论温阳法为三阴辨治消渴病求本之法

苏露煜 叶峥嵘

基金项目： 陕西省科技厅社会发展项目(2018SF-303)

作者单位： 712000 咸阳，陕西中医药大学附属医院内分泌二科(苏露煜)；陕西中医药大学人事处(叶峥嵘)

作者简介： 苏露煜(1978- )，硕士，副主任医师。研究方向: 中西医结合治疗糖尿病及其并发症的基础与临床研究。E-mail ： 643930005@qq.com

通信作者： 叶峥嵘(1978-)，硕士，副教授，副主任医师，硕士生导师。研究方向:中西医结合基础与临床。E-mail : Yezr2008@163.com

糖尿病发病率近年居高不下，2017年一项调查中发病率达10.9%，患者数量已经超过1亿之多[1]。糖尿病属于中医“消渴病”范畴。历代医家多以阴虚燥热立论，治疗方法多以益气养阴清热或兼凉血活血化瘀为主，而此类药物多为寒凉之品，服用后更易损伤阳气。加之现代生活方式的改变和药物滥用，致使消渴病中后期患者阳气虚者居多，温阳法愈来愈受到重视[2]。笔者从六经辨证入手，结合其传变规律，与五脏相结合，运用温阳法从三阴病辨治消渴病每获良效，现详述如下。

1 消渴病中后期多见三阴病，应首辨阴阳，以辨“三阴”为要

1.1 六经辨证，首辨阴阳，以阳为本

《素问·阴阳应象大论篇》中记载:“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪……治病必求于本。”阴阳互相制约，对立统一，天人相应，自然界如此，人体亦如是。“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，说明了阳气的重要性和主导性。清代名医郑钦安先生博览医书，受张景岳、徐灵胎、陈修园等著名医家的温阳思想影响，结合《黄帝内经》理论和历代医家的学术理论和实践，崇尚扶阳，注视阳气，提出了“阳为主，阴从之”主导思想，主张“有阳则生，无阳则死”，遵《内经》重阳思想[3]。朱章志教授提出辨治消渴病时应“首辨阴阳”，以“阳”为本[4]。

1.2 消渴病中后期多见三阴病，以辨“三阴”为要

消渴病起病之初，受邪首当，为三阳经先受之，多数患者可见舌红、口渴、口干、大便干燥等阳证证候。然而随着疾病进展和传变，或久病或误治等，阳损日渐，阳气不足，由阳证为主转为以阴证为主的证候，临证辨色、察舌、按脉，多见一派阳虚内寒的证候。消渴病中后期多见三阴经病证，或见寒热虚实夹杂，故遣方用药过程中应结合疾病各期，特别是中后期，以六经辨证为指导，以辨“三阴”为要，顾卫阳气，阳气内盈，邪不可干，疾病向愈矣。

2 从三阴辨治消渴病，各有侧重

2.1 太阴消渴病的辨治，应重温运脾阳

太阴脾为后天之本，在正常的生理功能前提下“脾气散精，上归于肺”，主运化、能升清降浊，为精微化生与输布之机枢，脾失于升，收藏令行[5]。李东垣指出，脾胃不足的本质或原因是因为脾脏的阳气不足，阳虚是气虚的更进一步发展。《临证指南医案》和《四圣心源》中都指出太阴脾土，脾阳易衰，阴邪(寒湿)易盛，只有脾阳充足，才能运化有功，即“得阳而始运”[6]。《名医方论》指出:“阳之动，始于温，温气得而谷精运”。脾阳虚衰，阴寒自生，水湿聚停，湿阻气滞，上不能散精与清阳，可见口干、口渴之症，下不能固摄，精微水谷未被充分温化而直趋而泄，渗于州都之官，则见小便频数、量多、味甘等；脾阳虚衰进一步加剧，导致无力化生水谷精微和输布气血，肢体、筋肉失其润养，就会出现倦怠乏力、神疲懒言、消瘦等症。今脾阳虚不能散精，造成痰湿聚生，易生消渴，不但是消渴产生的主要原因，更是其变症之根源。

