有生育要求的剖宫产瘢痕憩室患者的临床管理

刘广谱，张惠欣

剖宫产瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）是指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄形成的袋状缺陷，又称为剖宫产瘢痕缺陷、子宫峡部膨出和子宫裂开等[1]。据报道，剖宫产术后24%～84%的妇女会出现CSD[2-3]。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）推荐理想的剖宫产率为10%～15%[4]，而我国剖宫产率从2008 年的28.8%上升到2014 年的34.9%，再上升到2018 年的36.7%，位居亚洲剖宫产率之首[5]。CSD 再妊娠时可能发生瘢痕妊娠、胎盘植入和子宫破裂等严重并发症。目前对于有生育要求的CSD 患者，妊娠前是否需要手术修补、妊娠时机及分娩方式等尚无统一建议。现结合相关研究进展对有生育要求的CSD 患者的临床管理进行综述，为此类患者妊娠前是否需要治疗及治疗方式、妊娠期管理及分娩方式等提供理论依据。

1 CSD 的诊断及临床表现

欧洲CSD 专家共识指出子宫前壁原剖宫产瘢痕处出现≥2 mm 的凹陷即可诊断CSD[6]。中国剖宫产术后CSD 诊治专家共识提出CSD 的诊断包括剖宫产史、临床表现（异常阴道出血、不孕和盆腔痛等）及辅助检查（超声、宫腔镜等）有特征性改变[7]。辅助诊断CSD 的检查方法包括经阴道超声检查、宫腔超声造影、宫腔镜、子宫输卵管造影和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等。其中经阴道超声检查是一种无创、简便和低廉的检查方式，是筛查CSD 首选的方法；宫腔超声造影是诊断憩室的金标准；MRI 可用于憩室精细结构的测量[8]。根据肌层缺损大小可以将CSD 分为龛影（缺损＜80%）和切口裂开（缺损≥80%）[7]。CSD 的临床表现包括月经后异常子宫出血、痛经、慢性盆腔痛和不孕等，这些症状也统称为剖宫产瘢痕综合征[9]。

2 CSD 的治疗

对没有明显临床症状、小的CSD 且无生育要求的患者不建议行常规手术修补[10]，可选择的治疗方式包括口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统和中药等。目前对于有生育要求CSD 患者的手术指征包括继发性不孕、复发性流产、明显异常子宫出血及既往瘢痕妊娠[10]。手术方式有宫腔镜电切术、腹腔镜瘢痕修补术、宫腹腔镜联合瘢痕修补术、经阴道及开腹瘢痕修补术。而对于没有明显临床症状、有再妊娠需求的CSD 患者，是否需要行手术修补、手术指征及方式目前尚无统一的标准。

2.1 宫腔镜电切术宫腔镜电切术具有微创、耗时短、恢复快等优势，是CSD 的首选治疗方式[11]。而适用于选择宫腔镜治疗的人群无统一标准。目前宫腔镜主要适用于瘢痕处剩余肌层厚度（residual myometrium thickness，RMT）≥3 mm 的患者[7]。有学者认为，宫腔镜是治疗RMT＞2.5 mm 患者的首选治疗方式[12]。还有研究报道，宫腔镜治疗RMT 较薄（＜2.5 mm）的患者也是安全的[9]。Al Mutairi 等[13]纳入18 项研究共1 165 例CSD 患者的Meta 分析显示，宫腔镜电切术治疗CSD 后症状总体缓解率为78.83%（95%CI：72.46%～85.76%），术后总体妊娠率为69.77%（95%CI：59.03%～82.48%），但未能就安全妊娠的RMT 进行讨论。由于宫腔镜电切术无法对憩室进行修补，因此宫腔镜治疗可能会进一步降低子宫瘢痕厚度，从而增加子宫穿孔、膀胱损伤、宫颈功能不全及再妊娠子宫破裂等发生风险[14]。然而，Tsuji 等[15]的研究显示宫腔镜电切术治疗CSD 可以增加RMT，术后RMT 较术前显著增厚（4.2 mm vs.2.1 mm，P＝0.000 1），认为这可能与电切后纤维组织的再生及憩室内积液减少、肌层所受压力降低有关。并且Tsuji 等[9]的进一步研究证实利用宫腔镜治疗CSD 是安全的，34 例接受宫腔镜电切术治疗的CSD 患者在术前RMT 较薄（0.8～3.9 mm）的情况下并未出现子宫穿孔等手术相关并发症，其中17 例再妊娠患者（术前RMT 1.3～3.8 mm）也未发生子宫破裂等妊娠相关并发症，且均在妊娠36 周以上行剖宫产术分娩。

