养老机构膳食营养服务的困境与对策

吕利萍 马金霖 陈社育 莫宝庆 吕万勇 刘世晴

据全国第七次人口普查资料，2020年我国60岁及以上的人口为26 402万人，占人口的比重为18.7%[1]，表明我国已非常接近深度老龄化状态。我国是在未备先老、未富先老的状态下进入老龄化社会的，如何养老是个重大问题。因为养老机构的设施[2]、人员相对较为专业，提供的服务相对适老化，国家也在积极稳妥地推进医养结合，因此，养老机构有着强大的吸引力。然而由于缺乏相关的技术和规范支撑，养老机构膳食服务及营养化并不充分，使得老年人出现了营养问题，京津地区（58.6%）、杭州市（55.39%）、顺德地区（54.67%）等地养老机构的老人中均发现有较高的营养不良风险或营养不良[3-5]，因此，养老机构迫切需要了解其膳食营养服务的困境，并采取相应的对策。

1 养老机构膳食营养服务中存在的主要困境

据陈永康等[2]的调查结果，养老机构得分较低的项目主要集中在膳食服务和心理慰籍，表明养老机构的膳食服务满足不了老年人的相应需求，这是一个值得重视的问题；况且如今养老机构老年人对膳食的需求并不停留在有口饭吃，而是要能吃得下、有营养。综合目前的诸多调查研究结果，养老机构膳食及膳食营养服务存在以下的问题和困境。

1.1 膳食服务管理规章制度不系统，导致老年人膳食服务未能特性化

1.1.1 缺乏系统性的指导规章 膳食服务虽然看似简单，但其也是一个系统工程，也需要各项规章制度指导其规范运行。然而目前养老机构部分人员对老年人的生理特点，尤其是进餐特点不是非常了解，导致对老年人摄食风险、营养风险评估不够，对膳食管理和营养服务不完善，并不能完全根据老年人的特点进行膳食（营养）服务，使得老年人由于进餐而出现的异常事件时有发生，给养老机构和老年人家庭造成了诸多的损害，也增加了养老机构与老年人相互间的不信任；在解决纠纷时，双方也是各执一词，无章可循、无规可依。有调查研究结果显示，部分养老机构存在规章制度建设不规范、服务质量管理不健全、安全与风险控制管理缺乏等现象[6]，影响了养老机构膳食服务的质量，不能满足老年人食物摄入的基本要求。因此，要做好养老机构的膳食营养服务，就应该从现有的膳食加工延伸到老年人入院评估、人员培训、膳食加工、风险控制、服务质量评价等，各环节都需要有相应的规章制度进行规范管理，且要服从于总体的服务要求。目前全国只有对养老机构供餐的食品安全要求，还没有一个指导养老机构膳食服务的办法或标准。一些中小型养老机构中除了膳食加工安全的规章制度外，几乎没有其他膳食服务的相关制度。这也使得目前养老机构膳食服务没有统一的运行模式与机制，因此，养老机构膳食服务不太规范，缺乏机构内的统一组织和领导，更缺乏对服务的跟踪与评价，即使发现问题，也难找根源。

例如，有调查研究结果显示，我国养老机构老年人口腔健康状况不容乐观，老年人牙齿缺失比例为94.22%，全口牙列缺失为23.10%[7]，龋齿发病率为70%，牙周病发病率达46.4%，老年人的最大咬合力随着年龄的增高而降低[8]；吴彩芳等[9]对上海的养老机构中600名65岁以上的老年人进行吞咽障碍筛查，结果也显示老年人吞咽障碍风险率为66.16%；肖丽萍等[5]发现广东顺德地区养老机构吞咽障碍发病率为21%。还有研究人员报道，咀嚼困难是导致养老机构老年人营养不良的因素[10]；吞咽障碍是造成老年人噎食的重要原因，养老机构则是发生老人噎食并导致窒息的高危机构[6]。而迄今未有对老年人进行摄食功能或摄食风险评估的要求。

再如，养老机构老年人具有营养不良或营养不良风险的比例也较高，京津地区护理型养老机构58.6%的老年人有营养不良风险或营养不良[3]；杭州市养老机构中49.06%的老年人存在营养不良风险，6.33%的老年人有营养不良[4]，顺德地区养老机构中营养不良者占比54.67%[5]。这也要求养老机构应根据老年人的营养风险评估状况提供不同的膳食，而目前开展老年人营养风险评估的养老机构并不多，难以指导老年人的适宜供餐乃至营养供餐。