对于太阴消渴病的治疗，应首顾护脾阳，张从正在《儒门事亲·卷十三·三消论》中明确指出了治疗太阴消渴时，治疗以温补为要，忌用寒性药物以损伤脾阳，选方多用理中丸或附子理中汤等温阳运化脾脏之药物，以复脾阳、散寒湿。张景岳从“阳常不足阴常有余”的观点出发，指出消渴的病机为脾胃阳虚，所以以温运脾阳为法。叶天士和陈修园在治疗消渴病时，都指出“以燥脾药之”“当温通脾阳”的治法，多用温中健脾的理中汤为基础，或倍白术或加附子加减治疗，脾阳升，则湿化寒散，清升浊降气血通和，消渴愈，这与朱章志教授护中轴、圆斡旋治疗思路不谋而合。如此，太阴温阳运化散寒则可复斡旋升降之责，中焦之气升降相因，疾病向愈。太阴脾病贵在温阳运化以散寒湿，临证之机，应根据太阴失温、失运之程度，而灵活变通的选用理中汤系列之方药[7]。

著名老中医施今墨、祝谌予先生在治疗消渴病时非常重视太阴脾土，善用对药，黄芪配山药，黄芪甘温，山药甘平，温脾阳复脾气，两药相合温脾助化、阳复阴回。易玮教授[8]结合自己的临床和研究课题也认为脾阳虚为消渴病病机之关键，指出温运脾阳为治疗消渴的重要原则。广东省名中医曾庆明教授[9]认为脾阳虚易生痰、浊、湿、瘀、毒等邪，诸多邪气均致消渴病的产生，治疗应以温阳为要，常用理中汤或平胃散加减以温中健脾化湿，治疗脾阳虚之消渴病，其中苍术与干姜为常用对药。仝小林教授在治疗脾阳虚型糖尿病胃轻瘫时，非常注重温补脾阳，精选干姜、吴茱萸、肉豆蔻三味药物，组成三味小方，以温脾阳为主，佐以降逆止呕、理气止痛，三药可以温中祛寒、扶阳抑阴[10]。

2.2 少阴消渴病的辨治，应重温补肾阳

《灵枢》中说：“肾脆则善病消瘅”，已经指出肾虚或先天不足是本病的发病原因。肾为先天之本，封藏(精)之职，内蕴元阳元阴。肾阳为元阳，“脏腑之阳非此不能发”，肾阳虚衰，命门火衰，气化失权，开合失度，不能蒸液化精，则生消渴。王焘在《外台秘要》中详细论述肾阳亏虚与消渴病的密切关系，充分解释说明了肾阳虚衰更易发生消渴。赵献可也正中要害地指出了肾阳虚衰易致消渴，并论述及其病机，曰:“盖因命门火衰……饮一升溺一升，饮一斗溺一斗”。张景岳《景岳全书》中指出阳虚火衰可致消渴，“有阳不化气……皆真阳不足，火亏于下之消症也”，可见二者之间关系从理论到实践的认识颇深。

“肾脆则消瘅”之语，不但说明肾虚是本病的发病原因，也为后世从肾阳虚衰治疗消渴病起了方向指引性作用。《伤寒论》记载:“少阴病……宜四逆汤。”方用附子温肾阳而散寒痼，干姜和甘草温脾阳而补中，甘草使得附子干姜温而不燥，持久发挥其药性。消渴之温阳补肾之法为张仲景首创，被认为是温阳治法之先河。《金匮要略》中曰：“男子消渴……肾气丸主之”，肾阳虚，水津无以蒸腾上布，故“饮一斗”；膀胱气化无权则“便一斗”。清代名医李修之在《证治汇补》亦记载五脏的津液皆源于肾，认为肾气丸为治消渴之良药佳方也。陈士铎在《石室秘录》中指出，治消之法是以治肾为要，治疗中必须温阳补肾，即所谓“消证非火不治也”，即消渴的治疗，应以“水宜升火要降”之法，这里的水就需要温肾阳以化津液，说明温阳补肾的重要性[11]。唐代的王焘和孙思邈在治疗本病时，都非常注意温阳补肾，对于肾阳不足或亏虚，在用填骨煎方和肉苁蓉丸时，都常用附子、桂心、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天等温阳助肾之品，在治消方中也经常配伍上述温阳肾助之药，他们非常视温阳补肾之法治疗消渴病。

