基于专家访谈的卫生健康标准实施效果评估质性研究实施要点

刘拓 鲁洋 朱秋鸿

卫生健康标准是我国卫生法律体系中的重要组成部分，也是保障人体健康、实施国家卫生健康法律法规和政策的重要技术依据[1]。通过一定的工作程序和科学的研究方法，对现行有效的卫生标准实际工作中应用情况开展调查研究，称为卫生标准实施评估[2]。卫生标准实施评估是卫生健康全流程管理的重要环节，其可以系统地收集、分析、总结被评估标准在实际应用中存在的问题，以及标准使用者的相关意见建议，为进一步完善和修订该标准提供技术依据和参考[3]。近年来，卫生标准实施评估研究越来越受到卫生行政管理部门、专业学者和标准使用者的重视，并成为卫生健康标准研究的重要领域和标准日常管理的常规工作之一。既往卫生标准实施评估的研究方法多以调查问卷加定量分析为主，质性研究（qualitative research）应用较少。质性研究是以研究者本人作为研究工具，通过对多种渠道收集而来的、关于研究对象的定性资料（如文字记录、录音、影像等）进行归纳总结，从而获得解释性理解进而形成相关理论的过程，专家访谈是其最常见的资料收集方法之一[4]。相比定量研究，质性研究具有方便灵活的优势，具有广阔的应用场景[5]。本研究拟探讨利用质性研究方法开展卫生健康标准实施效果评估过程中的要点和注意事项，为进一步完善卫生健康标准实施效果评估方法体系、提升访谈质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以“质性研究”为检索词，系统检索2010年1月—2021年12月万方、中国知网和维普数据库质性研究的相关文献。

1.2 方法

系统梳理总结2010年1月—2021年12月质性研究的相关文献，以及近年来开展专家访谈的经验，结合卫生健康标准的特点，运用归纳法提炼总结质性研究方法开展卫生健康标准实施效果评估过程中的要点和注意事项。

2 结果

2.1 访谈准备阶段

2.1.1 访谈内容的确定 （1）明确本次质性研究需要对哪些卫生标准开展实施效果评估，在选取标准的时候应该注意如下原则：①标准数量不宜过多，最好是1项或者关联性比较强、工作中经常联合使用的2～3项标准，选取标准数量过多则容易造成每项标准的访谈不够深入、收集资料不够详细，导致研究效率降低；②尽可能选取已经实施一段时间的、影响面大、社会关注度高的标准，实施时间以2～3年为宜，时间过短则其实施效果尚未完全显现，导致研究结果不准确。（2）明确开展卫生标准实施效果评估的维度，一般来说可以分为四个维度进行评价：①标准的科学性，即标准的制订是否与当前的科学研究结果相洽。②标准的可行性，即在当前社会经济条件下，是否具有实施标准相关规定的条件。如可行，是否还有新一步提升的空间；如果不可行，可以进一步追问，目前主要的堵点和卡点是什么，有无解决方法？③标准的相洽性，即被评估的标准所涉及内容是否与与其他国内外相关标准存在冲突和不协调。④标准的效益性，即标准对行业的影响，可以是经济、环境等效益，也可以是定性的社会效益。

2.1.2 访谈对象的选择 抽样质性研究中的行业专家指的是在某行业具有丰富的工作经验、能够针对研究问题提供真实、丰富的观点的人。行业专家不局限于医院、高校、科研院所等单位，也可能分布在政府管理部门、企业、媒体等机构。为了更加系统的选取访谈对象，在开展卫生标准实施效果评估初期，建议采用利益相关者理论对卫生健康标准可能涉及到的单位机构进行分析，一般来说卫生健康标准可能涉及到的利益相关者可以分为六类：一是卫生行政管理部门；二是卫生监督部门；三是各级疾控中心、结防院所、职防院所、妇幼保健院等公共卫生服务机构；四是各级医院、社区卫生服务中心等医疗服务机构；五是医疗卫生相关企业；六是科研机构和高校。具体到某项卫生标准的实施评估，可根据实际情况对上述六类行业专家进行增减，如职业卫生标准的访谈对象往往包括各级疾控中心、职防院所、科研院所及高校、企业（包括用人单位及第三方技术服务机构）四类专家。此外，质性研究多采用灵活机动的非概率抽样，实际研究中往往选择可以比较完整地、相对准确地回答研究问题并能够为研究问题提供最大信息量的人员参加访谈。同时，考虑到我国是一个社会经济发展不平衡国家，不同地区的社会经济条件差别较大，可能会导致不同地区的同类调查对象（如疾控行业专家）对同一标准实施效果存在不一致。为了尽可能最大限度地覆盖、反映研究对象的差异性，建议采用分层方便抽样的方法抽取访谈对象，即首先按照地域进行分层，如分为东部、中部和西部，然后在每个层内按照方便抽样的原则，抽取可以完整准确回答研究问题且乐于参与访谈的行业专家作为访谈对象。

