基于张锡纯“大气下陷”理论论述胸闷变异型哮喘

黄婧文，王灿，刘春雨，张兴彩

(1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

胸闷变异性哮喘(Chest Tightness Variant Asthma，CTVA)是支气管哮喘的一种亚型。CTVA无明显的喘鸣、气急表现，而以胸闷为主症，发作时双肺听诊可无哮鸣音，却具有气道高反应性和可逆性气流受限以及典型的哮喘病理特征，部分患者兼有抑郁、焦虑症状[1]。儿童难以描述其胸闷症状，常表现为频繁长叹气[2]。

喉中如拽锯声、如水鸡声、痰鸣如吼是“哮病”发作时的典型特点，而CTVA以胸闷为主症，无喘鸣、呼呷有声的表现，故不能将其归属于“哮病”范畴。尹硕淼[3]将其归属于肺痹范畴，叶天士在《临证指南医案·肺痹》中指出“痹者，闭而不通谓之也”，即肺气郁闭，升降失常是“肺痹”的发病机理，症见胸中满闷、咽中如有物，甚则喘憋气逆、呼吸困难等，这与CTVA患者临床表现类似。然张锡纯[4]认为凡具有气郁不舒表现的病症，不可妄用开通之法，勿犯虚虚实实之戒。并指出胸中大气犹如瓶中空气，若用机械将瓶中空气提尽，内气无力与外气相抵抗，则瓶之薄脆者必受外气排挤压迫，胸中大气空虚，不胜外气排挤之力，即觉胸中满闷。本文从“大气下陷”角度论述CTVA。

1 “大气”与“大气下陷”理论

《黄帝内经》首先提出“大气”的概念，《灵枢·五味》篇提出大气积于胸中气海，出于肺，循喉咙，与外界相通；《金匮要略》水气病篇，亦有提及大气，认为胸中大气对水液代谢平衡发挥着至关重要的作用；至明清时期喻昌著有《大气论》，大胆指出大气即是宗气；张锡纯与喻昌观点相同，认为宗气与大气异名而同物，并在《医学衷中参西录》首提“大气下陷”理论，创立升陷汤类方升举下陷之大气。

大气的来源及功能历代医家均有论述。《灵枢·邪客篇》言：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三遂，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸也”，即胸中大气源于中焦所化生的水谷之气与自然界清气，上走吸道助呼吸，旁通心脉辅心行血；《金匮要略》中“大气一转，其气乃散”，是关于大气治疗水气病的论述；张锡纯[4]谓大气是“胸中之地为宅窟者”，其来源是“以元气为根本，以水谷之气为养料”，并且张氏中西汇通，提出大气是延髓之动力，《医学衷中参西录》记载“西人谓肺之呼吸延髓主之，胸中大气实又为延髓之原动力”。

气陷是一种病理变化，分为升举不足或下陷太过两种表现形式，为气虚之严重情形。张锡纯[4]认为大气下陷的原因是呼吸之气(外气)与胸中大气(内气)不相接续。胎元虚弱、禀赋不足，年事已高、脏腑衰弱，大病缠绵、迁延难愈，久泄久痢、气随津耗，劳力过度、耗伤气血，过服破气之品等均可导致气陷，胸中大气下陷，肺之呼吸失于鼓动，全身气血运行失常，进而演变出多种病症。《医学衷中参西录》中记载“大气下陷证”症见：努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。”

2 大气下陷证与CTVA相关

在症状上，CTVA患者常表现出胸闷、叹气、长出气、清咽。大气下陷证亦有“胸中满闷”“气短不足以息”“气不上达”“善太息”“喘不得平卧”“咽部发紧”的表现[1-2，5]。

在发病机理上，小气道功能障碍与胸中大气行呼吸功能异常有相关性，两者均是导致胸闷、短气的原因。刘芬[2]等研究发现CTVA患者肺功能以小气道功能受损为特点。张勃[6]指出FEF25-75对诊断伴有小气道功能异常的单纯胸闷气短具有临床意义。张锡纯[4]谓“盖谓大气能鼓动肺脏使之呼吸，而肺中之气，遂因之出入也。”故大气下陷证之“胸闷”“气短不足以息”的原因为大气不能正常发挥其助呼吸的功能。

