基于“心合小肠”理论探讨肠道菌群与冠心病的关系

王佳佳，杨 晨

（北京市密云区中医医院，北京 101599）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是指由冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌供血、供氧不足而引起的一种心血管疾病。此病是临床上的常见病、多发病。冠心病属于祖国医学中“胸痹”的范畴，其病机以心、肾、肝、脾功能失调及气血阴阳虚衰为本，以气滞、血瘀、痰浊、寒凝为标，本虚标实，心脉痹阻而致本病。近年来的研究发现，肠道菌群与冠心病的发生发展密切相关。这一发现与“心合小肠”理论十分吻合。“心合小肠”理论强调心与小肠相辅相成并相互影响的关系，心病可累及小肠，小肠病亦可作用于心。针对心病及小肠病，可采用“脏病治腑”或“脏腑同治”的方法进行治疗。本研究以“心合小肠”理论为基础，从心与小肠的病理生理层面探析肠道菌群与冠心病发生发展之间的关系，以期为冠心病的临床治疗提供理论依据。

1 “心合小肠”的中医学理论

1.1 心与小肠在生理上相互联系

心与小肠在生理上相辅相成、相互为用。心主血脉，心主生血并行血，生血以维持机体的生命活动，行血可将精微物质下输小肠，使其维持“受盛化物”的生理功能。心为阳脏主阳气，心阳温煦可推动小肠“传化物”的功能。小肠作为“受盛之官”，在“受盛”时可泌别清浊，其中清者可被吸收，经脾气散精而上输于心，以养其心，并助心化生精血；浊者则下输大肠及膀胱而排出体外。心对血脉的主宰、心阳之温煦推动作用、心血之濡养生化作用，有助于小肠化物。小肠可化物，泌别清浊，吸收水谷精微，其浓厚部分经脾气转输于心，化血以养心脉。故说“浊气归心，淫精于脉”。同时小肠主液，而津液又可濡养、滑利血脉。若小肠的泌别清浊及主液功能失常，可致痰、饮、水、湿停留，痹阻胸阳，阻滞心脉，发为胸痹[1]。胸痹的根本病因是脉络不通、心血瘀阻，不通则痛。胸痹患者的主要临床表现是：面色晦暗、舌青紫伴有瘀点或瘀斑、脉涩、心悸怔忡、心前区憋闷或刺痛。《外台秘要》中说：“……心痛而多唾者，停饮乘心之络故也……小肠，心之腑也，其水气下行于小肠为溲便，则心络无有停饮也……若冷热相乘……津液水饮停积，上迫于心，令心气不宣畅，故痛而多唾也”。由此可见，心痛是由小肠助心行气利水的功能失调所致。关于心与小肠之间的关系，《医经精义便读》中说：“小肠所盛者，乃食物，为阳质也，饮主化气，食主化血，饮食在小肠皆化为液……上奉于心而生血，故小肠为心之腑，乃心所取材之处。”总之，小肠可受盛化物，上输精微于心，而心主血脉，为阳脏主温煦，可维持小肠“传化物”功能的正常运行。因此心与小肠虽相去甚远，但因其相辅相成、相互为用而互为表里[2]。

