脑血管介入治疗患者穿刺点压迫方法的研究进展

刘祥祥，张艳，马婕，王亚玲，江小琴，王莹

近年来，脑血管介入术以其安全、有效、创伤小的优点逐渐成为脑血管疾病的重要诊疗手段。脑血管病介入治疗主要是指急性脑梗死超早期动脉溶栓和取栓技术以及颅内外动脉狭窄血管成形术和支架置入技术。临床上常见的入路方式有经股动脉入路、经桡动脉入路、经颈动脉入路等。选择一条合适的介入路径是脑血管介入术成功的关键，虽然脑血管介入术的创伤小，但穿刺点的处理妥善与否，很大程度上影响手术成功率。研究显示，如果穿刺点压迫不当，穿刺部位会出现一系列并发症，如局部血肿、假性动脉瘤、股动静脉瘘等，其发生率分别为7%、1.9%和0.3%[1]。本文对脑血管介入治疗患者的穿刺点压迫方法、压迫时间及止血压力进行归纳总结，以期为脑血管介入术后患者穿刺点的临床护理提供参考。

1 穿刺点的止血方法

1.1人工压迫 人工压迫止血是介入穿刺点最传统的止血方法。该方法简单易行，压迫止血成功率较高，且可以对其他止血方法失败进行补救，但比较费时费力。国内外研究者[2-3]将该方法与血管封堵器和压迫器进行比较显示，传统的人工压迫止血所需时间较长(15～20 min)、并发症较多，如迷走反射、血肿等。人工压迫手法也在不断优化，周晓闻等[4]探讨了一种短时(15 min)指压止血方法(使用3只手指沿着动脉走向按压)的临床效果，经过对比发现，短时指压止血引起的穿刺点相关并发症发生率低于沙袋压迫止血。

1.2弹力带加压 弹力带具有柔软的质料和较好的弹性，能起到很好的包扎和固定作用，其在介入术后的护理中也具有重要作用。Sanmartin等[5]在一项分析压迫桡动脉穿刺点与桡动脉闭塞之间关系的研究中，使用弹力绷带对介入穿刺点进行压迫止血，结果显示，62%患者无桡动脉血液流动，压迫2 h后58%无血流灌注，说明弹力绷带具有一定的止血效果。临床研究者对弹力绷带的探索从未停止，有研究者制作了一套简易弹力止血装置，新型绷带具有双重压力，能保证压迫力度；浅色材料能保证清晰地观察出血情况；更重要的是其松紧程度的可调节性很强[6]。该装置适用于经桡动脉通路介入诊疗的患者，使用方法为：先将无菌纱布对折成方块，放在穿刺点上，最后将简易弹力止血装置缠绕于患者的手腕部，并将尼龙粘扣扣紧。虽然弹力带加压止血操作简单，但弹力带包扎后不易改变包扎的力度，易出现患肢远端肢体麻木甚至皮肤破损，以及肌肉坏死等不良情况。

1.3压迫器加压 目前，临床上常用的动脉压迫止血器的止血原理是将压迫垫放在穿刺点处，然后通过调整弹力带的松紧进行止血[7]。有研究者将人工压迫与动脉压迫止血器的止血效果进行对照，发现动脉压迫止血器的止血效率和并发症发生率优于或低于人工压迫[8-9]。一项关于压迫止血器与传统绷带的止血效果的Meta分析显示，与传统绷带相比，压迫止血器在术肢制动时间、止血时间以及血管并发症发生率方面有明显优势[10]。但此Meta分析纳入的文献较少，压迫器的使用效果有待进一步验证。

1.4血管闭合装置压迫

根据止血原理的不同，临床上使用的血管闭合装置可分为穿刺道栓塞类、血管缝合类、血管缝钉类和穿刺道临时封堵类[11]4类。

1.4.1穿刺道栓塞类 此类装置型号有Angio-Seal、Vasoseal等，各型号的止血原理相似。其中Angio-Seal的止血原理是用附在装置上的锚封闭血管穿刺点，同时在穿刺点外用胶原海绵加压包扎促进凝血形成[12]。沈鑫等[13]选取359例经股动脉介入治疗的脑血管疾病患者，用Angio-Seal血管封堵器对穿刺位置的血管进行封堵止血，结果显示封堵止血成功率为99.2%。为进一步验证Angio-Seal对穿刺部位的效果，沈鑫等[14]通过对比观察发现，人工压迫和Angio-Seal的止血成功率分别为99.14%、99.72%，差异不显著；但Angio-Seal能有效缩短术肢制动时间、止血时间和减少并发症的发生。为了比较不同类型血管闭合器应用的安全性和有效性，Jones等[15]对Angio-Seal、Perclose Pro Glide、StarClose、Mynx Grip和ExoSeal的应用效果进行分析，发现Angio-Seal具有最低的止血失败率(3.5%)和最低的轻微并发症发生率(1.3%)。一项系统评价和Meta分析表明，Angio-Seal的安全性和有效性约为95%[16]。由此可见，Angio-Seal止血安全可行。