2.1.3 访谈指南与提纲的准备 访谈指南具体规定了访谈的问题概要及其预期时间安排，一般由项目组成员共同商讨编制，共包括3个阶段：第1阶段，建立友好关系，并介绍访谈主题和相关背景；第2阶段，开始正式访谈或激发深入的讨论；第3阶段，总结重要的结论。每次访谈的时间应由访谈内容多少来定，建议60 min左右为宜，可以由一名研究者主要负责访谈，另一名研究者负责做现场记录。考虑到疫情可能造成的不确定性，建议同时准备两份访谈指南，一份针对面对面访谈，一份针对远程在线访谈。在卫生健康标准效果实施评估的质性研究中，访谈提纲多采用半结构式访谈法，其既是最常见的一种定性研究，也是卫生研究中最常见的定性数据来源。访谈提纲多由项目组成员依据相关政策、科技文献、国内外标准等研究结果并结合自身工作经验，在充分考虑统计的可操作性的前提下，共同商讨制订。主要涵盖如下方面的内容：访谈对象的基本情况，标准的科学性、可行性、相洽性方面主要存在的问题和值得总结的经验，标准实施产生的效益如何，标准实施过程中存在的主要问题及建议等。

2.1.4 其他事项 在访谈准备阶段，访谈人员应该快速熟悉并掌握访谈指南和提纲，以便有目的地开展访谈并有效收集所需的资料。如有多名访谈人员同步开展访谈，则需要进行访谈前培训并开展预访谈，这样既能帮助访谈人员熟悉相关指南和提纲，增强控场能力，避免访谈变为随意闲聊或牢骚抱怨，同时也能进一步强化多名访谈人员之间的访谈同质性，进一步提高访谈人员的效率。提前与访谈对象约定访谈时间、方式（如面访还是在线访谈）、时长和是否录音等信息，尽量选择访谈对象不易被打扰的非工作时间。如需要访谈对象提前有所思考或准备，可在约定访谈后即向访谈对象提供访谈提纲和相关背景材料，以提高访谈效率。访谈当日可视话题内容是否严肃，确定访谈人员着装，以得体大方为宜，不宜过于艳丽花哨，以免访谈对象分心。

2.2 访谈过程中的实施要点

2.2.1 引导环节 正式访谈之前需要一段简单的寒暄，既可以说明访谈的目的和注意事项，增加访谈对象的依从性，又可以拉进访谈者与访谈对象之间的心理距离，避免访谈对象拘谨，为正式访谈创造缓和放松的气氛。引导环节访谈人员应神情自然、用语亲切得体，符合访谈对象的教育水平、性格特征等，尽量避免使用书面语。引导环节的问题可以从访谈对象熟悉的话题切入，同时注意控制好引导环节的时间，以免喧宾夺主，挤压正式访谈的时间。

