城市医疗联合体评价考核现状、问题及思考

2023-01-02周淑娟

中国医院 2022年1期

■ 周淑娟韦波②

围绕构建“整合型医疗服务体系”这一重要目标，开展医疗联合体（以下简称医联体）建设，不仅是应对各种医疗问题及挑战的有力措施，更是当下各国医疗卫生系统改革的主流趋势。城市医联体作为在城市实施医联体建设的重要载体之一，国内外均已存在相关方面的研究与实践。各地区在实际情况和环境因素各异的影响下，所建设的城市医联体可能存有相异之处，对应设置的评价指标、采用的评价体系也可能因研究需要和价值取向而有所差别，导致最终评价结果存在一定差异。因此，构建适用于城市医联体的考核评价体系是准确评判其运行效率和实际效果的重要保障。本文就国内外城市医联体的考核评价及相关实践展开研究，为城市医联体考核评价体系的后续研究提供借鉴和指引。

1 城市医联体特点

医疗集团是在城市开展医联体建设的主要模式。在设区的市级以上城市，由三级公立医院或者业务能力较强的医院作为牵头单位，联合若干城市医疗机构（二级医院、专业康复医院、护理院、社区卫生服务中心等），形成“1+X”模式[1]。通过城市医联体内部的人才培育支持、医药技术对口帮扶、诊疗结果互联互通互认、处方流转、服务衔接等互动合作，实现引领优质医疗卫生资源自上而下流通，促进区域基层医疗机构服务能力提升。

多个具有独立法人资格的医院和多个投资、管理类机构，通过合资、兼并、联合、合并、重组或股权投资等合作形式，以牵头医院单位为核心，以财产所有权、资金关系、技术、运营管理等为纽带形成联合体。可根据自身条件实行人财物统筹配置、集中管理，或在不共同持有资产的前提下签订契约组建集团，共享资源。

2 国外部分国家城市医联体评价实践

医联体实际上属于我国为构建整合型医疗服务体系、助力分级诊疗而发展出特有的整合医疗资源形式。区别于国内使用医联体这一表述，在大部分国家和地区及其学者的研究或实践中，普遍使用“医疗资源整合”这一概念。国外对于医疗资源整合评价的研究和实践起步较早，在评估工具、评估方法及整合效果评价方面开展研究较多[2]。总体而言，各国构建的评价体系或标准侧重点存有差异，但通过评价体系或标准提升医疗服务质量、控制卫生费用、优化配置、实现分级转诊的目的是一致的。

2.1 美国：以医疗服务质量为重点的评价体系

早在20世纪初，美国便已对医疗机构实施相关评审工作，其成立的专业评定机构、研制的一系列评价指标体系或标准，在国际上获得了较高的认可度和使用率。

美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）[3]于1988年设立国际联合委员会（JCI），为全球范围内的国家或地区提供评审标准。JCI标准突出以患者为中心、医疗机构管理两个部分，主要由200个核心标准和168个非核心标准构成，包含1000多个衡量要素，在审查、汇总、决策3个评审环节中，评审员不仅需要依照标准进行打分，而且需要对给出的分数予以合理说明[4]。因此，JCI标准具备鲜明的严谨性、系统性、标准化、动态调整等特点，有利于促进医疗机构在医疗服务质量方面持续改进，提供令患者满意的医疗服务。

国际医疗质量体系（IQIP)作为医疗结果质量监控性指标体系，通过科学验证将250项有效指标划分为急性病治疗、慢性病治疗、精神病康复治疗、家庭保健4个临床范畴[5]。各类医疗机构可根据实际情况进行指标选取，将指标评价的相关结果数据定期上传至评价机构获得分析反馈报告。同时，受评医疗机构能够通过互联网络与同类医疗机构进行横向比较，实时共享信息数据，以此促进受评医疗机构自身质量评价与改进。目前，在国际上已经获得广泛认可。

美国最佳医院评价体系（America’s best hospitals)以美国医院学会(AHA)年度调查数据库和美国医保局的年度分析数据库为基础，从平衡角度出发，致力于“结构-过程-结果”三位一体的维度框架来计算综合指数值，即“医院质量指数(the index of hospital quality，IHQ)”[5]。