以上这些事实都提示，受到年龄、疾病、生理等因素的影响，养老机构入住老年人不宜使用相同的膳食服务，要差别对待，适宜采用分层供餐的膳食服务方法[11]，尤其在入住前需要进行营养风险和摄食风险的筛查和评估。然而，目前国家层面也无相应的标准进行规范，大多数养老机构也无这些方面的标准或规章，老年人虽有吃，但吃不对，吃不好，甚至越吃营养越差，养老机构老年人及其家属对膳食服务不满意也在情理之中。

1.1.2 各部门规章不协调 虽然养老机构内部有关部门都制定有部门的规章制度，但相互间信息互不相通，各行其是，只强调自己部门的服务规范，而不管老人是否需要或是否适合这些服务，故对老年人的膳食安排也是大相径庭。还有研究[12]人员调查发现，在大型或高端养老机构的膳食服务中，由于涉及护理、营养、加工、医疗等各部门，虽然各部门都根据自身对应主管单位的要求建有专业的膳食服务规章制度，但往往缺少统一的标准规范，导致了各部门之间工作衔接出现诸多问题，以致于在养老机构中，营养科协调不了膳食服务相关部门的工作，营养科提出的膳食及膳食营养要求几乎在养老机构内无法执行与实施。

1.2 膳食营养服务技术水平落后，导致老年人营养不良风险增高和膳食服务满意度较低

老年人因老化的缘故，咀嚼吞咽功能下降，且不同的老年人健康状况有所差异，甚至有的老年人还患有某些疾病，因此，膳食不是千篇一律的。上海郊区养老机构中老年人营养不良的发生率为23.7%，存在营养不良风险的老年人占47.9%，营养良好的老年人仅占28.4%，在这些老年人中，发生营养不良老年人肉类、蔬菜的残食量最多，所以摄入不足是导致老年人出现营养不良的主要原因[13]。因此，如何为老人提供符合其需要的膳食，达到合理营养的要求，是养老机构在进行膳食营养服务中应该首先考虑的，这就需要技术和人才的保障。

1.2.1 技术能力的不足 目前，养老机构并无营养风险筛查、摄食风险筛查、咀嚼吞咽功能评估的技术，对患有慢性疾病的老人如何提供得当的膳食，也无相应的技术。厨师们除了会在口味上进行餐食的改进外，并不懂得如何烹制出符合老人咀嚼或吞咽功能的食物，如何改进食物的质构来达到相应的要求。对于低盐低脂低糖的膳食也无从下手，唯恐调味不够而让老人感觉膳食无味而投诉。因此，养老机构饭菜口味满意度低、菜品单调、饭菜适口性差等，这些问题一直是养老机构膳食服务满意度低的主要原因[2]，也造成了养老机构中老年人营养不良率高发。这些也都是缺乏相应膳食营养服务技术的集中体现。因此造成了养老机构的老年人有吃但吃不动、吃不下、吃不对，患有慢性疾病的老人病情也不稳定。

1.2.2 人才的匮缺 养老机构难留人才，这是公认的难题[14]。目前养老机构遭投诉最多的是膳食服务，虽然有时问题的一方并非养老机构，但受责备的却往往是膳食服务人员；所以，这就使得养老机构中愿意从事膳食服务工作的人员较少。加上目前国家对养老机构膳食服务应配置的人员无相关要求，许多养老机构除配备厨师外，很少配备有专门从事膳食服务的人员[15]。周丽平等[16]调查发现，中小型养老机构基本上很少聘请营养师，大多由院长或负责人制定菜谱，厨师团队加工，护理员辅助进食服务；朱冰等[4]报道，接受食堂配餐者更易发生营养不良。虽然问题体现在技术上，但根本还是在缺乏相应的人才上。即使是医养结合的养老机构，也基本没有懂得进行营养风险筛查、摄食风险筛查的护士（师），懂得对发生进食问题尤其是噎食老年人处理的护理人员也少之又少，所以一旦发生问题或投诉后，没有懂行的专业人士进行解释和沟通，则更加剧了老年人的不信任。