1.2 心与小肠在病理上相互影响

心与小肠在病理上相互影响，具体表现为心经之火可下移至小肠，引起小便黄赤、灼痛、热淋不利诸症。小肠有热，亦可循经上炎于心，引起心烦、舌赤、口舌生疮诸症[3]。《医旨绪余》中说：“小肠为心之腑，心色赤，故小肠为赤肠，主引心火浊气下行。”临床上常见的小肠病证以小肠实热证为主，多由心热下移所致，具体表现为心烦口渴、口舌生疮、舌红苔黄、脉数、小便赤涩、尿道灼痛甚则尿血等。其中心烦口渴、口舌生疮、舌红苔黄、脉数等证候多由心火旺盛所致，而小便赤涩、尿道灼痛甚则尿血多由小肠主液功能失司所致。膀胱湿热亦可引起小便赤涩、尿道灼痛等表现，小肠实热证与膀胱湿热证的区别在于有无心火旺盛的表现。临床上多采用利小便、清心火之法治疗热在心营下移小肠证，方药可选用导赤散，此所谓“脏病腑治”。研究指出，针对经中医诊断证属小肠虚寒证、存在心慌、胸闷等疑似胸痹的表现，且久服治疗胸痹药物疗效不佳的患者，采用附子理中丸对其进行治疗可有效改善其小肠虚寒的情况，显著缓解其胸痹症状[4]。多数医者认为小肠是心之别道，心内瘀血下传小肠，引起心疝，小肠受之。《黄帝内经·素问·脉要精微论》中说：“……心为牡脏，小肠为之使，故曰少腹当有形也”。在经络上，心经与小肠经互为表里经，故胸痹患者往往在小肠经经脉循行之处表现异常。《黄帝内经·素问·藏气法时论》中说：“心病者……膺背肩甲间痛，两臂内痛”。“心病者”之所以会出现“膺背肩甲间痛，两臂内痛”，主要是由于小肠经“绕肩胛，交肩上”的缘故。

2 肠道菌群与冠心病的关系

肠道菌群是指人体肠道内寄居的多种微生物。肠道菌群可参与机体的神经内分泌活动及免疫代谢等多个环节。人体的肠道菌群处于动态平衡状态，这种平衡状态一旦被打破，可引发多种疾病（如消化系统疾病、冠心病、糖尿病、代谢综合征等）[5]。相关的研究表明，冠心病的发生发展与肠道菌群密切相关。肠道菌群主要通过以下两种方式对冠心病产生影响：1）肠道菌群紊乱可破坏肠黏膜的稳定性，减弱肠黏膜的屏障功能，使肠道中致病菌的代谢产物轻易通过肠黏膜，引起炎症反应，损害心血管黏膜。2）肠道菌群的代谢产物磷脂类化合物和胆碱类化合物可产生胆碱、氧化三甲胺和甜菜碱，引起动脉粥样硬化[6]。研究发现，不健康的饮食习惯会导致肠道内一些细胞缺失色素酶（如CYP3A），而色素酶的缺失可引起他汀类药物代谢失常，以致冠心病患者在使用他汀类药物后其临床症状无法得到缓解[7]。一项研究对2831例炎症性肠病患者进行调查发现，与无炎症性肠病的同龄人相比，炎症性肠病患者更易罹患心血管疾病，这可能与炎症性肠病患者存在肠道菌群紊乱，导致肠道出现慢性炎性改变有关[8]。相关的动物实验证实，大鼠肠道菌群结构的改变可引起慢性炎症反应，导致其出现血脂异常，进而可为其冠心病的发生埋下隐患[9-10]。有研究分析冠心病患者肠道菌群的结构及多样性发现，与健康人群相比，冠状动脉粥样硬化患者、稳定型心绞痛患者、不稳定型心绞痛患者和急性心肌梗死患者肠道菌群的结构及多样性均存在显著异常，冠心病患者存在不同程度的肠道菌群失调的情况[11]。谭展飞等[12]对动脉粥样硬化患者肠道菌群序列的表达进行研究发现，此类人群肠道菌群的多样性与健康人群存在显著差异，其肠道菌群中布劳蒂亚菌属和普雷沃氏菌属明显增加，而这两种菌属与动脉粥样硬化的发生发展具有正相关的关系。可见，肠道菌群失调是诱发冠心病的重要因素之一。

3 小结

综上可知，“心合小肠”理论从中医学角度阐释了肠道菌群与冠心病的密切关系，为临床上基于肠道菌群理论论治冠心病提供了理论依据。但目前依然缺少高等级的循证医学证据揭示肠道菌群引发冠心病的具体病理机制，且肠道菌群在冠心病诊疗及预防等方面的作用还不明确，这将是我们未来亟需解决的关键问题。