VSL#3 用于慢性肝病治疗的研究进展

罗 昕 蔡晓波 陆伦根

近年来许多研究发现肠道菌群改变与慢性肝病及其并发症的发生有关。调节肠道菌群被认为是一种肝病治疗新策略。益生菌制剂可通过调节肠道微环境抑制肝病的进展[1-3]。VSL#3 是一种复合益生菌制剂，含有嗜热链球菌、短双歧杆菌、长双歧杆菌、婴儿双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、植物乳杆菌、副干酪乳杆菌、德氏乳杆菌这8 种益生菌。目前VSL#3主要用于缓解炎症性肠病、肠易激综合征、肿瘤放射治疗等导致的消化道症状及肠道菌群紊乱[4]。此外，有研究表明VSL#3 在多种慢性肝病治疗中也发挥了有效作用。本文就VSL#3 用于慢性肝病治疗的研究进展作一综述。

1 VSL#3 用于非酒精性脂肪性肝病的治疗

脂质在肝脏的过量沉积可导致炎性反应，损伤肝细胞，促进大量非实质细胞增殖，从单纯性脂肪肝进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化甚至肝细胞癌（HCC）[5-6]。目前非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）尚无有效的治疗手段，有研究发现VSL#3 可显著缓解脂肪肝模型小鼠肝脏的脂质沉积及炎性反应。因此，以VSL#3 为代表的益生菌可能会成为NAFLD 的有效治疗方法。

1.1 NAFLD 动物模型研究

Ma 等[7]的研究发现，在高脂饮食（HFD）诱导的NAFLD 小鼠模型中，NKT 细胞的消耗是导致胰岛素抵抗和肝脂肪变性的主要原因之一；给予VSL#3 口服8 周可明显抑制NAFLD 小鼠肝脏内TNF-α/IKK-β 信号通路，减少肝脏内NKT 细胞的消耗，进而减轻NAFLD小鼠的胰岛素抵抗及脂肪变性。

Esposito 等[8]的研究以HFD 诱导制备NAFLD 大鼠模型，给予VSL#3 灌胃4 周后，与对照组大鼠相比，NAFLD 组大鼠肝脏中TNF-α、基质金属蛋白酶-2（MMP-2）、MMP-9、诱导型一氧化氮合酶（iNOS）和环氧合酶-2（COX-2）等氧化应激炎性因子的表达水平明显降低，过氧化物酶体增殖物激活受体-α（PPAR-α）等抗炎因子的表达水平明显升高，NAFLD相关组织病理学表现明显好转，这表明VSL#3 可抑制NAFLD 大鼠肝脏的氧化应激炎性反应。

Velayudham 等[9]的研究以蛋氨酸胆碱缺乏（MCD）饮食诱导制备NASH 小鼠模型，给予VSL#3 灌胃9 周未能抑制NASH 小鼠肝脏的脂肪变性和炎性反应。然而，VSL#3 改善了肝纤维化，NASH 小鼠肝脏中胶原蛋白和α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）的沉积减少，肝脏中PPAR 的表达升高，前胶原和MMP 的表达降低。此外，促纤维化的转化生长因子-β（TGF-β）信号通路在VSL#3 治疗组NASH 小鼠中亦被明显抑制。该研究表明VSL#3可以抑制MCD 饮食诱导的NASH 小鼠的肝纤维化进展，但不能抑制其肝脏的脂肪变性和炎性反应，VSL#3 的肝纤维化保护机制可能包括胶原蛋白表达的调节和TGF-β 信号转导受损。

法尼醇X 受体（FXR）基因是调控肝脏胆汁酸代谢的重要基因，FXR 基因敲除小鼠可发生严重的NASH，并可能进展为HCC。Jena 等[10]的研究显示，FXR 基因敲除小鼠模型经VSL#3 干预7 个月后，小鼠失调的胆汁酸代谢和肠道菌群得以修复，肝脏中脂质沉积和淋巴细胞浸润减少，胰岛素敏感度提高，最终延缓了小鼠NAFLD 的进展。该研究表明VSL#3 可调节FXR 基因敲除小鼠的肠道菌群紊乱，抑制小鼠肝脏的脂质沉积及炎性反应。