1.4.2血管缝合类 主要代表是Perclose Pro Glide，其止血原理是用缝合针和缝合线直接缝合血管，以达到止血的目的[17]。蒋军等[18]和李永东等[19]均对Perclose血管缝合器与传统的人工压迫进行对比，两项研究均指出，两者止血成功率相当；Perclose止血时间比传统的人工压迫短。但在并发症方面，两项研究结果有所差异：前者认为两组的并发症发生率差异无统计学意义，但Perclose血管缝合器组穿刺点的出血发生率相对较高。后者认为Perclose血管缝合器组的患者较少出现迷走反射，但其他并发症两组无显著差异，因此认为Perclose血管缝合的临床表现好于人工压迫。还有研究比较了脑血管介入术患者使用Perclose Pro Glide、动脉压迫器(YM-GU-1229)的止血效果，结果发现血管缝合组的止血速度快、患者舒适度高、并发症少[20]。对于Angio-Seal和Perclose Pro Glide的止血效果，赖碁等[21]发现两种止血方法在止血成功率和术肢制动方面无显著差异。关于Angio-Seal与Perclose Pro Glide在止血成功率和轻微并发症方面的差异有待进一步研究。

1.4.3血管缝钉类 主要有StarClose SE，其止血原理是通过植入镍钛闭合夹来封闭血管刺点。宋西方等[22]选取246例行颈总动脉或者锁骨下动脉介入手术的脑血管疾病患者，并将其分为人工压迫组和血管闭合装置(Angio-Seal和StarClose)组，结果发现，血管闭合装置组的止血效果更好；在血管闭合装置组内，使用Angio-Seal和StarClose的并发症发生率无显著差异。国外的一项前瞻性研究结果显示，与Perclose Pro Glide相比，StarClose并发症的发生率更高[23]。

1.4.4穿刺道临时封堵类 临床上常用的是Boo-merang，其止血原理是利用止血伞暂时性封堵穿刺口，通过血管平滑肌的自然弹性回缩，将穿刺口封闭为一个18G穿刺针大小的小孔，然后只要在取出装置后按压5 min左右即可完成止血[11]。Echeverria等[24]的一项前瞻性、随机、多中心试验结果显示，与人工压迫止血相比，Boomerang封堵器能够有效缩短止血时间和患者卧床时间，并且当Boomerang与人工压迫联合使用时，止血时间和并发症显著缩短和减少。综上所述，临床上常见的4类血管闭合器在止血成功率、止血时间、术肢制动时间和并发症发生率方面均优于人工压迫。但放置血管闭合器的操作过程较人工压迫复杂，对操作者的要求较高。此外，闭合器的价格也远高于人工压迫。

1.5止血敷料压迫 止血敷料是动脉穿刺部位的一种无创止血工具，常见的有壳聚糖敷料。介入术后，将止血敷料覆盖在穿刺位置，然后再按压止血，待穿刺口不再出血后，用纱布等敷料覆盖并固定。其止血原理为：壳聚糖能获得正电荷，而血小板和红细胞携带的是负电荷，从而促使带负电荷的红细胞和血小板聚集在穿刺点，最终达到止血效果；此外壳聚糖还具有抗菌活性[25]。蒋锋等[26]选取425例经股动脉穿刺行脑血管造影的患者，将研究对象分为人工压迫组和止血敷料压迫组，研究结果显示，止血敷料压迫组的压迫时间、制动时间和卧床时间都明显低于人工压迫组。另有研究表明，止血敷料在桡动脉穿刺点处止血也取得较好的效果[27]。Dai等[28]将600例经桡动脉介入的患者分为两组，第1组采用桡动脉气囊加压止血，第2组采用壳聚糖垫片敷料进行止血，结果发现壳聚糖垫片敷料具有更好的止血效果，其桡动脉阻塞发生率也更低。虽然该方法操作简单，止血效果较好，但其仍需要辅以人工压迫。

1.6气囊加压 气囊加压是一种通过充气加压于动脉穿刺点的止血方法，该方法常用于桡动脉穿刺点的止血。麦苗等[29]对经桡动脉介入治疗的患者采用弹力绷带和充气止血器进行止血比较发现，充气止血器压迫穿刺点后引起的疼痛、肿胀和麻木程度较轻，其止血效果较好。该研究结果与一项关于桡动脉充气止血绷带的Meta分析得出的结论一致[30]。Roberts等[31]调查发现，与单独使用桡动脉气囊加压止血相比，桡动脉气囊加压与壳聚糖敷料结合使用显著缩短了止血时间，并且没有发现并发症增加。气囊透明，可以直接观察到压迫位置和穿刺点的出血情况；同时也可以准确控制压力大小。

