在新冠肺炎流行期间对孕产妇及新生儿的诊疗与追踪管理

2023-01-03廖文珺王洁陈姗姗

中国社区医师 2022年5期

廖文珺王洁陈姗姗

516300 广东省惠州市惠东县人民医院妇产科1，广东惠州

516300 广东省惠州市惠东县第二人民医院妇产科2，广东惠州

2019年末，新冠肺炎开始暴发流行，并向诸多地区逐渐扩散[1]。孕产妇属于新冠肺炎易感人群，确诊孕产妇的病情进展更为急骤，尤其妊娠中晚期，需要加强病情监测，避免其向重症方向演化[2]。为了更好地在疫情期间对确诊/疑似新冠病毒感染孕产妇及新生儿实行诊疗与追踪管理，现结合循证医学与专家指导意见进行阐述，提出相应疫情期间安全管理意见与建议，并报告如下。

诊断

诊断标准：(1)流行病学史：①发病前14 d 内去往疫情及其周边地区，或有新发病例报告地的居住、旅行史；②发病前14 d内与新冠病毒核酸检测示阳性者有接触史；③发病前14 d内与来自疫情及其周边城市地区，或有新发病例报告地者有接触；④聚集性发病。(2)临床表现：①发热和(或)呼吸道症状；②具备典型肺炎影像学特征；③早期存在白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞计数下降表现。

疑似病例：符合流行病学史中1条，临床表现中2 条者；或未见流行病学史，但临床表现符合其中3条者，可评价为新冠肺炎疾病的疑似病例。若明确排除流行病学暴露史，即便存在全部的临床表现，应首先考虑是否由其他疾病所致。且新生儿疑似病例当重点检查母婴垂直传播问题，或与新生儿有过密切接触者是否存在上述流行病学暴露史、临床表现等。

确诊病例：属于疑似病例，且符合下述病原学要求之一：①血液标本、呼吸道采样、肛拭子经RT-PCT 检测，提示新冠病毒核酸检测示阳性；②上述样本经病毒基因测序，与已知的新冠病毒高度同源。

分娩管理

时机：基于疑似/确诊产妇的孕周情况，为其提供科学的超声、胎心监护支持。对于此类产妇分娩时机的决断，需要由专家基于母婴状态进行会诊，制定预案。

方式：①经阴道自然分娩：若产妇确诊普通型感染，且排除禁忌证，心肺功能满意，宫颈条件优，可接受阴道试产。②剖宫产：宫内窘迫；产妇疾病控制不理想，指氧饱和度低于93%，存在呼吸困难；CT检查存在大面积病变或2 d 病情进展超过50%；临产但短期无法阴道分娩；携带其他需要剖宫产的影响因素；重/危重症患者，系统治疗未见病情改善。

产房安全管理：①针对疑似/确诊产妇，分别建立对应的专门负压隔离产房。条件不足者，也需要尽可能在感染隔离产房完成分娩，禁止使用常规产房分娩。②注意尽可能减少产房内物品，并在保证分娩可完成前提下，尽可能缩减人员配给。③为疫情期间疑似/确诊孕产妇提供医疗支持，需要固定医务人员团队，专人专岗，择优而用。④分娩期防护工作贯穿孕产妇分娩全程。⑤医务人员需要做好个人卫生防护工作，佩戴好防护用具，并设立专门的检查岗，在岗期间注意无菌原则。⑥非全麻产妇，分娩全程佩戴医用外科口罩。

分娩前具体管理内容：制定分娩预案，在保障新生儿及孕产妇安全前提下，重点加强医护人员在分娩全程中的感染防控。安排技术熟练的助产士和高年资医师做好分娩准备，清空污染病房区域不必要的设备和物品，同时要求新生儿科医师做好对新生儿的复苏准备。

分娩时具体管理内容：强调孕产妇全程佩戴N95 口罩或外科口罩，采取三级防护措施，三级防护需贯穿整体手术或分娩过程中，并严格注意无菌操作，密切监测产妇实际体征变化情况等。产程中适当放宽剖宫产指征，密切监测产程进展情况与生命体征变化情况，若产程进展不顺利可积极放宽剖宫产指征，原则上可尽量减少产程中椎管内药物镇痛等不必要的操作。

分娩后具体管理内容：对疑似或确诊病例在病情平稳后送入当地指定定点医院治疗，若病情不稳定或短时间难以转出者，则转入本院隔离病房或ICU 负压病房。医护人员术后在污染间脱去最外层鞋套、帽子、手术衣、面屏以及手套，在污染间缓冲区脱去手套、长腿套、内层防护服，做好手部的消毒和清洁后进入清洁区，在清洁区淋浴室并更换衣物，确认没有感染暴露人员可免除隔离，反之则需接受为期14 d 的医学观察。在新生儿管理方面，不主张母乳喂养，尽量避免母婴早期接触，进行14 d 以上的医学观察，对于有症状且有条件的新生儿，可进行病毒核酸检测并给予对应治疗。分娩后建议有条件者可采集孕产妇乳汁、脐血、羊水、阴道分泌物、新生儿胎便、肛门拭子、血、咽拭子等标本，对胎盘进行组织病理检查，全部受检样本需单独准备转运箱，做好消毒剂的全面喷洒等，并提前与检验科取得联系，进一步明确是否存在母婴垂直感染等情况。对于术后物品的处理，使用一次性吸水材料蘸取含氯消毒剂擦除污染物体表面的体液、血迹等，对于大量体液和血迹污染，则使用一次性吸水材料覆盖，用含氯消毒剂浇在吸水材料上，待30 min 后将其清除干净。使用含氯消毒剂擦拭物体表面，室内空气用过氧化氢喷雾进行重复性处理。一次性废弃物进行双层密闭包装，根据医疗废物管理措施，使用含氯消毒剂对其进行全面消毒，做好清晰标识，与医疗废物收集人员交接，优先进行转运。

