张冰教授治疗肿瘤术后患者经验

章晓君 王艳威 李妍芃 石琳 张冰 ，6

近年来，全球包括我国肿瘤发病率和死亡率快速增长[1-2]，肿瘤控制已经成为世界各国的卫生工作重点之一。随着我国医学技术的不断发展和人民健康意识的提高，肿瘤早期发现率增高，可以通过手术切除、术后放化疗、免疫治疗、靶向药物等手段抑制肿瘤生长和复发。但手术对患者是一个重大的创伤，临床观察到手术后很多患者体质明显下降，生活质量受到影响；有的患者不能耐受放化疗带来的副作用，严重影响了患者的依从性和治疗效果；有的患者术后长期处于乏力状态，西医检查又没有肿瘤复发或其他脏器的损伤，给患者造成了很大困扰，承受了很大的身体和心理负担。

张冰教授是中医药传承与创新“百千万”人才岐黄学者，国家“万人计划”领军人才教学名师，第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀科技工作者，首都劳动奖章获得者，国务院政府特殊津贴专家，首都名中医。北京中医药大学二级教授，主任医师，博士生导师，国医大师颜正华教授学术传承人，国家中医药管理局重点学科临床中药学科带头人。张冰教授从医40余载，临床经验丰富，在临床应用中医药为肿瘤术后患者进行辅助治疗，减少放化疗的不适反应，使患者能顺利度过放化疗，增强患者体质，提高患者的生活质量和生存时间。笔者有幸跟师学习，将张冰教授在中医调治肿瘤术后患者方面的独特思维和经验总结如下，供临床参考使用。

1 树立信心，调节情志

由于患者及其家属对肿瘤认识不足，对其预后知识缺乏，易产生焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪，影响治疗效果[3-4]。大量研究证明，肿瘤患者及其家属的心理问题越多，对患者日常生活和治疗效果的影响就越大[5-6]。并且不良的情绪可以导致肿瘤的复发，中医很早就有“情志致瘤“的认识，《灵枢·百病始生》曰：“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散,精液涩渗,着而不去,积遂成矣。”提出情志不遂可通过妨碍气机导致肿瘤发生，情志异常可作为不同部位恶性肿瘤发生的重要病因甚至直接原因[7-9]。长期的情志异常可以导致脏器疾病，传统的中医理论认为喜伤心、怒伤肝、思伤脾、悲伤肺、恐伤肾，即五志伤五脏。张冰教授每接诊一个癌症患者，都要评估患者及其家属的心理和期望，首先要在言语上安慰患者，并告知患者相关肿瘤的预后、中医药能起到的作用，帮助患者及其家属树立信心、战胜疾病，如果患者有明显的焦虑、抑郁表现，张冰教授会加用调节情志的中医药，如远志、香附、合欢皮、佛手、郁金等，均能取得很好的效果。

2 根据病情，分期论治

张冰教授认为肿瘤术后患者的中医药治疗是个长期的过程，患者经过现代医学的手术和放化疗，将肿瘤细胞暂时抑制，但手术对患者是一个重大的创伤，手术后很多患者正气受损，体质明显下降；有的患者不能耐受放化疗带来的副作用，严重影响了患者的依从性和治疗效果，而西医没有特别好的办法。张冰教授在临床实践中发现，中医在辅助西医放化疗和长期生存率方面有很好的疗效，但治疗疾病时一定要正确识别患者的当前病情情况，分辨标本缓急，治病求本，阻断病程进展，防止病情反复，总的原则是“筑长城、平内乱、护肝肾”。“筑长城”“平内乱”可在疾病不同阶段有所侧重，但“护肝肾”的原则贯穿于疾病治疗的整个过程。

2.1 筑长城

“筑长城”就是提高患者的抵抗力，提高患者自身正气。《素问·刺法论》中提到“正气存内，邪不可干”，正气在疾病的预防、诊断、治疗和康复过程中发挥着重要的作用。中医认为肿瘤主要病因为正气虚损导致脏腑失调，引发气滞血瘀、脉络闭阻，加之饮食、情志、外邪等因素，促进癌毒内生[10]。肿瘤患者术后体质下降，抵抗力减弱，容易导致肿瘤复发或出现癌因性疲劳。癌因性疲劳，是一种痛苦的、持续的、主观的、有关躯体、情感或认知方面的疲劳感或疲惫感，与近期的活动量不符，与癌症或癌症的治疗有关，病情妨碍日常生活[11]。它是肿瘤常见症状，贯穿于肿瘤发生、发展、治疗和预后等全过程[12]。但其发生机制不清，目前无特效药治疗[11]，给患者造成了很大的困扰，严重时可以影响患者生活质量。张冰教授临床实践中发现，提升患者正气在预防肿瘤复发和防治癌因性疲劳方面有很好的效果，提出了“升正气”的治疗理念。基本药物包括党参、太子参、黄芪、云苓、红景天、女贞子、白术、绞股蓝、菟丝子等，既可以益气扶正，顾护机体，提高抵抗力，又可以驱邪抗瘤，提高抗病力。

