。

四、统计学方法

使用SPSS 25.0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以频数(构成比)表示。使用χ2检验、Fisher精确概率法进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、PICC导管相关并发症及不良事件的发生情况

在实施CCP后的化疗中，PICC穿刺处局部感染、导管脱出与堵塞等不良事件的发生率均明显降低，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 实施CCP前后PICC导管相关并发症及不良事件的发生率比较[次(%)]

二、静脉化疗相关不良反应情况

在实施CCP后的静脉化疗中，轻、中度过敏反应的发生率明显降低(P<0.05)。见表2 。

表2 实施CCP前后过敏反应发生率比较[次(%)]

三、医院获得性感染情况

在实施CCP后的静脉化疗中，无一例发生导管相关性血流感染，其发生率相较于实施前明显降低(P<0.05)。见表3。

表3 实施CCP前后医院获得性感染发生率比较[次(%)]

讨 论

本研究通过确定泌尿系统肿瘤患者在PICC化疗过程中的3个关键节点，并对其进行质量控制，使得患者的PICC导管相关并发症及不良事件，以及化疗相关不良反应和感染率均有效降低，提高了患者的生活质量。我们认为未来可以将CCP的理念进一步引入到临床护理工作中来，以改善护理质量和患者的临床结局。

一、CCP对经PICC化疗的泌尿系统肿瘤患者起到积极作用

本研究选取了泌尿系统肿瘤患者经PICC化疗过程中的3个关键节点进行质量控制，结果发现化疗患者导管相关性血流感染、PICC导管相关不良事件及并发症、化疗相关不良反应的发生率均得到有效控制，即体现出本研究选取的3个关键节点在PICC化疗患者的健康管理中的重要作用，提示临床护士在护理该类患者时需关注上述关键节点。其次，本研究也进一步证实CCP理念可以运用到护理工作中来，通过挖掘护理工作中的关键节点，增强护理人员对关键节点的认识和处理能力，以提高护理质量，保障患者安全。

二、规范护理操作能有效降低PICC相关并发症及化疗不良反应的发生

CCP的第一个节点是规范护理人员的操作。护理工作贯穿PICC管理的全过程，研究表明，定期对护理人员进行PICC维护知识的更新与培训可以减少导管细菌的定植和感染[16]，这与本研究结果一致，对护理人员进行规范化操作的培训，能够有效减少导管相关性血流感染的发生。此外，药物的使用方法和时间能够直接影响到药物的疗效[17]。本研究对化疗前辅助药物的使用间隔时间以及化疗药物的输注速度进行了严格控制，结果表明患者化疗相关不良反应也得到明显改善。临床护士是药物使用的最终执行人，严格控制药物输注的速度和时间是非常有必要的。

三、重视化疗间歇期患者对PICC管路的自我管理

泌尿系统肿瘤患者在每次化疗后一般会有2～3周的化疗间歇期，在化疗间歇期患者多居家休养。有研究表明，患者导管自我护理和管理能力的缺乏，会增加PICC导管不良事件和并发症的发生率[15]，因此本研究将PICC置管患者的自我护理能力纳入患者管理的一个关键节点进行管理和控制，一方面加强患者带管生活方面的健康宣教，提高自我保护意识；另一方面加强患者对PICC相关专业知识的认识以及实践操作能力，包括如何测量臂围、如何测量置管外露长度以及识别导管相关并发症的典型症状等，能够帮助患者早期识别和处理导管相关并发症，尽早寻求专业的解决方案，有效降低了不良事件的发生，从而减轻患者痛苦和经济负担。

本研究也存在一定的局限性，本研究采用的是病例前后对照的研究方法，尚需进一步开展多中心的随机对照试验，以使研究结果更加具有代表性和说服力。