国外养老机构照护质量研究进展

2023-01-02高梦珂田雨同程青云李晓华鹿艺馨

护理研究 2022年14期

高梦珂，张艳，田雨同，程青云，高月，李晓华，鹿艺馨

郑州大学护理与健康学院，河南 450001

第7 次全国人口普查结果显示，我国60 岁及以上人口为2.6 亿人，占18.70%；65 岁及以上人口为1.9 亿人，占13.50%[1]。老龄化趋势以及老年人自身高龄化、空巢化、慢病化、失能化特点使其对专业化照护需求增多，加之传统“421”家庭结构的小型化使家庭养老功能逐渐弱化[2]，更多老年人开始选择机构养老，致使现阶段养老机构面临着在有限的资源范围内保证照护质量的挑战[3]。养老机构照护质量是指利用家庭、政府、社会等多方资源，为老年人提供舒适的居住、医疗、康复和社交环境，以及为照顾者提供良好工作环境的程度；提供连续性服务、维持或提高老年人预期健康结局的可能性和符合当前专业知识水平的程度；满足老年人及其家庭明确及隐含需求的程度[4]。养老机构照护质量与老年人生活质量关系密切。民政部数据显示，截至2020 年6 月，全国养老机构总数为22 万个，床位790多万张，养老护理员50 万余名[5]。我国养老机构数量不足、床护比例失衡、空床化现象严重、过程管理不规范[6]、照护服务供需失衡[7]；养老护理员数量短缺、专业水平较低、培训体系不完善[8]等诸多问题致使养老机构照护质量不高，而养老机构照护质量直接影响机构老年人的生活质量，如何提升养老机构照护质量是现阶段关注的问题。近年来，我国学者已对养老机构照护质量开展研究，但多为评价指标体系研究[9-10]，对养老机构照护质量影响因素和干预措施的研究不足。部分发达国家较早进入老龄化，其养老机构发展相对成熟，学者对养老机构照护质量的研究相对完善，可能对我国相关研究有所启发。现通过文献回顾，从不同维度总结部分发达国家养老机构照护质量相关测评工具、干预研究及影响因素，以期为提升我国养老机构照护质量提供借鉴。

1 国外养老机构照护质量相关测评工具和指标

近年来，国内外对养老机构照护质量测评工具和指标的研究逐渐增多，但由于养老机构工作形式、管理模式、运营规模、入住老年人情况及其照顾需求存在差异，目前尚未形成统一的照护质量测评标准。

1.1 养老机构居民生活质量量表（Nursing Home Care-Related Quality of Life Scale）养老机构居民生活质量量表由Cho 等[11]于2019 年制定，并对韩国42 个养老机构的667 名居民进行了实证研究。该量表涵盖环境和服务（13 个条目）、社会互动（4 个条目）2 个维度，共17 个条目，具有良好的可接受性和内部一致性。该量表可用于评估养老机构照护质量，并有利于制定改善养老机构居民生活质量的策略，但不适用于认知障碍人群的评估。我国对养老机构老年人生活质量的测评多使用健康调查简表（SF-36）等[12-14]，其注重老年人自身身心健康，但缺乏针对养老院特征的维度，养老机构居民生活质量量表中的环境和服务条目对我国有借鉴意义。目前，尚未见我国学者对该量表进行翻译和使用的报道。

1.2 养老机构综合质量测评标准(Composite Quality Ratings of Nursing Homes) 养老机构综合质量测评标准是美国医疗保险与医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS）于2008 年发布的一套信息公开的养老机构五星级质量评级体系，涵盖卫生检查违规、临床质量措施和人员配置水平3个质量领域的内容，目前在美国得到广泛应用[15-16]。优点是有利于刺激不同养老机构之间开展照护质量竞争，激励管理者采取措施在一定程度上改善养老机构照护质量；缺点是部分养老机构利用资源优势和竞争优先级选择不同策略提高绩效,使其有效性受到争议[17]。建议决策者在完善系统时考虑养老机构激励措施，从而提高自我报告领域的有效性。

1.3 居民评估工具——最小数据集（Resident Assessment Instrument-The Minimum Data Set，RAI-MDS） RAI-MDS