2.2 英国：临床执业联盟评估体系和质量与结果框架

英国国家医疗服务体系（NHS）所采取的评价体系为临床执业联盟评估体系。该评价体系既能与国民卫生系统宗旨相呼应，又能够针对目前英国医疗资源供需矛盾紧张、候诊时间冗长等问题，着重突出财务表现、生产效率、候诊时间和临床质量四大维度，同时将管理运行制度、体系运行能力、服务效率评价纳入体系。2004年，为完善相关激励机制，NHS通过购买全科医疗服务的合同，初步构建初级卫生保健质量与结果框架（quality and outcomes framework，QOF）并予以实施。根据每年工作量、疾病发病率、政策重点对具体的指标数量、结构和内容予以多次调整和修改。截至2014年， QOF仅包含2个领域（临床、公共卫生）的81项指标、共计559分[6]。QOF不同于标准意义的医疗服务体系绩效考核评估体系，其实质上可归属于对提供了高质量服务的全科医疗机构给予奖励的激励系统，即支付总额的75%仍然采取按人头支付方式，余下的25%则是根据QOF计算结果获得拨款，其中20%来自于绩效工资，另外5%用于强化服务合同中提供更多的专科护理[7]。

2.3 日本：医院质量评审体系

日本政府主要通过以《医疗法》为基础的法律体系对日本医疗服务体系进行监管[8]。在日本医疗服务体系的评价方面，主要通过设置医院质量评审的评价体系进行相关绩效评价。遵循“对医疗机构的功能进行学术、中立的评价”目的[8]，以书面审查与访问审查相结合的形式，对医疗机构的各方面功能、具体运营情况，借助获取的具体数据多角度进行评价，发现医院存在的问题及不足，继而有针对性地提出意见、制定解决方案。具体过程：首先，使用医院调查表、各部门科室调查表、诊治能力调查表、财务经营调查表和出院患者调查表对医院的现况进行评价，反映所评价医院的基本功能；第二，在充分尊重医院自主权和充分肯定医院自我发展能力的基础上，由医院提出本院目前存在的问题及解决的对策；最后，评审调查者根据评分标准、分析原始数据和自评结果客观地进行评价[4]。

3 国内城市医联体评价实践

我国医联体建设初显成效，但总体上仍处于新兴发展阶段，因此医联体考核评价相关的研究文献数量和研究深度亟需提升，而城市医联体作为医联体建设中不可缺少的实施载体之一，所对应的评价研究同样不足。现阶段，我国对城市医联体所采用的绩效评价方法主要来源于以往对公立医院、民营医院、社区卫生中心、乡（镇）卫生院、疗养院等单体医疗机构的绩效评价方法和评价工具。常用的绩效评价方法主要有平衡计分卡、关键绩效指标、数据包络分析、功能整合量表、临床微系统评估工具、通用评估框架等[2]。虽然评价方法种类繁多，但城市医联体作为一个整体，其评价内容和范围不同于单体医疗机构的考核评价，而应涵盖整体、内部组织及成员多层次。通过参考、借鉴其他医疗机构的考核评价方法能够获得一定的启发，但是在实际运用过程中适配性、可行性有限，需要有专家学者从中协助。除上述评价方法外，部分城市医联体建设单位在实践中建立了与自身相匹配的考核评价方法和指标体系，为构建城市医联体相关考核评价体系提供了有益的实践经验。

3.1 深圳罗湖医疗集团

深圳罗湖区政府初步探索以健康价值为导向的城市医疗集团绩效考核评价指标，共制定了健康、运行、管理3个绩效维度16个方面的指标体系。通过信息中心采集获取上述指标数据并进行不同时期对比，同时设置加减分项目，考核结果与薪酬、任命、财政补偿等挂钩。该体系重点突出集团内部横向错位发展和纵向分工协作，将功能从“疾病治疗组织”向“健康维护组织”转变[9]。

3.2 上海新华-崇明区域医联体

上海新华-崇明区域医联体在2011年构建的1．0版“以疾病治疗为中心”松散型医联体基础上，于2018年1月通过建立“一核二翼三会一支撑”（即“1231”模式）的组织架构，升级为“以健康为中心”的2．0版紧密型医联体，围绕问题、需求、效果三大导向，实施以健康管理、分级诊疗、医联体管理、医保监管4个维度为重点的绩效管理[10]。绩效考评的结果依据上述维度所含指标得出，突出医疗服务质量和居民满意度的重要性。