刘渡舟教授[12]认为消渴病多饮、多尿为水液代谢障碍，主要是肾中阳气不能化阴，阳气不能行水之故。任继学教授认为消渴病发必见“气”伤，这里的“气”指的是肾气，然肾气一但损伤则阳气也就虚衰了，阳气虚衰则不能生命火，命火衰相火亦不生，不能蒸化精微物质以养脏腑，加上开阖与固摄失权，精微下泄，精枯液涸，出现多种临床表现，可见肾阳亏虚为消渴病的最终转归[13]。路志正教授指出阳虚是消渴病产生的重要因素，常用附子汤、右归丸治疗。吕仁和教授在治疗消渴病时常用狗脊、续断、仙茅、仙灵脾以顾护肾阳[14]。

现代诸多医家如熊学军、刘志霞、田红军教授等都认为肾阳不足是消渴病发病的根本原因，所以治疗也多采取温补肾阳的方法，也通过对温补肾阳药物的药理研究发现对消渴病的防治有很大意义[15]。赵锡武教授认为消渴病后期阴损及阳，应着重顾及肾阳，当以济生肾气丸或肾气丸以通利气机，温补肾阳；桑景武先生明确提出“消渴者燥热为标，阳虚为本”，强调温肾阳以化气治疗糖尿病，将真武汤、四逆汤作为治疗糖尿病的常用方剂，并善用附子，用量多在20 g以上[16-17]。

2.3 厥阴消渴病的辨治，应重温阳畅达

早在《内经》中就有消渴病与厥阴肝关系密切，如“肝脆则善病消瘅”的阐述，《伤寒论》中也将“消渴”列为厥阴病提纲之一。尤怡在《金匮要略心典》中特别指出，厥阴风木和消渴的关系最为密切：“厥阴风木能生阳火而烁阴液，脏躁无液，则消渴生矣。”清代名医黄元御和郑钦安都认为消渴病责之厥阴肝，《四圣心源》和《医学真传》中都指出消渴产生是足厥阴肝之病或由足厥阴肝引起。《素灵微蕴·消渴解》云:“消渴之病，则独责肝木而不责肺金”，指出消渴病与肝木密切相关。

“体阴而用阳”基本上总结了肝生理功能，“体”为本体，“用”为功能，二者相互为用，相辅相成。肝阳是相对于肝阴而言，主疏泄、升发、温煦等功能。体阴是用阳的物质基础，主要是肝之阴血。肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。肝气郁而失疏泄，易郁而化火，肺、胃、肾之阴津易被消烁，阴液不足而致消渴。肝(木)火刑金，肺阴被耗，易致上消；肝气伐土(脾胃)，化生(阴血)无源，胃阴被灼，易致中消；肝肾同源，肾阴被耗，肾气不固，肾阳易损，易致下消[18]。病至厥阴后，多为肝失条达，疏泄失司，最终致厥阴肝阳不足，肝失温达之表现。消渴病患者可见口渴喜热饮，夜间尤甚，食谷欲饥感，小便频数，四肢不温，脉弦无力等。厥阴为风木之脏，见子气而病热或见母气而病寒[19]，故厥阴病以寒热错杂为主要病性，以寒、厥为主要特点，故厥阴贵在温阳畅达，温阳以调畅寒热气机，以达阴阳之平衡。《内经》对治法指出“木郁达之”，治法上调肝以使脏腑阴阳气血津液畅达，恢复其他脏腑生理功能，则病自愈。

刘力红教授[20]在《思考中医》中指出糖为甘性，五行属土，消渴病的形成应是太阴脾土运化障碍，病根却在厥阴肝木上，应从厥阴论治。四川名医宋鹭冰认为肝主疏泄，亦有赖阳气的温煦，可见肝阳在人体的重要性，故而温肝调畅气机非常重要。乌梅丸是治疗厥阴病之主方，路波教授[21]以此方加减治疗消渴病疗效确切。该方集大寒大热之品于一体，方中乌梅味酸入肝以补肝阴，并引热药入厥阴，兼具温阳清上、调畅气血阴阳的作用；当归养血补肝阴之体，复肝之功用；附子、桂枝、干姜、细辛等药味辛热以温肝阳补肾；人参补脾助阳。当归四逆汤也经常用于厥阴病，方中用桂枝、细辛等温药以助肝阳，同时也配伍白芍、当归和大枣滋养肝体。