2.2.2 正式访谈环节

2.2.2.1 访谈方式 正式访谈的方式主要有两种，即深度访谈和焦点小组访谈，两者在访谈方法上具有一定相似性，主要差别在于访谈人数和访谈的组织形式。深度访谈又称临床式访谈，主要是一名访谈人员面对一名访谈对象就某项话题开展深入交流，其优点主要是可以就某项问题与访谈对象之间进行深入访谈与交流，且适用于敏感话题的访谈；缺点主要是每次只能访谈一名对象，资料收集效率较低，不适合对样本量要求较高的研究[6-11]。焦点小组访谈又称专题小组访谈，主要是一名访谈人员面对多名访谈对象就某项话题开展自由讨论与交流，访谈对象一般为10人左右，其主要优点是因其一次可以访谈多名研究对象，访谈对象之间可以相互启发，资料收集效率较高，适用于对样本量要求较高的研究，缺点主要是多名访谈对象之间可能会相互影响，对访谈人员的要求较高，且不适合敏感话题访谈[12-16]。一般来说，卫生健康标准实施效果评估相关问题基本不属于敏感话题。在实际操作过程中，深度访谈和焦点小组访谈两种方法经常联用，即一般采用焦点小组讨论广泛收集资料，对其中感兴趣的访谈对象可以进一步采用深度访谈法开展第二轮访谈，进一步收集相关资料。

2.2.2.2 问题类型 问题类型可以分为两类，即开放型和封闭型。前者并无固定的答案，形式自由，允许访谈对象结合自身感受做出多种回答，是访谈的主要题型；后者多为选择题，如“是否同意”“是否认可”等，可以作为访谈的补充题型。在实际操作过程中，访谈人员可以综合采用开放型和封闭型问题，以最大限度地获取所需的访谈资料。如，以封闭型问题为引导：“针对某项卫生健康标准，如5分为科学性非常好，1分为科学性非常差，您觉得该项标准可以得几分”，以开放型问题进行追问“您觉得主要的得分点是什么？”“主要的失分点是什么？”。

2.2.2.3 提问方式 提问方式方面一定要注意充分尊重访谈对象的感受，特别是对于习惯说方言的行业专家，语速一定要慢，且需要经常复述确认，确保访谈双方都能听懂理解访谈内容。访谈人员在访谈过程中应保持“空杯”心态，悬置个人态度观点，避免先入为主、价值判断或预设立场。尽可能采用不具有倾向性或批评性的词语，切不可采取诘问质疑的态度语气，避免访谈对象感觉自己处于被审视、被批评的不适状态而产生防御心理，导致访谈无法获得访谈研究对象的真实想法或信息。对于可能会引起访谈对象不适状态的问题，可以采用变通迂回的方式进行提问。如“你们有什么理由不认真实施某项卫生健康标准？”这样的提问方式将访谈对象置于被审视、被批评的状态，很容易引起访谈对象反感不适，进而妨碍下一步的访谈。类似问题可以变通为“以您的经验来看，某项卫生健康标准落地实施的主要困难是什么？”这样提问，访谈对象的接受程度会提高很多。如访谈对象抱怨存在多项困难，访谈人员可以适当表达理解，以便推动访谈继续进行。提问的问题宜采用访谈对象可回答的最小问题单元，并层层递进、逐渐深入地访谈，访谈问题要简洁明确，尽量避免一次性提问多个问题，或采用过于开放或抽象的问题，导致访谈对象无法作答、回答不全面或者选择性作答。如在访谈刚刚开始的时候即问“您觉得某项卫生健康标准怎么样？”，该问题过于宏观抽象，访谈对象往往会感觉无从答起。

2.2.2.4 提问顺序 访谈提纲是访谈过程中的重要参考，但在具体访谈过程中，访谈人员可以根据现场情况灵活变通提问顺序，而不应拘泥于访谈提纲的问题顺序。如访谈过程中，访谈对象可能在回答第1个问题时，将第3和第4个问题一并作答，则第3和第4个问题无需再问。对访谈人员发现了感兴趣的观点，可以及时进行补充性追问、澄清或凝练，并鼓励访谈对象提供具体的案例，避免空洞的罗列概念性结果。如“您刚刚提到的XX事情是否是这个意思……”“您刚刚提到的XX事情非常有趣，能否举个例子？”“您刚刚提到的XX事情能否概括为……”。焦点小组讨论过程中，访谈对象之间可以相互启发，也可能会相互影响。访谈对象容易受到焦点小组内高年资行业专家的影响，导致访谈资料出现偏倚，放大了高年资行业专家的意见，特别是在访谈对象相互认识的情况下更易如此。故访谈人员在主持焦点小组访谈过程中，宜从低年资的行业专家开始访谈，按照年资从低到高的顺序咨询专家意见。当焦点小组中某个访谈对象发言较多，以致于影响其他访谈对象的发言时，可以适当的方式礼貌打断，并主动邀请尚未发言的访谈对象发言，如“您刚刚说的这些非常有意思，我们能否听一下XX专家的意见？”等。