2.2 平内乱

“平内乱”就是及时清除损伤患者正气的不利因素和急性病变，维护患者的阴阳平衡。由于肿瘤给患者造成的心理和病理损害，患者在术后容易出现很多的不适症状，如失眠、便秘等。研究发现，部分手术可诱发低氧血症，使脑细胞代谢方式发生改变，进而出现脑水肿、神经细胞损伤等诱发谵妄、失眠等病变，影响患者预后[13]。在治疗患者术后失眠时，张冰教授喜用酸枣仁、生龙骨、生牡蛎等，同时加用疏肝理气药，以养心益肝，潜阳镇惊，安神助眠。张冰教授也非常关注患者的便秘情况，长期的排便困难可导致血压升高、脑出血、心力衰竭、心律失常等心脑血管意外，生活质量也随之下降[14-15]，影响患者情志和睡眠，不利于肿瘤患者的康复。张冰教授根据患者的便秘情况进行辨证论治，多采用“增水行舟、益土助肠、暂行攻伐、安全为要”四法[12]。一般习惯性便秘、寒热虚实不明显，多用“增水行舟法”，常用药物生地、玄参、麦冬等；虚证明显时则首选“益土助肠”法，常用药物白术、陈皮、升麻等，张冰教授常重用白术，以补益中州，健脾运肠，白术用量一般从15 g开始，也可视病情到30～60 g，以大便通畅为度，若大便偏稀者，易生白术为炒白术，以增强健脾化湿之功；久秘大便难下者，多取“暂行攻伐”法，常用药物大黄、玄明粉，如患者气虚明显，加用党参、人参、肉苁蓉、红景天等；“安全为要”用药思想不仅用于治疗便秘，也贯穿于各种疾病的治疗过程中[16]。

肿瘤患者由于正气受损、情志内伤，影响气血运行、脏腑功能，形成气滞、血淤、痰凝、毒聚等病理产物，在此基础上“内虚”与郁火、血淤、痰凝、毒邪等合而为患，促使恶性肿瘤的发生[10]。而气滞血瘀又可加重患者情志内伤，导致患者正气进一步受损。张冰教授在临床诊疗中非常重视患者舌下静脉曲张情况，发现很多肿瘤术后患者舌下静脉曲张明显且有很多赘生物，提示患者气滞血瘀、痰凝阻滞明显，故在调节情志的基础上加用行活血行气止痛药，治病求本，整体调节，常用药物川芎、延胡索、姜黄等。

中医药在防止肿瘤复发的补充治疗中也有很好的作用。张冰教授喜用在处方中加上猫爪草30 g、白花蛇舌草30 g抗肿瘤，防止肿瘤复发，临床效果显著。猫爪草味甘、辛，性温，归肝、肺经，具有解毒化瘀、消积散结之功效；白花蛇舌草味苦、甘，性寒，归肺、胃、大肠、小肠经，具有清热解毒、消痈散结之功效，可以用于治疗痈肿疮毒、癌肿之证。现代药理学研究表明，猫爪草具有抗肿瘤、调节免疫活性、抗氧化、抗感染等药理作用，在治疗肿瘤方面疗效显著，并具有保肝和抗肝损伤作用[17-19]。白花蛇舌草可调节机体免疫功能、抑制肿瘤组织血管及淋巴管生成、诱导肿瘤细胞凋亡、调控相关信号通路、抗氧化等途径发挥对肿瘤细胞的抑制作用[20-22]。二者合用，温寒互补，通经活络，协调增效。

2.3 护肝肾

肝为刚脏，主疏泄和主藏血，喜调达而恶抑郁。肾为“先天之本”，主藏精，主水，主纳气。现代医学发现，很多药物包括中药要经肝肾代谢，长期应用对肝肾功能有一定影响，加上患者本身疾病特点，因此“护肝肾”“为患者计长远”是张冰教授长期用药的基本思考，也是孟河京派诊疗疾病的出发点。因为这类患者要长期用药，用药一定要平和，用量合适，切不可用“虎狼”之药，求一时之疗效。张冰教授继承了孟河京派的用药学术思想，喜用平和之药，上清不过寒，温不过热，攻不过度，平淡中和，却效如桴鼓[23]。保护肝肾的具体措施就是关注患者用药，除了中药，患者所用的西药、中成药、保健品都要仔细询问，仔细观察患者体征相貌，用药前综合评估患者肝肾功能情况，必要时用药前要化验患者的肝肾功能，根据肝肾功能情况选择用药，用药后要定期复查患者的肝肾功能，防微杜渐，避免出现药物不良反应/事件，是保障中药用药安全的要务[24]。另外，要不断学习中药学的进展，关注中药不良反应，比如益母草，在传统中药学里是无毒安全的常用中药，临床常用于活血调经、利水消肿、清热解毒等，但现代药理学研究发现，长期或大剂量应用益母草可以导致肝肾功能损害[25]，故张冰教授临床需要用到益母草的功效时会选择更安全的泽兰代替，必须应用益母草时也会控制剂量，一剂不超过9 g。用药间隔也是防止药物不良反应、避免肝肾损伤的重要措施之一，张冰教授根据临床经验，要求患者中西药间隔1～2 h服用，化疗、免疫治疗前后3 d停用中药，以免发生药物之间的不良反应。