1.3 养老机构中完善的膳食服务质量评估体系尚未形成

由于我国养老机构服务体系建设尚处于起步阶段，养老机构的发展中仍存在着服务质量评价标准不健全、服务流程不规范、质量监管不完善、缺乏相关的评价机构与体系等问题。而随着我国全面建成小康社会、居民生活质量的提高，人们对养老机构服务专业化的要求越来越高，如何考评其服务质量，是否满足老年人对膳食营养的需求，目前尚未建立必要的评估体系。虽然在GB/T 29353-2012《养老机构基本规范》和GB/T 35796-2017《养老机构服务质量基本规范》两个国家推荐性标准中，已有了养老机构膳食服务的定义和要求，但在这两项标准中并未有对评估的要求。2018年GB/T37276-2018《养老机构等级划分与评定》中将养老机构等级评定之膳食服务的分值设定为70分，在养老机构基本服务600分中占11.6%；且从2020年开始全国各省市也陆续推行养老机构等级划分评估工作，但是在膳食服务70分的内容中大部分是涉及食品安全的内容，这些内容与现行的各省市的市场监管局对养老机构餐饮加工的管理方法基本相同，也就是说，目前还没有涉及合理供餐的养老机构膳食服务的评价标准。

2 提升养老机构膳食营养服务能力、解决其膳食营养服务困境的对策

养老机构的膳食营养服务是大势所趋，也是健康中国2030的要求，更是健康中国行动计划（2019—2030）的重要组成部分。因此，要关注养老机构的膳食营养服务，推助老年人实现健康老龄化。

2.1 以标准为引领，建立健全各项规章制度，构建养老机构膳食服务体系

2.1.1 制定或引入相关的标准，以此为根本，建立或健全系统性的规章 标准是一切行动的指南，也是一切工作的依据，养老机构的膳食（营养）服务也应该以标准为基础[17-19]，因此，目前迫切需要相关的标准来引领养老机构的膳食（营养）服务工作。

首先，需要在国家层面制定养老机构的基本膳食服务标准，指导养老机构构建最基础的膳食服务体系，其中应该包括膳食服务人员岗位、人员、技术、管理等的要求，尽量覆盖营养风险筛查评估、摄食能力和风险筛查和评估、普通和患病老年人的食谱编制、膳食烹饪加工制作、进餐服务、服务质量评估等方面的要素，指导养老机构建立科学的膳食服务体系，通过科学的筛查评估以及适合的膳食安排，保证老年人摄食安全和营养的充足供给，并对患病的老年人提供必要的膳食营养服务，以缓解或控制病情的发展，促进病情向健康方向的转归，让老年人充分享受进食乐趣，并给予老年人饮食尊重。

其次，国家相关管理部门、行业协会或社会团体应利用各自的优势，协作开发或引入成熟的标准，指导和完善养老机构膳食服务的基本建设，并积极推进膳食服务的营养化。例如江苏省老年学学会于2020年1月发布了团体标准《养老机构膳食服务基本规范》（以下简称标准），该标准对养老机构膳食服务的原则、服务流程与规范，尤其是分类分层供餐提出了具体的要求，也对养老机构膳食的制作提出了规范要求。这一标准对现有的国家服务标准进行了细化与完善，能够有效指导养老机构的精准膳食服务，为养老机构保障老年人的膳食服务提供了重要的指导。有关部门可以进行参照，以此为依据，在养老机构中建立一个完整的膳食营养服务体系。各部门还可结合老年人的实际健康需求，以行业推荐标准、地方标准、团体标准等形式对国家标准中遗缺部分进行补充，再加以试点和完善，使得养老机构的膳食营养服务更加贴近老年人健康老龄化的需要。

再次，养老机构要根据有关标准，建立、健全和完善膳食营养服务的各项规章制度。养老机构建立膳食营养服务规章制度是开展膳食营养工作、对其运行进行规范管理的客观要求，可以有效地控制服务质量、强化责任感、调动工作人员的服务热情，并使老年人的膳食营养服务个性化、精准化。各养老机构可依据相关的标准要求，组织相关部门编制膳食营养服务规章制度，以规范各部门的服务行为。