特应性体质：CTVA患者FeNO水平高于正常人[7]，哮喘患者FeNO结果的高低与是否为特应性体质有关[8]。现代医学[9]认为气道炎症的程度以及气道高反应性均与FeNO相关。吴志宏[10]认为宗气亏虚与过敏性哮喘相关，因宗气是沟通肺与鼻以及其他脏器的媒介,而过敏性哮喘发作的原因不外乎外有邪气、异味相袭，内有宗气亏虚。

3 大气下陷机理

3.1 肺脾气虚

肺与脾在大气的生成上关系密切。脾居中焦，中焦为水谷之海，气血生化之源，肺为气之本，为呼吸之本，清气由肺吸入与中焦运化产生的水谷精气相结合生成大气。正如张锡纯谓“虚里之络，即胃输水谷之气于胸中，以养大气之道路”“肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气”[4]。中焦水谷之气是宗气生成之源，《灵枢》五味篇：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行营卫之道，其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。”若脾失运化，则大气化源不足，甚则下陷。从经络循行讲，手太阴肺经起于中焦，手太阴肺经与足太阴脾经同属太阴，同气相求；从五行生克制化讲，肺与脾的关系是母子关系，是相生关系，脾属土，肺属金，土能生金。故补中焦、健脾气是治疗大气下陷证的基础。

3.2 肝气上逆

肝在志为怒，张锡纯[4]提出怒则引发肝火，木火犯胃，使得本应下行的胃气转而上逆，迫使肺气上逆，导致喘促，上逆的肺气填塞于胸中迫使胸中大气下陷；肝在志为怒，恼怒日久则肝气横逆犯脾，纳谷减少，而胸中大气全赖于水谷之气的充养，大气不得水谷之气滋养，日久必虚而下陷。

3.3 命门、元气、肾精亏损

胸中大气有赖于命门少火之升发。张锡纯在《医学衷中参西录》指出：胸中大气亦依赖于命门少火生发，以徐徐上达，后受水谷之气的培养，贮积于膻中[4]。《类经附翼·求正录》云：命门是“元气之根”“水火之宅”，五脏之阴气、五脏之阳气均依赖于命门少火的升发。故命门少火虚损则胸中大气乏源；张景岳将少火和壮火类比为人体阳气，认为“火为天地之阳气，万物之生皆赖于阳气”。然火有性温和者，亦有亢烈者，张景岳《类经》云“阳和之火则生物，亢烈之火反害物”，故平和之阳能培育气，是气旺盛不衰的保障，阳过极化而为火则耗气、伤气。元气以命门少火为根本，若命门少火失和，阳旺极为火则耗损元气，亦致大气亏虚。张锡纯[4]曾治一产妇为热药所伤，产后耗伤大气，加之壮火食气，致使气陷太过，张氏予其理郁升陷汤而愈。因此，无论是少火虚损还是火旺耗气均会导致大气虚弱。

胸中大气由元气及肾精培育。张锡纯[4]谓人之元气自肾达肝，自肝达于胸中，为大气之根本。《医学衷中参西录》：“大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也”。可知，元气之于胸中大气具有根本性意义，正如《难经·八难》中提出元气是“呼吸之门”。元气由肾精所化，肾为精之处，先天不足、饮食所伤、久病及肾、劳力、房室过度、恐惧等原因都可引起肾精亏虚，肾精空虚不能化生元气则胸中大气无以充养。

3.4 情志失调

张锡纯[4]曾治一妇人因长期恼怒而大气下陷案，其人自觉呼吸不利，咽中干渴，脉左部如常，右部来缓。投以升陷汤。此因胸中大气因肝气上逆而下陷；《素问·举痛论》云:“恐则气下”，过度恐惧则伤肾，使得肾气不固，气陷于下，故胸中大气亦可因惊恐而下陷。张锡纯[4]依据内经“恐则气陷”理论，曾治一妇人因失火恐慌而大气下陷。余花[11]曾用张氏所创“升陷汤”治疗由恐惧导致大气下陷患者2例。

