超声在急性胰腺炎诊治中的应用进展

刘 攀，郝 亮，成 雨，杨蓓蓓，魏 勇，夏振红，于守君

1滨州医学院烟台附属医院a.肝胆胰腺外科微创中心，b.肝胆胰脾外科，c.超声医学科，山东烟台 264100；2滨州医学院，山东 烟台 264003

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化系统常见疾病，其最主要的病因为胆结石引起的继发性胰管梗阻；同样，大量饮酒、高脂血症、磺胺等药物及内镜逆行胰胆管造影术也可导致AP。据统计，AP的发病率呈逐年上升的趋势［1－2］，其原因可能与生活习惯的改变、诊断标准的不断改进有关。有研究［3］指出，如果不对胰腺疾病及其后遗症采取有效的治疗措施，胰腺炎的负担将进一步加重。因此，早期发现并积极干预至关重要。近年来，随着超声技术及相关理念的发展，AP的治疗也发生了相应的变化。现就超声在AP的诊治进展进行概述，以期为临床管理AP提供帮助。

1 AP的临床诊断标准与分型

AP是指由各种原因导致胰酶异常激活而引起的炎性反应，严重者可导致一系列器官功能障碍。根据2012年《亚特兰大分类标准》［4］和《急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识（2021）》［5］，AP的诊断至少需满足以下3个标准中的2个：（1）持续性上腹部疼痛；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶浓度＞3倍正常值上限；（3）典型的腹部影像学表现。因不同严重程度AP的治疗方案不同，故其分型极为重要，《亚特兰大分类标准》［4］和《中国急性胰腺炎诊治指南（2019年，沈阳）》［6］将其分为轻症、中重症和重症，其中伴有一过性的器官衰竭（＜48 h）或伴有局部（全身）并发症者为中重症AP，而伴有持续性（＞48 h）的器官功能衰竭者为重症AP。

2 常规超声（US）在AP诊治中的应用

众所周知，当血清淀粉酶和/或脂肪酶浓度＞3倍正常值上限时，临床就会考虑AP。虽然淀粉酶的灵敏度较高，但其假阳性也很高［7］，而且与疾病的严重程度不相关，当胰腺严重坏死时，二者水平可能不会增高。此外，急性胆囊炎、肠梗阻、胃肠道穿孔等疾病也可导致血清淀粉酶及脂肪酶的升高。因此，还需其他检查来进一步证实。美国放射学会急性胰腺炎适宜性标准指南［8］认为，早期病程中，超声通常是唯一的适宜性检查方式。有学者［9］研究发现，US和CT在诊断准确率上无明显差异，但US对胆结石、胰管扩张更为敏感。胰腺属于腹膜后器官，而且受腹部脂肪、气体的影响，成像质量较差，降低US对AP的诊断准确率；而CT受层厚、容积效应影响，对微小的病灶及胰管轻度扩张的诊断准确性较低。因此，两种检查应互为补充，以提高AP的准确率。

随着病情发展，AP可进展为重症AP，其病情进展迅速，病死率高。以往多采取手术治疗重症胰腺炎，但早期外科手术可能会增加多器官功能衰竭的风险，导致病死率进一步增高。而且，随着微创技术和损伤控制理念的进一步发展，使得US引导下穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）在重症AP的应用日渐广泛。研究［10－11］表明，PCD能有效控制重症AP的发展，明显改善预后，并且大管径引流管的疗效更优。这可能与PCD将大量炎性介质、代谢物排除体外，从而改善胰腺微循环和促进肠道功能恢复有关。但上述研究多在病程后期进行，对于早期行PCD是否有效及PCD的时机尚饱受争议。有观点［12］认为早期进行任何侵入性操作都可增加感染的风险，最终导致病死率增加；也有学者认为积聚物中含有大量的炎症因子，如不及时清除，将导致更严重的后果。而且受积聚部位的影响，PCD对胰体周围、腹膜后等处的积聚物具有良好的效果，对于胰头、胰颈附近聚集物的疗效较差。因此，早期PCD的安全性与疗效需要大样本随机对照研究证实。