是美国养老机构评估居民的统一工具，通过评估老年人健康状况并了解其需求改善养老机构服务质量，CMS 于2009 年发布了RAI-MDS 3.0 版本[18]。其数据可用于告知护理计划和描述常住人口、生成质量指标评估养老机构并指导改善干预措施、作为养老机构支付系统的数据来源，可对老年人能力、需求、潜在风险等更加全面、规范地评估。RAI-MDS 3.0 版本新增了老年人精神状态、生活质量、情绪、疼痛4 个方面的观察内容，并对排泄、跌倒、行为、压疮等指标进行修订，增加了可操作性，减少了评估时间，信效度较之前均有所提高，已在多个国家使用[19-21]，成为养老机构全面、可靠、有效的照护质量评价工具之一。

1.4 养老机构质量可观察指标体系（Observable Indicators of Nursing Home Care Quality Instrument,OIQ） OIQ 由Rantz 等[22]于2006 年构建，经美国3 个州407 所养老机构现场测试有较好的信效度，可用于直接观察并快速评估（30 min 内）养老机构照护质量。OIQ 最新版涵盖保健服务(care delivery)、梳洗(grooming)、人际沟通(interpersonal communication)、使用环境(environment：access)、舒适环境(environment：homelike)、基础环境(environment：basics)、味道(odors)7个维度，共30 个条目，为研究人员、监管机构和消费者提供了一个简单、有效、快速评估养老机构质量的工具。其优点是测评过程简单快速，缺点是要求评估者具备敏锐的感官视觉、听觉、嗅觉和感知觉，能在几分钟内对照护质量做出判断，并且其测量结果会因观察者的个人差异产生偏移。OIQ 为我国提供了通过观察法测评养老机构照护质量的思路。

1.5 其他相关测评指标国外养老机构照护质量管理相关测评指标还包括员工满意度、保留率等员工相关指标和新型冠状病毒肺炎病例、死亡数、不良事件报告率、再入院率等居民相关指标。Rajamohan 等[23]通过研究美国养老机构员工与工作满意度、压力，营业额和员工结局之间的理论关系，从而反映其照护质量。Gorges 等[24]通过测量养老机构新型冠状病毒肺炎感染病例数和死亡人数反映疫情防控期间不同养老机构的照护质量。Li 等[25]也利用新型冠状病毒肺炎感染病例数和死亡人数探究疫情防控期间康涅狄格州养老机构照护质量的影响因素。Sanghavi 等[26]测量了养老机构重大伤害事件自我报告的准确率。Song 等[27]研究了澳大利亚养老机构护理员错过或匆忙执行护理任务对照护质量的影响。再入院率会使照护质量下降，挪威一所养老机构调查了护士和领导者对影响养老机构再入院率因素的看法[28]。这些指标从不同角度间接反映了养老机构的照护质量，为完善我国养老机构照护质量评价体系提供了多维度参考。

2 国外养老机构照护质量影响因素

2.1 人员相关因素

2.1.1 护理人员配置恰当的人员配置是影响养老机构照护质量的重要因素[24,28-29]。Min 等[30]研究发现，美国短期养老机构中护士人员配置水平对新住院和急诊就诊有重要预测作用，证实了注册护士人员在护理短期住宿居民的养老机构中的重要性。Backhaus 等[31]的一项质性研究讨论了有清晰角色定位和目标的学士学位护理员在养老机构中任非正式领导者的意义。德国一项横断面研究表明，亟需提升护理人员配置和医护沟通水平以提升养老机构照护质量[32]。鉴于人员配置的重要意义，Harrington 等[33]探索出了5 个步骤测评养老机构护士配置水平是否适当。以上研究均证实养老机构护理人员配置水平对其照护质量有重要影响，提示应根据养老机构自身实际情况选用最合适的护理人员配比。

2.1.2 人员留职率护理员的稳定性影响养老机构照护质量。连续聘用的护理员更了解养老机构老年人护理需求和偏好，并且对机构熟悉，可以帮助指导正在进行的决策，因此护理员留职率与照护质量密切相关[34]。Castle[35]通过调查养老机构护士助理、执业护士、注册护士留职率与照护质量之间的关系发现，3 年留职率和5 年留职率与照护质量关联较强。部分研究者致力于提升养老机构护理员留职率，发现授权管理具有重要意义[36-37]。Gandhi 等[38]研究发现，员工流动率与养老机构位置、盈利状况、机构性质、医疗补助、病人普查和星级相关。护理员在养老机构承担着重要的照顾者角色，是养老机构的主力军，养老机构管理者应采取授权管理并不断尝试新的管理策略，以提升护理员留职率。

