放射学科科学研究与实践价值的新维度

祁 吉

作者单位：南开大学附属天津市第一中心医院放射科，天津 300192

一个学科的影响力是由其认知外延的广度体现的，计算机科学就是如此。放射学近几十年的发展最重要的就是基于计算机科学的进步，是计算机科学的认知向医学领域的外延或“溢出”。放射学也有自己的重要外延，在脑科学领域的外延就是个典型的范例，以磁共振成像为代表的技术已经深入地融入脑科学研究。但在临床领域，这种外延反而远未普及和深入。

科学引文索引（science citation index，SCI）数据库收录的期刊并评出的影响因子（impact factor，IF）目前还是公认的科学论文影响力的量化指标之一。2021年6月公布的2020年IF（分值计算方法较前有较大的改动，但不影响排序）排序中，CA-A Cancer Journal for Clinicians名列榜首，IF达508.702，是第2名的5倍多。Lancet排名第4，IF 84.694；Nature排名 第22，IF 49．962；Science排 名 第24，IF 47.728；Cell排名第32，IF 41.582。这里特别要注意的是排名第一的并不是我们平时很看重的Science、Nature，而是CA——“给临床医师看的癌症杂志”。然而，既使前100名中也没有放射学领域的期刊。这样的结果并不应该简单地推导出放射学杂志的影响力低，而是反映了杂志的定位。每个期刊必定有其特色和相对严格的选题范畴，覆盖特定的读者群，从而决定了其IF。

放射学科的研究可以归纳为3个范畴：①放射学的诊断效能；②放射学的技术效能；③跨专业的前瞻性研究（如前述的脑科学研究）。翻开任何一本国内的放射学杂志，全部论著性文章都是表述“某种技术的改良或泛化应用”、“某种疾病的医学影像特征”、“某种成像技术对于某种特定疾病的诊断价值”等，这些研究均属于“放射学的技术效能”范畴。其实，国际的放射学杂志也类似。这里并不是否定这些文章的价值，这些文章的确就是放射学杂志的选题范围。但是正因为如此，放射学杂志除了正面的功能外还具有以下属性：①“技术效能”类文章读者群只限于本专业的中、高级人员，其他专业人员没有兴趣关注；②“技术效能”类文章与病人最终的临床诊断、治疗和转归没有建立深层次的联系；③医学成像技术的发展很大程度上是由理、工、计算机等专业的发展被动地快速发展的（被发展了），新技术还来不及设计出严格的临床试验阶段就又被改进了，以致无法形成足够稳定的研究背景和得到真正的科学结论；④医学成像研究中，研究者自身，特别是研究者之间的可重复性实验存在很多困难，延缓以致妨碍了得到有循证医学价值的证据；⑤涉及价值取向的界定，在结论的判断上具有很强的主观性，例如检查的辐射剂量与满足诊断需求的影像质量间的取舍；研究者自身技术优势的偏倚等。

除了“放射学的技术效能”和“跨专业的前瞻性研究”外，“放射学的诊断效能”是一个重要的而且具有深刻临床外延潜力的领域，既可以提升科学论文的客观评价指标，也会拓展放射科的影响力。这里当然不是指日常化的“放射学诊断”。放射学诊断效能的拓展至少包括以下几方面价值。

（1）医学成像结果对疾病终极诊断的价值。比如有研究发现和验证了某种放射学的定量性参数与某种疾病的确诊乃至病理分级层面的相关关系：①证实了精确的量化诊断阈值；②验证并证实了结论的可重复性；③推导并证实了方法学的理论基础；④获得了可信的临床验证（如多中心随机对照试验等）结果；⑤作为疾病终极诊断指标列入了诊断指南；等等。这些结论会直接引出病人的终极诊断，或和其他方法，或和其他领域少数（而不是一系列）指标匹配而得出终极诊断。

（2）医学成像结果决定疾病治疗方案的价值。比如有一篇“胰腺切除体积与血糖水平关系的CT定量评估”的文章，这里我们暂且忽略胰岛细胞在胰腺的分布，如果这项研究得到了如下结论：①术后保留的胰腺体积与血糖关系的定量指标；②术前根据CT测量提供胰腺可切除体积的上限，以尽可能保持病人术后血糖不受影响；③对于不能达到保持血糖水平的胰腺切除上限病人，事先评估血糖水平可能受累的程度，以及时给予对应治疗；④依据CT影像评估术后病人胰腺再生与功能代偿的可能；等等。这些结论无疑对于决定病人的治疗方案有决定性价值。