近几年来，乌梅丸已被高度重视，并广泛用于糖尿病及其并发症的治疗，取得了很好的临床疗效[22]。冯皓月等[23]从厥阴论治消渴病，其病机为肝失疏泄，气郁化火，风火合邪致消渴，也充分论证了乌梅丸与消渴的病因病机相合，在临床中应用厥阴病主方乌梅丸治疗消渴病是契合病机的。江西省名老中医姚荷生教授是以乌梅丸治疗消渴病之大家，诸药合用，使水暖、土和、木达。

3 典型病例

患者，男，54岁，患2型糖尿病3年。但拒绝口服降糖药，仅饮食控制和运动，血糖并不理想，空腹波动在8～10 mmol/L之间，昨日测空腹8.7 mmol/L，糖化血红蛋白9.8%，尿糖 (+)。就诊时形体肥胖，口渴(欲热饮)、神疲乏力，怕冷，肾腰虚冷，小便清长，便溏，每日2～3次，舌淡苔白腻，脉沉细。中医诊断:消渴(太阴少阴合病)。治疗方案:(1)继续饮食控制加运动。(2)附子理中汤合真武汤化裁，用药如下：制附子先煎20 g、干姜20 g、白术15 g、桂枝9 g、党参12 g、甘草10 g、白芍10 g、茯苓18 g、苍术12 g、黄芪12 g、仙灵脾20 g、鬼箭羽10 g。服药 1周后查空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2小时血糖9.4 mmol/L。每周复诊一次，根据症状加减用药，1月后复查空腹血糖5.8 mmol/L，餐后2小时血糖7.5 mmol/L，诸症缓解，血糖平稳，意外的是患者告知性功能获得很好的改善。

按 患者素体肥胖，饮食不节，损伤脾阳，脾阳虚不化津液，不能上承，口渴甚喜热饮，脾阳虚衰，阴寒内生，运化失司，清阳不升，出现便溏之症；肾阳乃一身之元阳，肾阳不足则不能温煦和调畅气机，故小便清长，肾腰虚冷；肾阳虚不能温煦脾阳，致脾不散精，精微不布，也会出现神疲乏力、便溏；怕冷、舌淡苔白腻、脉沉细均为一派阳虚之象。附子理中汤既可温补脾阳又可温肾阳，一举两得，使阳复阴生。附子无干姜不热，且干姜辛温入脾经，能温煦脾阳，加强附子的温阳作用，其温阳散寒之力倍增，配以党参、白术补气健脾燥湿，甘草和中补土，佐以桂枝、茯苓，加强温阳健脾之效；真武汤治疗肾阳衰微、水气不化，方中用附子温补脾肾之阳，加用仙灵脾温肾阳而不燥，燮理阴阳，桂枝疏肝温通心阳，助阳化气，配入党参、黄芪则具有温阳益气之效，白芍可以柔肝养肝，也可以防止温燥太过而伤阴；阳虚气机郁滞，久病可以入络，鬼箭羽行气破血通络。两方相合，太阴少阴同治，先后天得以温煦，阳生阴长，阴阳平衡，疾病向愈。

4 结语

消渴病随着病程的发展，至三阴病阶段时，一经或多经受累，阳虚的临床表现可能更加明显，阳虚为本就成为消渴病此阶段的主要病机，也是为后面疾病的发展形成了病理基础，易产生瘀、痰、湿、热等病理产物，容易出现消渴变证，自此，阳虚就贯穿于消渴病始终。治疗时总要温护阳气，要以“温运太阴、温补少阴、温畅厥阴”为纲领，再辅以他经治疗，治疗有所偏重。同时机体是一个有机整体，阴阳互根，所以在温阳的基础之上可以辅以活血、健脾、化湿、养阴、益气等法，一方面起到阴中求阳而治本的目的，另一方面起到标本兼治的目的。目前不少医家在治疗消渴病时，运用温阳法取得的了非常好的疗效[24-25]。同时通过对温阳药的药理研究显示，一些温阳药对糖尿病具有多靶向、多通道的降糖调节作用[26-27]。所以温阳之法既是治疗消渴病求本之法，又是治疗消渴病的关键之法。