瘦素基因敲除小鼠（ob/ob 小鼠）是经典的肥胖症小鼠模型，可表现出NAFLD 相关症状。Li 等[11]的研究发现，对ob/ob 小鼠模型应用VSL#3 或TNF-α 抗体干预4 周可显著改善NAFLD 相关组织病理学表现，ob/ob 小鼠肝脏的炎性反应明显减轻，气球样变性明显减少，血清ALT 水平明显降低，肝脏脂质沉积明显减少。该研究结果提示VSL#3可以抑制ob/ob 小鼠肝脏的脂质沉积，改善肝脏的组织病理学表现。此外，VSL#3 的这种治疗作用与TNF-α 水平改变密切相关，研究者推测TNF-α 水平变化可能是VSL#3 治疗NAFLD 的作用机制。

1.2 NAFLD 临床研究

Alisi 等[12]的一项纳入44 例NAFLD 患儿的随机双盲实验应用VSL#3 治疗4 个月，结果显示VSL#3 组的无、轻度、中度和重度脂肪肝患儿的比例分别为21%、70%、9%和0，而安慰剂组则分别为0、7%、76%和17%（P＜0.001)。VSL#3 组与安慰剂组的三酰甘油、ALT 水平及稳态模型的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）差异无统计学意义，VSL#3 组的体质量指数（BMI）较安慰剂组明显降低（P＜0.001），胰高血糖素样肽-1（GLP-1）及活化的GLP-1（aGLP-1）水平较安慰剂组明显升高 （P＜0.001）。GLP-1 是一种肠道激素，其可通过激活GLP-1 受体，以葡萄糖浓度依赖方式促进胰岛素的分泌并抑制胰高糖素的分泌，从而起到降低血糖及脂肪合成的作用。该研究结果表明，为期4个月的VSL#3 治疗可显著延缓儿童NAFLD 的进展，GLP-1 水平升高可能是VSL#3 发挥作用的机制。

2 VSL#3 用于肝硬化及其并发症的治疗

肝硬化是各种慢性肝病进展到终末期的必经阶段，常伴发腹水、门脉高压、肝性脑病（HE）等多种并发症，而这些并发症的治疗难度较肝硬化本身更高[13-14]。目前研究表明，VSL#3 可显著降低肝硬化患者的门脉高压，改善血流动力学，其对缓解HE 也有一定的疗效。鉴于VSL#3 对肝硬化相关的门脉高压及HE 的治疗效果，其可能成为今后肝硬化及其并发症治疗的研究方向。

2.1 延缓肝硬化进展

Sánchez 等[15]的研究采用四氯化碳诱导制备大鼠肝硬化模型，结果显示VSL#3 组（经饮用水给药）的细菌移位发生率较饮用水组明显降低（P＝0.03）。此外，VSL#3 组大鼠的回肠紧密连接蛋白表达升高，回肠丙二醛和血清TNF-α 水平均低于饮用水组（P 均＜0.05）。紧密连接蛋白是肠道屏障功能的标志物，而丙二醛是肠道氧化应激的标志物。该研究表明VSL#3 可减少肝硬化大鼠肠道细菌移位的发生，并可减轻其促炎状态及回肠的氧化损伤，提高回肠紧密连接蛋白的表达，从而保护肝硬化大鼠的肠道功能。

Rashid 等[16]的 研 究 使 用VSL#3 干 预7 周，3周后制备胆管结扎（BDL）肝硬化小鼠模型，研究结果显示，VSL#3 可明显阻止肝硬化大鼠血浆中TNF-α、IL-1α 和单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）等炎性因子，以及主动脉壁中血管紧张素Ⅱ、AT1 受体和血管紧张素转化酶（ACE）等血管收缩因子的表达升高。此外，VSL#3 还可明显阻止肝硬化大鼠内皮细胞中Cx37、Cx40、Cx43、IKCa 和SKCa 等血管舒张因子的表达下调，从而改善了内皮细胞的舒张功能。该研究表明VSL#3 可改善肝硬化大鼠肠系膜动脉的内皮功能障碍。