综上，宫腔镜电切术用于治疗RMT 较厚（≥3 mm）的CSD 患者是安全有效的，可作为首选；由于宫腔镜手术无法修复憩室，因此RMT＜2.5～3 mm 的患者选择宫腔镜治疗及再妊娠也可能是安全的，但由于目前资料有限，应慎重选择，并由经验丰富的医师实施手术及进行规范的妊娠期管理。未来需要大样本、多中心的研究来验证宫腔镜治疗RMT＜2.5 mm 或瘢痕缺损较大CSD 的安全性及对再妊娠并发症的影响。

2.2 瘢痕修补术瘢痕修补术主要适用于瘢痕缺损大、RMT 较薄的有生育要求的患者。常用的术式包括经腹（腹腔镜、开腹）及经阴道瘢痕修补术，手术中可完整切除憩室，重新缝合子宫前壁下段。Setubal等[16]纳入30 项研究的系统评价表明，任何一种手术方式都是有效的，没有哪一种术式显著优于其他术式。当憩室位置较低时，可经阴道途径进行修补手术；对于缺损较大（RMT＜3 mm）、有生育要求的患者经腹手术可能是更好的选择，而经腹手术中腹腔镜手术具有微创、并发症发生率低的优势[10]。He 等[17]纳入10 项研究（4 项随机对照试验、6 项回顾性研究）的Meta 分析显示，宫腹腔镜联合手术比单一的手术方式（腹腔镜、经阴道途径）在术后缓解异常出血、减小憩室深度方面更有效。但对于缺损多大或RMT 为多少时行瘢痕修补手术没有统一的标准。目前瘢痕修补术主要适用于RMT＜3 mm 的患者[10]，也有学者认为当RMT＜2.5 mm[18]或＜2 mm[19]时应行手术修补。手术可以恢复解剖结构、缓解症状、恢复生育能力及增加瘢痕处子宫肌层厚度，但手术能否减少再妊娠时的并发症、改善妊娠结局，仍需要进一步临床观察研究。Cheng 等[20]回顾性研究显示，CSD 经瘢痕修补手术治疗后可以减少再次妊娠时瘢痕妊娠的发生，而对胎盘植入/粘连、子宫破裂并无显著影响。Deng 等[21]研究中有93 例经阴道修补术后再妊娠的患者，其中2 例剖宫产瘢痕妊娠、3 例前置胎盘，无子宫破裂发生。也有研究报道，在行瘢痕修补术的CSD 患者中，21%的患者在术后发生了子宫内膜异位症[22]。另外，手术治疗会增加患者创伤，术后需间隔较长时间才能再次妊娠，并有可能再次出现瘢痕愈合不良等并发症。基于目前仍缺乏高级别证据支持瘢痕修补术可改善后续的妊娠结局，有学者对有生育要求的患者行瘢痕修补术持谨慎态度[23]。本文笔者认为瘢痕修补术治疗CSD 可以切除憩室、重新缝合原子宫切口，在缓解症状、恢复解剖结构、增加RMT 方面具有明显优势，适用于有生育要求、RMT＜2 mm 的患者。宫腹腔镜联合治疗可作为首选，但考虑到手术并发症（包括再次出现憩室、出血、感染等）、术后再妊娠间隔时间长及对再妊娠并发症的影响，对于RMT 为2～3 mm 的有生育要求的患者是否需要积极行瘢痕修补术，目前尚无一致的建议，这需要医师在临床工作中根据患者的具体情况进行充分的权衡与沟通后，做出个体化选择。