3 中西并重，各取所长

张冰教授系统接受过中医和西医的教育，她始终认为中医和西医虽然是两种医学，但他们的目的都是为患者解决病痛，并且在临床中两者各有千秋，可以相互补充。作为中医师，一定要不断学习最新医学进展，了解最新诊疗技术，为患者提供最有利的治疗措施，切不可自以为是、固步自封，耽误患者病情。对于肿瘤患者，如果发现较早，可以手术的话一定要建议其寻求西医的帮助切掉肿瘤，接受规范的放疗、化疗、免疫治疗或靶向治疗等。但手术后患者体质减弱，正气受损，放化疗时反应剧烈，如出现恶心呕吐等消化道反应、周围神经病变、骨髓抑制等，很多患者都不能耐受，影响患者治疗的依从性和效果；或者患者处于肿瘤晚期，已没有西医干预的机会。这时可以应用中药辅助治疗，扶正祛邪，减少患者的不良反应，提高患者战胜病魔的信心和生活质量。

4 典型病例

患者情况：马某，男性，60岁。2020年10月29日初诊。主因干咳3月余，眠差1月余就诊。患者近3个月无明显诱因出现干咳，全天均可发生，阵发性咳嗽，咽部无不适感。无汗。眠浅易醒，乏力，腰酸，目涩，纳可，无反酸、烧心。二便调。既往肺腺癌术后1年，纵隔转移，病理分期平pT1bN0，术后放疗25次，化疗2次（2020）。高血压病史，服用络活喜2年。刻下症：咳嗽，无痰，乏力明显、目涩。舌淡苔黄，脉右关沉，右寸滑。中医诊断：咳嗽，气阴两虚、肺失宣肃。治疗予补益肺脾以治本，润肺止咳以治标。处方：党参30 g，炒白术30 g，茯苓30 g，酸枣仁30 g，刺五加20 g，红景天20 g，菟丝子10 g，女贞子20 g，麦冬10 g，五味子8 g，石决明（先煎）30 g，炙龟板（先煎）30 g，杏仁（后煎）8 g，川贝8 g，炙枇杷叶10 g，桔梗10 g。7剂，1剂/d，分2次服用。保持心情舒畅，清淡饮食，忌生冷、油腻、辛辣等食物，中西药分开1 h服用。2020年11月5日二诊。患者咳嗽无，目涩缓，仍眠浅易醒。初诊方去炙枇杷叶、杏仁、川贝、桔梗，加用龙眼肉15 g，柏子仁10 g，夜交藤30 g，合欢皮10 g，生龙骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，菊花10 g。7剂，1剂/d，分2次服用。2020年11月12日三诊，患者咳嗽无，眠可，目涩无，轻度焦虑。二诊方去夜交藤、合欢皮、生龙骨、牡蛎、菊花，加用制远志10 g，绞股蓝20 g，炙黄芪30 g，姜黄20 g，白花蛇舌草30 g，水红花子10 g，夏枯草10 g。7剂，1剂/d，分2次服用。此后每2周定期到门诊，如无特殊不适，给予基本方党参30 g，炒白术30 g，酸枣仁30 g，麦冬10 g，五味子8 g，姜黄20 g，白花蛇舌草30 g，猫爪草30 g，加减。后期随访患者情志稳定，无明显乏力，日常生活不受影响，经常与朋友外出旅游。

按语：初诊患者干咳3个月，无痰，张冰教授认为对于该患者的治疗，不是单纯的止咳问题，而是治病求本的问题，其咳嗽为疾病的表象，属内伤咳嗽，发病根本为患者术后及放化疗后正气受损，邪实正虚，故反复发作。治疗当扶正祛邪以治本，润肺止咳以治标，故标本兼治以“筑长城”“为患者计长远”。处方以党参、炒白术、茯苓、红景天、麦冬、五味子益气扶正以治本，杏仁、川贝、炙枇杷叶、桔梗润肺止咳以治标，疗效确切，二诊患者咳嗽已除；后期又以龙眼肉、夜交藤、合欢皮、生龙骨、牡蛎、炙龟板等以养心益肝、滋阴潜阳、镇静安神以助眠，效果可见；肿瘤患者常以白花蛇舌草、水红花子、姜黄等以行气消积抗肿瘤。张冰教授深识药性，用药谨慎，此方仅贝母的选用上即可见一斑。张教授强调，该患者久病气阴两伤，肺燥不润而生咳，故选用清热化痰又润肺的川贝以治之，效如桴鼓，值得学习和思考。

5 结语

肿瘤患者术后正气受损，情志低落，放化疗可以一定程度抑制肿瘤复发，但其副作用让很多患者不能耐受，西医没有特别好的治疗方法。张冰教授对肿瘤术后患者采用“调情志、筑长城、平内乱、护肝肾”的治疗原则，根据患者疾病的所处阶段进行辨证论治，提升正气、调和阴阳，缓解患者不适症状，预防和减少肿瘤的复发及癌因性疲劳，提高患者生活质量，“为患者计长远”，其学术思想和治疗经验值得在临床推广应用。