（3）医学成像结果对预测病人预后的价值。日常工作中，我们通常可以从统计或经验中根据医学影像发现和相关的临床参数估计病人转归结果的概率，但是针对具体病人的具体医学影像征象给出确定性的转归结论则是更高层面的挑战。半个多世纪前，脑死亡的诊断标准是脑电图等电位、瞳孔光反应消失和脑血管造影中颈动脉虹吸之上不显影（脑死亡标准现在已经部分修正），这里脑血管造影的征象就是共识的判断预后的三个决定性征象之一。我们根据现在可以得到的、比数十年前精确得多的医学影像信息，仍然少有超出“概率”层面的预测预后的结论。

放射科在医疗环节中本质上是个发挥诊断职能的学科（暂且忽略介入放射学的出现及目前的演化），但我们在临床与科研方面发挥最薄弱的恰恰就在诊断职能的环节上，这不能不说有些尴尬。为此，有如下几个相关的战略决策的建议：①回归正确的知识结构：放射科（特别是具备人员条件的）必需回归以解剖学的系统界定的工作模式和知识结构，而不是以检查手段界定的。这是个“中国特色”的问题，个中利弊已经不需要讨论，这是实现学科价值提升的先决条件。很多学科实施这样的回归不是认识问题，而是受到历史上形成的工作模式与知识结构的制约。因此，必需经历和克服回归中的“阵痛”。②与临床、基础乃至其他科学领域的“深度融合”：这里的内涵已经远远超过了“结合”的理念。要以疾病为中心，与相关学科（包括跨专业、跨领域的学科）全方位融合，互相渗透、互相启发，比如建立专题的跨学科小组，解决临床上需要深入解决的认知问题，扬弃“传统放射科”的思维模式，进而延伸到管理模式、运行模式。③建立系统化的工作-科研（以及教学）模式：要实现在“诊断效能”方面有价值的拓展（如上举例），需要逐步深入的、长期的甚至终生的努力。根据各个医疗单位的具体条件，一个学科，当然最好是每位有条件的高级医师，都要有自己的工作侧重及相应的有长期研究目标和价值的“根”课题，一旦确立即长期坚持下去，不断地解决每一步遇到的难题，也就成就了一个个的“子”课题，不断地生成阶段性但系列化成果（诊断效能与技术效能），向更高的认知层面攀升。④深化“诊断效能”的研究并不等同于选题和概念上的“高、大、上”：事实上，诊断效能和临床现实问题联系越密切，选题会越“下里巴人”。比如近期由中国医学科学院阜外医院牵头立项，包括如天津蓟县医院在内的42家医院参与的“老年高血压病人的强化降压试验研究”的第一阶段成果就发表在《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine，2020年排名第3，IF 91.245）上。一个针对极常见、多发的疾病，似乎没有什么更深入探讨价值领域的选题，就被这样一本高IF的期刊收录了，体现了该选题的重要临床效能。⑤科研工作要“团队化”：每个“根”课题都要建立跨学科的研究团队，成员既可以流动，更鼓励交叉，从中得到有益的启发，但研究内容则本着系列化的原则，保证每一“根”课题不断深化。同时，不要排除任何在“根”课题研究过程中“偶然的”发现和认知，偶然性恰是产生创新思维（顿悟）和成果的源泉之一。⑥随着一个个“根”课题研究的深化，放射学认知的外延和学科的影响力也相应提升，产生使放射学的诊断效能“溢出”的成果，写出的科学论文既可以满足发表在高IF期刊上的要求，也会随着作者群体宏观认知的提高，拉动放射学杂志IF的提升。⑦随着高品质成果的出现，势必造就出越来越多的人才，就像能量与物质可以互相转化一样，人才与成果同样可以互相转化，从而形成放射学界“人才生成”、“人才富集”、“人才流动”、“人才昇华”的大好局面。

若干年前，国外一位权威的放射学家谈到，在CT等先进设备出现之前，我们放射科诊断的正确率大约是70%，而设备发展到今天，我们诊断的正确率依然在70%左右。这里不排除对于正确率标准的相应提高，但放射学的诊断效能如果能更充分地发挥出来，相信就是打破70%这个魔咒的关键。