2.1.2 建立各部门规章的协调机制 养老机构高层管理部门应以有关标准为总纲，围绕最终目标，对各相关服务部门的规章制度进行梳理和协调，使之相互衔接，从而理顺服务工作，打通各个环节，形成膳食营养服务的闭环。相关的规章可以包括膳食（营养）服务工作原则、膳食营养服务总体流程、岗位职责、培训学习、服务信息与传递、奖励与处罚、风险筛查与健康状况评估、摄食安全、膳食设计、食品加工、服务安全等。并且能够建立或委托协调部门进行规章的协调，授予协调部门（如营养科）以协调权，以便在必要时及时进行膳食营养服务的总体协调与确定；也可由该部门紧密跟踪最新服务要求与发展，对养老机构中相关规章及时进行修改与完善，使膳食营养服务满足高质量、时代化发展的要求。

2.2 强化膳食营养服务能力与水平的提升

2.2.1 注重技术的引进、跟踪与建立 养老机构的膳食营养服务是个技术活，不是随意供应三餐饭菜、让老年人有口饭吃这么简单，老年人营养风险、摄食风险、咀嚼吞咽功能的筛查与评估、不同质构膳食的制作、食谱编制、患病老年人膳食的安排、膳食的安全服务、进食突发事件的处置等都有相关的技术。养老机构应时刻关注相关领域的发展，及时引进或采纳相关技术，配备必要的设施设备，积极为老年人提供优质的膳食营养服务。中小型养老机构虽然服务人员较紧张，也要有计划地进行引进相关技术，配备或兼职相关人员，有步骤地逐步建立起相关技术，使入住老年人也能享受更加科学的膳食营养服务。有关团体也有义务组织养老机构进行学习或传递相关信息，帮助其更新理念、提升服务技术、提高服务水平，造福老年人，不让一个老年人掉队。

2.2.2 重视人才的培训与培养 膳食营养服务是一个多学科的服务体系，包含了老年学、老年（临床）营养、老年护理、食品卫生与烹饪加工、心理学等内容，因此，需要多学科的人才。养老机构可以选派专人参加该方面的学习，掌握必要的理论与技能，设计和管理好养老机构的膳食营养服务；也可以选派各学科的人员，参加各自岗位工作的相关学习，精益求精地做好本职工作，膳食营养服务管理人员则可依据相关的规章协调和评估这些人员的工作。各部门也应该结合本部门膳食营养服务的工作实际，通过走出去、请进来的形式，组织经常性的技术培训学习，加强本部门工作人员的教育，提升膳食营养服务的技术水平。让专业的人干专业的事、讲专业的话，这样才能保障和提高膳食营养服务水平，也才能更好地与老年人或家属进行很好地沟通，得到老年人的理解、支持与配合，从而减少投诉，增加满意度。国家也应该采用激励政策，让从事养老膳食营养服务的人才能同等同时地评上职称、获得对等的报酬与待遇，还应给予必要的奖励，以稳定甚至扩大老年人膳食营养服务的队伍。

2.3 建立科学和精细化的膳食营养服务质量评估体系

对膳食营养服务质量进行科学和精细化的评估是提升和完善养老机构膳食营养服务能力的重要环节。膳食服务质量评估包括评估方式、评估工具和评估内容3个方面。可依据相关标准或法规制定评估内容，主要内容应包括服务的硬件设施、服务流程、服务质量控制、服务反馈、食品与进食安全、问题处理、服务效果等；建立或选择信度、效度较好的评估工具，尤其可借助现代信息技术，依据大数据对膳食营养服务进行全面评估；在评估方式上，虽然目前对养老机构的服务质量评价有多种方法[20]，对于膳食营养服务的评价可采用更为客观理想的方法，如老年人自我评估、养老机构建立机构-老年人（家属）-第三方专家联合评估组评估、第三方评估的方式，并将评估结果及时告知机构、家属和老年人，帮助养老机构及时改进膳食营养服务工作。

养老机构膳食营养服务是实现健康老龄化的迫切需要，随着养老机构服务向社会的延伸，规范有效的膳食营养服务必将使得更多的老年人能从中获益。因此，养老机构要直面目前膳食营养服务管理规章制度不系统、膳食营养服务技术水平落后、缺乏膳食服务质量评估的问题，以标准为引领，建立健全系统性的规章制度，体现服务的个体性、精准化，从技术、人才层面强化膳食营养服务的能力和水平建设，建立科学的服务质量评估体系，从而保障在养老机构开展有序、精准、高质量的膳食营养服务。