3 CSD 再妊娠

3.1 CSD 与瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠是妊娠囊着床于原剖宫产切口处，是一种特殊类型的异位妊娠。剖宫产瘢痕妊娠的发生随着剖宫产次数的增加而上升，CSD 会增加剖宫产瘢痕妊娠的发生风险[7]。瘢痕憩室部位妊娠随着孕周增加，可进展为前置胎盘、胎盘植入、先兆子宫破裂甚至子宫破裂等，因此瘢痕妊娠一旦明确诊断，应及早终止妊娠。

3.2 CSD 与子宫破裂CSD 再妊娠患者是否会增加子宫破裂的发生风险尚存在争议。Tanos 等[24]认为当CSD 患者RMT＜2.5 mm 时再妊娠可增加自发性子宫破裂的风险。Risager 等[25]对149 例剖宫产术后再妊娠患者的妊娠结局进行分析后发现，非妊娠期RMT＜3 mm 与妊娠期发生先兆子宫破裂/子宫破裂有关。而王林林等[26]的一项前瞻性研究发现，妊娠期子宫破裂与妊娠早期子宫瘢痕处RMT 无明显相关性，不能因子宫下段肌层菲薄或存在CSD 而终止妊娠，并认为妊娠晚期超声监测子宫下段肌层连续性比测量肌层厚度对于预测子宫破裂更有意义。Paquette 等[27]的研究同样显示，妊娠早期RMT 与妊娠晚期子宫下段肌层厚度无明显相关性，妊娠早期RMT 不能用于预测妊娠晚期子宫肌层厚度及子宫破裂的发生，但如果妊娠早期RMT＜2 mm，妊娠晚期有25%的可能会出现更薄的子宫肌层，因而在分娩前需要进一步的评估。

4 CSD 再妊娠管理

目前CSD 再妊娠尚无统一的管理标准。国内有学者认为，对于未行手术治疗的CSD 患者达到以下条件者可尝试妊娠：无明显阴道出血及腹痛、距前次剖宫产时间≥2 年、超声提示瘢痕愈合尚可[28]。在妊娠时机的选择上，行瘢痕修补术后的CSD 患者可参照剖宫产术后2～4 年子宫瘢痕肌化达到最佳状态，建议避孕2 年为宜。实施宫腔镜电切术者可缩短避孕时间，有观点认为术后1 个月经周期后即可计划妊娠[29]。对于未经手术治疗的CSD 孕妇的分娩方式目前并无一致的建议。为降低剖宫产率，目前有条件的医疗机构多已实行剖宫产术后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC），VBAC 成功率为60%～80%，而阴道分娩可能会增加子宫破裂的风险。多数学者认为是否实施VBAC 需要根据子宫瘢痕的愈合情况。研究显示，当子宫瘢痕处RMT 为2.1～4.0 mm时行VBAC 子宫破裂的风险较小，瘢痕处RMT 为0.6～2.0 mm 时子宫破裂风险增加[29]。

5 结语

CSD 是剖宫产术后常见的并发症，临床表现包括异常子宫出血、不孕及盆腔痛等。CSD 继发性不孕的患者需要手术治疗，宫腔镜电切术治疗CSD 是安全的，目前可作为RMT≥3 mm 患者的首选治疗方式，对RMT 更薄的患者可能也是一种安全的选择，但仍需大量高质量证据支持。对于憩室较大（RMT＜2 mm）且有生育要求的患者，可行瘢痕修补术治疗。CSD 再妊娠时可能发生瘢痕妊娠、胎盘植入和子宫破裂等严重并发症，而仅利用子宫瘢痕处RMT 来预测妊娠期子宫破裂的风险尚存争议，临床中不应对已妊娠患者因子宫下段肌层菲薄或CSD 而终止妊娠。CSD 妊娠者应及早行超声检查排除瘢痕妊娠，妊娠期超声监测子宫下段肌层连续性及胎盘附着情况，适当增加产检次数。因CSD 可能增加子宫破裂的风险，可适当放宽剖宫产指征，当孕妇有阴道分娩意愿且子宫瘢痕处肌层连续性好、RMT＞2 mm 时，在严密监测母胎情况下可选择阴道试产。