治疗

孕产妇治疗：不论疑似病例，亦或确诊病例，均需接受隔离治疗与管理。在此基础上，予以疑似/确诊孕产妇常规治疗，即强化营养支持、休养指导等。基于孕产妇不同症型，予以对应治疗干预：①普通型：使用FDA 认证的B/C 类抗病毒药物，禁止使用D 类药；若采取中药治疗，需结合专家会诊结果，在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》基础上，制定中药治法；若产妇足月，则尽快在保障安全的前提下，进入终止妊娠阶段。②重症型：孕周未过28 周者，经由常规产妇抗呼吸感染治疗为主，若病情不得控制，及时终止妊娠。③早孕期感染：建立充分的疾病宣教，并在治疗获得显著效果时加强产前诊断干预，建立强化的遗传咨询服务，必要下终止妊娠。④产后管理：继续采取隔离治疗，多学科会诊，提供综合治疗方案。

新生儿治疗：(1)进食：注意母亲康复前禁止母乳喂养，避免病毒随母乳排出，使新生儿受感染；如需母乳喂养，因经巴氏消毒；母亲在服用抗病毒药物时，禁止母乳喂养。(2)心理治疗：予以患儿与其陪护人员心理支持，病房布置温馨，可播放优美音乐，指导陪护人员予以患儿抚触护理，稳其心绪。(3)药物治疗：①抗菌药治疗：确保合理用药，避免广谱抗菌药联用。②静脉免疫球蛋白：尽量避免轻症患儿使用，重症患儿可以输注治疗，剂量2 g/kg，分2～3 d(目前仍须更多循证医学成果证明)。③可使用以往感染或恢复期(无带毒)血清、血浆输注治疗。④糖皮质激素缺乏循证医学指导，慎用，α干扰素新生儿禁用，避免不良反应。⑤重症患儿：可考虑予以面罩或鼻导管吸氧，做好病情发展评估；若患儿接受常规氧疗症状(低氧血症等)无缓解，可采取无创通气或高流量鼻导管氧疗；若短期仍旧无改善，改以有创通气或气管插管治疗。针对严重急性呼吸窘迫综合征患儿行肺复张，条件允许下行长期(＞12 h)俯卧位通气，无效儿尽快采取体外膜肺支持。休克儿予以生理盐水补液，急救剂量达40～60 mL/kg；若患儿仍旧休克，予以改善微循环药物治疗，加强血流动力学监控。

追踪管理

转运管理：若有转运必要，使用专用车辆进行转运。车辆使用负压舱转运，严格执行《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案》内容。

出院随访：疑似/确诊产妇娩后，若胎儿健康状况评价为良好，则接入家中进行居家隔离；早产儿或需住院治疗或观察患儿，收入新生儿重症病房，进行系统检查与对症治疗。出院后，需要建立周期性、长期性的电话或网络随访。医方可借助网络平台开展心理护理，向患者提供远程护理支持[3]。

解除隔离与出院标准：若体温正常(＞3 d)、相应呼吸道症状转归、影像学示病灶缩小、连续2次核酸检测示阴，予以出院或转科接受其他治疗，期间注意为患者提供住院指导[4]。疑似/确诊产妇的出院需要由感染科与产科医师共同评估出院标准符合情况；出院后母婴均居家隔离14 d，禁止与其他人接触；出院后第1个月与第2个月，分别返院接受核酸检测。

讨论

新冠肺炎在不同年龄段人群中普遍易感，是一类流行性疾病，我国国家卫健委出台了系列诊疗方案与防护措施。该病主要通过密切接触、呼吸道飞沫、直接接触传播，同时存在粪口传播的可能，且在相对封闭的高气溶胶环境中长期暴露，亦存在一定感染风险。该病症状上与呼吸道感染类似，部分感染者可能存在腹泻症状。由于新生儿及孕产妇的特殊性，其在临床中为重点人群，由于新生儿免疫能力较差，孕产妇机体抵抗能力降低，极易发生系列感染。一旦孕妇发生感染，在治疗期间往往需要考虑胎儿的安全，大大增加了临床治疗难度。

孕产妇作为一类特殊群体，机体免疫能力和抵抗能力相对较差，因此，疫情期间做好产科门诊等的防控工作具有重大意义。在实际临床诊疗期间，只有做好积极有效的防控，尽早筛查、及早发现，才能更好地筛查出感染病例和疑诊病例。在分娩前重点加强医护人员的感染防控意识和防控能力，清晰划分出不同区域，严格保证无菌操作，避免交叉感染，保障孕产妇及新生儿的安全。在分娩过程中指导孕产妇全程佩戴N95口罩，做好三级防护措施，密切监测患者症状体征变化情况，为保障患者生产安全，可适当放宽剖宫产指征，密切监测患者生命体征及产程进展情况。完成分娩后及时送入定点医院隔离治疗，并尽量避免母婴早期接触，不主张母乳喂养，需实施14 d及以上的医学观察，同时做好术后相关物品的处理工作，保障严格根据医疗废物处理措施进行销毁，严格做好各环节病毒传播的防控工作。并做好相应的追踪管理，对于有转运必要者，做好各项细节工作，保证孕产妇能尽快转移至定点医疗机构接受救治。对于胎儿健康评价良好者，则接入加重予以居家隔离治疗，建立长期性、周期性的网络或电话随访，及时掌握孕产妇及新生儿具体情况，并做好针对性指导，能更好地为母婴安全守住底线。