3.3 湖州市城市医联体

浙江省湖州城市医联体立足于升基层、提效率、显高峰和提升满意度4个维度，构建并完善包含20项城市医联体绩效评价指标的评价体系。遵循“两结合两挂钩”原则，即积极推动医联体绩效考评与三级医院绩效评估、社会及民众评价分别相结合，考核结果既与医疗机构的发展规划、财经投付、医保结算、荣誉评定挂钩，又与管理者的薪酬奖罚、成员的工资奖金相挂钩[11]。通过充分运用绩效考核结果进行反馈，有利于促进建设单位及时动态调整目标、把握建设进度、制定应对措施。

4 我国城市医疗联合体问题分析

4.1 评价主体的纳入范围较窄

目前，在包括城市医联体在内的大部分医疗服务体系的考核评价中，评价主体一般包括政府、各级医疗机构管理者、评审机构或专家，而医疗服务体系内部的工作人员与患者作为评价主体参与相关评价的情况并不多见。各级医疗机构管理者对所在的体系或医疗机构内部的评价，在秉承国家指示精神的同时，往往围绕体系或机构的发展角度开展，评价过程具有主观意动性，当与内部工作人员的沟通协调不顺畅时，容易挫伤员工积极性、降低工作质量和服务效率，相关评价指标也失去原有价值，导致管理者与其关系紧张甚至引发严重内部矛盾。

4.2 评价内容的全面性有待提升

在考核对象设置方面，临床科室与非医学科室的考核关注程度不一致，优势学科、重点学科、特色学科、需扶持学科的考核评价未能充分体现，部分科室的归类划分缺乏科学性，整体上难以体现公平性。在评价指标制定方面，过于理想化而未能考虑科室实际情况。城市医联体作为一个整体，其内部结构复杂，部门岗位众多，所对应的工作职能要求亦不相同。财务与非财务指标之间缺乏有效衡量，未考虑各部门科室的差异性而使用相同的指标和权重进行衡量、指标的遴选与权重的衡量过于笼统、指标的数量与维度控制不当等问题都将严重影响考核评价结果科学性与合理性，难以有效实现考核目的。

4.3 信息化平台有待完善

一方面，城市医联体的各层级医疗机构单位成员由于行政区划、利益分配、机制体制等外部因素的影响，存在沟通不及时、利益协调难度大、协作配合度较低、无序竞争等问题。另一方面，各层级医疗机构之间信息化水平参差不齐、基层医疗机构的信息网络手段支撑力度不足，信息在发送、传递、获取的过程中存在延迟，导致相关评价工作难以有效实施，发现的问题或弊端未能充分解决，评价系统及其工具不能及时更新，成员的积极性受限，影响到医疗机构的医疗服务质量和患者体验度与满意度。

5 对我国城市医联体考核评价的建议与思考

目前，国家在总结借鉴试点城市和典型案例经验的基础上，已出台相应考核文件，对城市医联体相关考核评价提出了明确的指导和要求。因此，可从以下方面进一步推动城市医联体考核发展。

5.1 推动评价考核流程完整化

通过自查自评、数据报送、集中评价、结果反馈、敦促整改5个流程阶段充分保障考核工作的科学性与考核结果的有效性，助力建设分级诊疗制度。第一，城市医联体内部各医疗单位就自身运营情况、发展成效进行自查评述和数据分析，形成总结评价报告和考核评价相关数据资料。第二，将上述考核评价报告与数据资料通过信息系统递交至上级卫生健康行政部门。第三，上级卫生健康行政部门会同专家对受评单位提交的自评报告和考核数据信息进行集中评价与现场抽查，充分保障数据信息的真实性和有效性。第四，立足集中评价，将最终考评结果以适当的形式予以公示并及时反馈于受评单位。第五，受评单位在上级卫生健康行政部门的指导与敦促下，依照考核结果认真整改，推动城市医疗联合体进一步发展。

5.2 促进评价考核体系全面化

贯彻落实国家指导文件，明确城市医疗联合体考核评价的目标和要求。考核评价主体方面，在政府、各级医疗机构管理者、评审专家为主的评价主体范围之外适当纳入医务人员与患者。考核内容方面，以考察牵头单位医疗资源下沉情况和基层能力提升情况为核心，对医联体运行机制建设、内部分工协作、区域资源共享、技术辐射、可持续发展等情况开展相关考核工作；同时，以地方医联体相关配套政策落实情况、医联体建设成效为重点，实施以统筹规划、配套政策落实、居民健康改善、患者满意度为主要内容的考核工作[12]。考核指标方面，科学划分行政部门和医联体内部单位考核标准，合理细化考核指标体系等级，有序实施指标权重动态调整，建立明确的评分标准。