3 超声造影（contrast－enhanced ultrasound，CEUS）在AP诊治中的应用

常规US能对胰腺的形态、回声等进行甄别，但对胰腺实质的微细血流灌注及胰腺实质微小坏死不敏感，对AP的诊断以及严重程度的评估具有局限性。目前，增强CT作为AP诊断的金标准，但其辐射性及造影剂具有肝、肾毒性，尚不能完全满足临床需求。并且在早期的动物研究［13］中发现，CT造影剂可能通过损害胰腺微循环导致疾病进一步加重。CEUS是通过外周静脉注入微泡造影剂，其主要通过呼吸系统排出体外，无肾毒性，可实时、动态的观察胰腺及周围的组织而被广泛应用。为评估CEUS在AP严重程度的准确性，Lu等［14］以增强CT为金标准分析后得出，CEUS对胰腺坏死的敏感度及准确度分别为90%和94%，对重症胰腺炎的敏感度及准确度分别为97%和94%。同样，一项Meta分析表明［15］，CEUS对评估AP的严重程度具有很高的敏感度和特异度。近年来，微创介入治疗越来越得到临床的认可，CEUS能精确的显示胰腺坏死的位置与范围，并能优化穿刺路径，进而降低相关并发症。但易受腹腔气体的干扰，并且其检查时间相对较长，这是一个亟待解决的问题。

4 超声弹性成像在AP诊治中的应用

超声弹性成像是一种新颖的成像方式，其主要用于评估组织的硬度，可分为剪切波弹性成像与应变式弹性成像，已经广泛用于甲状腺、肝脏等疾病［16－18］。也有研究［19－20］证实弹性成像技术在AP的诊断中发挥重大作用，在入院时的诊断效能优于US和增强CT。Sezgin等［16］的研究发现，AP患者胰腺的硬度值显著高于正常胰腺，随着临床症状的缓解，硬度值逐渐降低，但仍长期保持较高水平。鉴于AP可进一步进展为重症胰腺炎并伴发诸多并发症，能早期预测并发症及预后是指导治疗的关键。Durmaz等［19］的研究发现，剪切波速度对AP的并发症及病死率没有预测价值。同样，Kaya等［20］的研究指出，剪切波速度的截断值为1.63 m/s时，AP的诊断敏感度为100%，特异度为98%，但对于预测AP的临床进程没有价值。此外，Suzuki等［21］研究发现，剪切波弹性成像能有效的诊断自身免疫性胰腺炎，并能评估短期的疗效。虽然弹性成像能有效的辅助诊断AP，但其稳定性较差、主观性强，而且AP硬度值的截断值尚未达成共识，以及胰腺纤维化和脂肪变性均能使其硬度值增加［22］，因此，弹性成像在AP诊断与预后的价值仍需前瞻性研究证实。

5 超声内镜（EUS）在AP诊治中的应用

EUS最显著的特征是US检查技术与内镜相结合，通过消化道对腹腔内的器官进行近距离、实时显像，并且不受腹腔气体以及腹壁脂肪厚度的影响。胆石症是AP的主要病因，CT对于微小的透射结石、胰胆管结构变异等病因显示不满意，而EUS在AP患者的病因诊断具有重要作用［23］。此外，EUS在特发性AP中也具有良好的应用价值［24－25］。

AP中，约20%可进展为重症胰腺炎，其病死率高达30%［26］。因此，对其进行有效的干预至关重要。近年来，在精准医疗及微创治疗的背景下，EUS引导下引流（EUS－guided drainage，EUS－D）及坏死组织清创的应用广泛。最近的一项研究［27］表明，与PCD相比，EUS－D的不良事件、再干预和复发率更低，其中临床成功率高达92.1%。同样，EUS也能用于胰腺假性囊肿的引流。一项单中心的研究［28］发现，EUS引导下的塑料支架置入引流的技术成功率为100%，临床成功率为91%。而另一项多中心的回顾性研究［29］发现，金属支架的临床成功率高于塑料支架，且并发症更低，但两者的引流效果及支架取出时机仍需进一步探索。虽然EUS在AP的应用价值得到证实，但由于EUS费用昂贵，并且对操作医师的要求较高，在基层医院难以广泛推广，期待随着技术的革新，EUS能更好服务于临床，以进一步优化AP的个体化治疗方案。

6 小结

综上所述，虽然US受腹腔气体、衰减等的影响，但在AP的诊断与治疗中发挥重大作用；US具有无创、快捷等优势，可作为AP的初步诊断及随访的首选检查方式，其中PCD不仅能进行治疗，又能作为后期微创手术或内镜下坏死组织切除术的桥梁，但其引流时机值得进一步考证。CEUS对微细血流及轻微坏死敏感，可作为常规US的补充诊断手段。而弹性成像及EUS在特发性AP有独到的优势。相信随着技术发展，US在AP的诊治中将发挥不可或缺的作用。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：刘攀负责课题设计及论文撰写；郝亮、成雨、杨蓓蓓、魏勇、夏振红参与论文查阅及修改论文；于守君负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。