2 止血压力

不同穿刺点、不同压迫方法所需的压力不同。止血过程中对穿刺点施加压力的掌握尤为重要，合适的压力可大大降低血管相关并发症的发生率。廖卓琳等[6]在使用自制的简易弹力装置进行桡动脉穿刺点压迫时，压力的标准为手掌鱼际充血良好，无苍白或发绀，能触及桡动脉远端搏动。为确定桡动脉穿刺点的最佳加压压力，Chang等[32]开展了一项随机对照试验，第1组通过调整气容量以达到收缩压加20 mmHg来压迫桡动脉；第2组在桡动脉加压气囊中注入15 mL气体进行压迫止血。结果显示，收缩压加20 mmHg的压力控制止血显著降低了经桡动脉止血部位的疼痛，同时不增加其他并发症的发生率；两组在其他并发症(出血、血肿和桡动脉阻塞)方面没有显著差异。Roberts等[31]将桡动脉气囊加压止血装置充气10 mL后，与壳聚糖止血垫联合使用，取得了良好的止血效果且未增加并发症的发生。国内相关研究显示[29，33]，桡动脉加压气囊的充气一般在13～18 mL，充气后，每2小时放气1～2 mL，直至止血为止。刘易君等[34]在建立股动脉压迫止血器标准化操作流程中提到，压迫器的压力为顺时针旋转螺旋手柄6～8圈，患肢足背动脉搏动比健肢弱。对于人工压迫和止血敷料等方法的压力研究尚少，更多的高质量研究亟待开展，目前的压力标准为周围皮肤以及远端末梢充血良好，无苍白或发绀，能触及桡动脉或股动脉远端搏动。一项关于气囊止血带在四肢手术中应用的综述显示：上肢的止血压力为收缩压+(50～75)mmHg，下肢的止血压力为收缩压+(90～150)mmHg[35]。但该研究针对的是四肢手术部位的止血压力，而对股动脉和桡动脉止血压力比较的研究尚缺。

3 压迫时间

不同的止血方法和不同的穿刺部位，其压迫时间不同。同一止血方法，不同压迫时间，止血效果也不同。为了探讨经桡动脉穿刺点最佳压迫时间，陈雪英等[36]将384例行弹力绷带压迫止血的患者随机分为4组，压迫时间分别为1.5 h、2.0 h、3.0 h和4.0 h，结果发现穿刺点压迫3.0 h和4.0 h后停止压迫都是安全的。Ognerubov等[37]将392例经桡动脉冠状动脉造影的患者分为两组，第1组术后4 h松开弹力带，第2组术后24 h松开弹力带，结果显示，术后4 h解除弹力绷带可以达到良好的止血效果。李金娥[38]对桡动脉气囊压迫器不同压迫时间的止血效果进行比较发现，在术后2 h进行第1次减压，压迫总时间为8 h时，可有效止血，降低手掌肿胀程度和术后并发症发生率，明显增加患者舒适度。对于桡动脉气囊压迫器首次减压的时机一直存在争议，部分研究者[39-40]认为首次减压时间为压迫止血1 h后，也有研究者[38]认为首次减压时间为压迫止血2 h后，但他们都认为总压迫时间为8～10 h。但葛文贤等[41]在2015年对气囊压迫器的首次减压时间进行了系统评价，认为术后30 min开始减压可增加患者的舒适度。因此，对于桡动脉气囊压迫器的首次减压时间有待进一步研究。

为探讨解除股动脉压迫止血器的最佳时间，吴雪影等[42]纳入使用动脉压迫止血器的298例患者，其中149例患者使用压迫器3 h后松解半圈，6 h后完全松解，另149例患者使用压迫器3 h后松解半圈，9 h后完全松解。结果表明，6 h后完全释放止血装置可减少局部皮肤损伤，减少排尿困难和疼痛的发生，且不增加穿刺部位出血和血肿的发生率。

4 小结

临床经常使用的几种止血方法中，弹力带、动脉压迫止血器、血管闭合器、止血敷料和气囊加压器的止血效果和效率都比人工压迫好，且并发症相对较少，但器材费用较高。其中血管闭合器的止血效果最好，并且并发症发生率最低，但其器械费用最高、操作难度相对较大。另外，止血敷料和气囊加压器联合使用也能获得不错的压迫效果。不同的止血方法各有利弊，需要结合临床实际情况选择最佳的止血方法。由于穿刺点和压迫方法的不同，其压迫时间、减压时间和压力大小等需要进一步探讨。随着血管介入穿刺技术被不断推广应用，止血方法和技术也在朝着更好的止血效果、更低的并发症发生率、更精简的操作步骤和更低的费用的目标靠近。