2.2 缓解肝硬化并发症

Dhiman 等[17]的研究报道，VSL#3 组（接受8个月VSL#3 治疗的肝硬化患者）的HE 发生率较安慰剂组明显降低（P＜0.05），且VSL#3 组的肝硬化并发症发生率及Child-Pugh 评分也较安慰剂组明显降低（P＜0.05）。Pratap Mouli 等[18]的临床研究纳入了120 例轻度HE 患者，分别给予标准疗法（乳果糖）和VSL#3 治疗2 个月，结果显示两组的HE 缓解率分别为62.5%和69.7%，两组的疗效差异无统计学意义（P＝0.072）。此外，两组患者经治疗后血氨水平均明显降低，这表明VSL#3 治疗HE 的机制可能与降低血氨有关。该研究结果表明VSL#3 对HE 有较好的疗效。

Rincón 等[19]的研究报道，VSL#3 口服治疗6周可以使肝硬化患者的肝静脉压力梯度（HVPG）、心脏指数和心率降低，全身血管阻力增大，平均动脉压升高。Gupta 等[20]的研究发现，与单独使用普萘洛尔相比，VSL#3 与普萘洛尔联用或抗生素与普萘洛尔联用均可显著增强其降低HVPG 的功效。普萘洛尔辅助益生菌治疗或辅助抗生素治疗降低肝脏门脉压力的作用伴随着外周血中TNF-α 水平的降低，这可能是其发挥作用的机制之一。上述研究表明VSL#3 可改善肝硬化患者的肝脏和全身血流动力学异常。

3 VSL#3 用于其他肝脏疾病的治疗

结肠炎通常会导致机体蛋白质合成异常及肝功能受损，而蛋白质合成减少也会促进结肠炎的进展。Harding 等[21]的研究显示，与对照组相比，VSL#3 组（VSL#3 口服2 周）仔猪的肝脏及血浆蛋白池中的蛋白合成率明显升高，肠道炎性反应明显减轻。该研究表明VSL#3 可促进结肠炎仔猪模型肝脏内的蛋白质合成。

Ewaschuk 等[22]的研究报道，给予以脂多糖（LPS）诱导制备的脓毒血症小鼠模型VSL#3 预防性使用7 d 可防止肠道屏障功能损伤，减少细菌移位，并可显著抑制肝脏中TNF-α、干扰素（IFN）、IL-6 和IL-12 等炎性因子的表达。此外，使用转录因子PPAR-α 抑制剂GW9662 进行干预可以逆转VSL#3 的治疗作用。由此可见，VSL#3 可预防脓毒血症小鼠模型的肝脏损伤，PPAR-α 可能是VSL3#3发挥作用的机制之一。

4 总结与展望

肝脏产生的胆汁酸与葡萄糖醛酸酶结合，分泌入肠道可以调控肠道菌群代谢。同时肝脏通过门静脉系统不断接收来自肠道血液中的菌群代谢产物，形成肠肝循环[23]。慢性肝病的进展常伴有肠道菌群改变。目前已知肠道屏障功能损伤和细菌移位的增加是慢性肝病进展的重要原因[24]。近年来，针对肠道菌群的干预成为治疗慢性肝病的研究热点，VSL#3 是其中的代表。既往VSL#3 主要用于治疗结肠炎、肠易激综合征等疾病所导致的消化道症状及肠道菌群紊乱，其可调控病理状态下异常的肠道菌群丰度和种类，改善受损的肠道微环境。目前VSL#3 在肝脏疾病方面的研究主要集中于NAFLD 和肝硬化（包括门脉高压、HE等相关并发症）。VSL#3 在治疗NALFD 和肝硬化及其并发症等方面展现出一定的潜能，其可通过调节肠道微环境，作用于肠肝循环以减轻肝脏损伤并延缓肝病的进展，具有广阔的应用前景。