3.5 大气下陷与痰饮、瘀血的形成

心与肺共同调控气血的运行以及呼吸吐纳。张锡纯[4]指明全身诸气和周身血脉依赖于大气之统领。心肺各司其职，则气血调和，血脉通利。若大气虚弱下陷，气息不相续接，则运血无力、气血凝滞，形成本虚标实之证,症见胸闷如窒、呼吸不利。关洋洋[12]提出升陷通络法治疗胸闷变异性哮喘；心为阳中之太阳，为一身阳气之主，张锡纯[4]谓“周身之热力，借心肺之阳，为之宣通”。然心肺之阳依赖胸中大气之斡旋，张锡纯[4]提出“心肺之阳，尤赖胸中大气，为之保护”，治疗心肺阳分素虚，又大气下陷的患者，不升补下陷之大气，但服热药者无功。

肺与脾共同主司水液代谢，《素问》经脉别论篇谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”故脾虚则不能运化水液，积湿生痰，上聚于肺；肺气不足，气机宣降失常，亦导致津聚痰凝。孙宇鹏[13]等指出治疗胸闷变异性哮喘多选用参苓白术散、四君子汤、玉屏风散等具有益气作用的方剂，达到益气祛痰的目的。张锡纯[4]提出若胸肺胃脘无胸中大气斡旋，易致痰浊积聚，正如《金匮要略》所言“大气一转，其气乃散”，故张锡纯治疗痰涎内盛，又大气下陷者，莫不用升陷汤加减治愈。

3.6 大气下陷证与寒饮结胸证相鉴别

张锡纯[4]指出临证应注意与寒饮结胸相鉴别。从症状上，寒饮结胸证亦有气短、脉迟弱的表现，但畏寒明显；此外，寒饮结胸证之气短伴有胸中紧闷感，如有重物压之，而大气下陷证见“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，张口呼吸，鼻翼煽动，甚者呼吸将停”，并无紧缩、压迫之感。从病机上，大气下陷证属虚证或本虚标实证，脉象多沉迟微弱；寒饮结胸证为实证，脉多弦迟细弱。

4 治疗

4.1 升陷汤

升陷汤出自张锡纯所著《医学衷中参西录》，方中生黄芪六钱，柴胡一钱五分，升麻一钱，桔梗一钱五分，知母三钱。黄芪为君，既能补气又能升气，柴胡引下陷之大气左升，升麻引下陷之大气右升，桔梗具有引经作用，为诸药之舟楫，载药上行至胸中，知母使诸药不至过于温燥。现代药理学认为黄芪[14]对于哮喘的治疗有特异性作用：减轻炎症反应、抑制气道重塑、 调节免疫状态、抗氧化；升麻[15]中酚酸类、三萜类、色原酮类等化合物为其主要化学成分,具有抗炎、抗过敏的作用；柴胡[16]中有效成分可通过刺激肾上腺、促进肾上腺皮质合成，分泌糖皮质激素，进而发挥抗炎作用；知母总多糖[17]具有降低毛细血管通透性的作用，从而减少炎性渗出、改善组织水肿状态；桔梗[18]通过一氧化氮生物合成过程的正调控、蛋白磷酸化正调控、平滑肌细胞增殖的阳性调节等生物过程，以及ErbB、mTOR、HIF-1等信号通路发挥对支气管哮喘的治疗作用。詹勤[19]研究发现升陷汤去掉桔梗后，全方活性成分吸收入血后向组织扩散所需时间延长，缺桔梗方组药-时曲线形状与原方曲线相比变化较大，故桔梗的引经作用十分重要。徐文慧[20]通过小鼠常压耐氧实验，发现给予升陷汤10 d后，小鼠耐缺氧时间显著延长，证实了升陷汤有明显的的益气作用。