2.2.2.5 访谈终止 访谈一般遵循信息饱和原则（saturation），即当发现在访谈中不再有新的、重要的主题出现时，即可认为信息已饱和，则停止访谈[17-18]。需要注意的是，如果采用分层方便抽样，则某层内出现信息饱和，则可以停止该层的访谈，其他层的访谈继续进行，直到所有的层都出现信息饱和为止。

2.3 访谈资料整理与分析

如采用录音的方式记录行业专家访谈内容，可首先将访谈收集的录音转录为文字稿，为进一步的分析奠定基础。

2.3.1 定性分析 首先可以采用Colaizzi七步法归纳提炼访谈资料的主题[19-20]。然后，归纳文字稿中反复出现的词组、现象，并依据扎根理论（grounded theory）编码，分析其背后原因[21-23]。综合运用专家咨询、小组座谈等，结合文献研究、政策研究和国内外标准对比研究结果，对访谈发现的具体问题、值得总结的经验、标准修订建议进行反复的讨论，提取规律性认识，初步形成卫生健康标准实施效果评估的结论和共识。

2.3.2 定量分析 运用描述性统计学分析及比较分析法，将收集来的访谈资料加以整理、归类，绘制词频图表或词云图、共现网络图等，结合定性研究结果，最终形成卫生健康标准实施效果评估的结论和共识。

3 讨论

3.1 质性研究可以有效地归纳和提炼卫生健康标准实施效果评估过程中的非量化信息

卫生健康标准实施效果评估是一个复杂系统的问题，其中既包括了传统的可通过调查问卷进行量化研究的内容，也包括标准的使用者对标准的态度、观念、体验、建议等非量化信息[3]。既往卫生健康标准实施效果评估中多采用问卷调查等量化研究方法，未能有效地归纳和提炼卫生健康标准实施效果评估过程中的非量化信息，造成一定的信息浪费。特别是在某项卫生健康标准实施效果评估的初期，因为缺少前期文献研究报告，很难制订有效的调查问卷等量化研究方法。可以采用质性研究的方法，先开展标准实施效果评估的先期探索，既能为问卷调查等量化研究方法提供基础，也可以丰富标准实施效果评估的研究维度，为获得更加科学、客观的研究结果提供方法基础。

3.2 质性研究具有重复性差、不适用大规模研究的缺点

质性研究是以研究人员为研究工具，其更加要求研究人员保持独立性、客观性和同质性。但在实际操作过程中，研究人员如何保持独立性、客观性和同质性尚缺少非常有效的措施，往往只能对研究人员进行一定的培训来尽量满足独立性、客观性和同质性的要求，这就导致了质性研究的结果重复性差[24]。质性研究多采取访谈法获取研究资料，这就导致了其样本覆盖面较小，多采用方便抽样，不适用大规模研究。在卫生健康标准实施效果评估中往往将质性研究和量化研究联合使用，以尽可能地发挥两者的长处、避免两者的短处。

综上，基于专家访谈的质性研究在标准实施效果评估具有方便灵活的优点，既可作为单独的研究，也可为后续问卷调查提供问题线索。在访谈实施过程中应注意紧扣访谈目标，根据访谈对象的具体情况灵活变通，力求获取访谈对象真实的观点和丰富的案例，做到访谈过程有温度、访谈对象有广度、访谈内容有深度。掌握适宜的访谈实施要点有助于卫生健康标准实施效果评估质性研究的开展。