4.2 升陷汤加减

对于心肺阳虚兼见大气下陷者，症见恶寒、自觉心胸发冷、项背紧，张氏创立回阳升陷汤，方中生黄芪(八钱)、干姜(六钱)、当归身(四钱)、桂枝尖(三钱)、甘草(一钱)；大气下陷又兼气机不畅，经络瘀滞者，予理郁升陷汤，方中生黄(六钱)、知母(三钱)、当归身(三钱)、桂枝尖(钱半)、柴胡(钱半)、乳香(三钱，不去油)、 没药(三钱，不去油)；脾虚极下陷，小便失禁者，予醒脾升陷汤，方中生黄芪(四钱)、白术(四钱)、桑寄生(三钱)、 川续断(三钱)、萸肉(四钱，去净核)、龙骨(四钱，捣)、牡蛎(四钱， 捣)、川萆(二钱)、甘草(二钱，蜜炙)。

4.3 桂枝

治疗逆气上冲所致的大气下陷证，张锡纯[4]善用桂枝镇之，桂枝性条达，善降逆气，能引大气上行，例如桂枝在苓桂术甘汤中发挥引大气上行的作用；在桂枝加桂汤中桂枝能降逆气，用于治疗奔豚病。桂枝与代赭石、铁锈、铅灰、金银箔等质重镇肝之品不同，桂枝能升能降，适合肝气升发的特性，张锡纯[4]谓“其能升陷者,以其枝直而不下垂,且色赤属火,而性又温也。其能降逆者,以其味辛,得金气而平肝木,凡逆气之缘肝而上者,桂枝皆能镇之”。

5 病案举隅

患者樊某，女，51岁，2021-11-04首诊。主诉：反复胸闷1+a余。既往史：否认甲状腺亢进症病史、神经系统疾病病史、心脏病病史、血液病病史、焦虑症病史以及抑郁症病史。患者1 a前无明显诱因出现胸闷，伴咽部不适，偶有咳嗽咳痰，经治疗后咳嗽好转(具体不详)，但仍有胸闷，生气时加重。现症见：胸闷、倦怠、乏力，情绪激动时加重，善太息，喜清嗓，无咳嗽咳痰，无心慌胸痛，食欲欠佳，舌淡苔薄白，脉沉迟微弱。双肺听诊未闻及哮鸣音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。于他院做相关检查示：胸部CT平扫未见异常，心电图及心脏彩超未见异常，肺功能示FEV1/FVC 59.41%,FEV1 52.1%，支气管舒张试验阳性，呼气NO浓度均值：68 ppb。患者西医诊断为胸闷变异性哮喘，中医辨证当属大气下陷证。治以健脾益气，升清举陷为主，处方升陷汤加减：黄芪30 g，柴胡6 g，升麻5 g，桔梗6 g，知母15 g，山萸肉15 g。1剂/d，水煎2次，去渣混合200 mL，分2次口服，100 mL/次，2次/d。共7剂(患者拒绝使用糖皮质激素、支气管扩张剂以及其他西药)。2021-11-12二诊，胸闷明显减轻，但自觉口干、口渴，舌淡红苔白燥，脉沉、寸脉较前有力,遂将知母改为30 g,继服7剂。随访至今，3个月内胸闷症状未复发。

按：患者胸闷1 a余，可变气流受限的客观检查符合支气管哮喘的表现，胸部CT检查、心电图及心脏彩超检查结果无异常，无甲状腺亢进症病史、神经系统疾病病史、心脏病病史、血液病病史、焦虑症病史以及抑郁症病史，诊为胸闷变异性哮喘。胸闷、倦怠、乏力，善太息，情绪激动时加重，舌脉俱为佐证，辨证属大气下陷证，恼怒则肝气上逆，迫使胸中大气下陷，加重病情。治以益气升提，选用升陷汤加山萸肉15 g,因山萸肉能收敛气分之耗散。二诊胸闷减轻，但觉干渴，故增加知母剂量以养阴生津。

6 结语

胸闷变异性哮喘为不典型哮喘，易被漏诊、误诊。临床医生对本病认识不足，CTVA难以与抑郁、焦虑鉴别都是漏诊、误诊的原因。从中医角度分析本病，临证要注意分清虚实，不可简单将胸闷辨证为气机郁滞，妄投理气之品，气虚下陷者亦有之，治以益气升提。