2.2 养老机构相关因素

2.2.1 内部环境养老机构的内部环境影响护理员和老年人身心健康，引起了学者的广泛关注。挪威一项研究发现，内部环境对照护质量有重要影响，病假所致的流程变更降低了护理工作连续性以及不断增加的工作压力，均能影响照护质量[39]。美国中西部6 所养老机构的横断面研究显示，高水平的以人为中心的感知养老机构环境与老年人生活满意度提高有直接关系[40]。荷兰和加拿大学者的研究表明，养老机构内部团队氛围、有效的沟通和领导、多学科协作会影响整体照护质量[27,41]。上述研究表明，良好的工作环境既有利于提升老年人满意度，又能减轻护理人员工作压力，增加其与老年人和同事的沟通，从而保证安全和高质量的护理服务。

2.2.2 外部环境部分国外学者从外部环境角度探讨了影响养老机构照护质量的因素，包含养老机构入住率、活动开展情况、资源配置情况、价格和类型等[42-43]。Johannessen 等[39]对挪威2 所养老机构的质性研究发现，繁重的工作量和短缺的资源缩短了护理员与病人的交流时间；较高的入住率能产生稳定的财政收入，机构更有能力为护理员提供补贴；护理员开展丰富多样的日常活动项目将提高护理质量，在组织中提供更有效的管理和结果控制；在公办养老机构中，价格与获得服务、舒适的环境、膳食、尊重以及安全和保障的照护质量之间关联很弱。提示，政府、养老机构管理者、护理员可从不同方面采取积极措施提升照护质量。

3 国外养老机构照护质量管理干预方法及评价

3.1 每日护理模式(daily nurse) 基于养老机构居民久坐背景，每日护理模式旨在通过增强意识改变护理员行为，涵盖教育、在职指导、政策3 个部分。Den Ouden 等[44]在英国养老机构6 个老年护理病房中证实了该模式的可行性并对其进行优化，添加了视频观察以培养护理员的行为意识。该模式通过对护理员的干预培训提高了护理员的价值意识，以鼓励居民的日常活动和独立性方式提高养老机构照护质量，但存在部分护理员依从性不高的现象，需要干预实施者进行反思并改进实施策略。

3.2 以人为本的关怀文化培训（culture of personcentered care，PCC）为改善养老机构护理员高离职率和低工作满意度导致照护质量下降的现状，美国养老机构进行了以PCC 为重点的文化变革。PCC 是一种强调居民生理、心理、社会、精神需求和偏好的整体护理方法，人际关系是其重要基础。Rajamohan 等[23]指出，PCC 培训对提高护理员工作满意度、降低工作压力和人员流动至关重要，有利于改善养老机构居民，尤其是老年痴呆病人的照护质量。该培训模式也被澳大利亚、挪威学者广泛应用[45-47]。目前尚面临将传统的养老机构文化转变为PCC 文化的挑战，未来需进一步了解养老机构领导层现状以适应此文化。

3.3 医院回避计划(hospital avoidance program) 医院回避计划是指为养老机构提供必要的工具和资源以防止老年人住院的计划，包括避免住院、质量改进、亚急性计划和临床途径，重点是早期发现健康恶化并及时做出反应。护理人员在管理健康日益恶化的老年人并确定其是否需转移至医院中发挥着关键作用。O'Neill 等[48]的研究证实该计划可以增强护理人员在管理及决策相关老年人方面的信心和技能。该计划也得到了其他学者验证[49-50]。各级护理人员在预防住院中发挥着重要作用，因此在设计、实施和评估此方案时应参考他们的意见。

3.4 预先护理计划（advance care planning,ACP）预先护理计划是一个集中于病人、护理人员之间的沟通过程，以确定当病人失去决策能力或无法用语言表达决定时，自身对未来医疗保健的期望偏好。其最终目的是完成预先护理指示(ACD)，预先护理指示是一种书面记录，详细说明所需医疗的类型和程度的知情决定，其完成率反映了照护质量。美国养老机构一项研究利用高级护理计划为临终老年人维持生命治疗，实现了入院后10 d 内完成率的提升[51]。该计划也被其他国家学者证实[52-54]。但ACP 的成功实施受养老机构环境、设施特征、病人种族差异及住院时间影响。

3.5鉴赏式探询 (appreciative inquiry，AI)Magnussen 等[55]探索并阐明了医护人员在养老鉴赏式探询研究中开发新知识和新实践时的参与情况。鉴赏式探询的本质是通过协作创造养老机构护理团队良好的护患关系，并确保护理实践的持续改进和发展。其中，团队包容性有利于协作、促进员工参与，自下而上改善照护环境。受建构主义启发，鉴赏式探询通过促进监督、培训和反思提高养老机构护理员的沟通技巧和照护水平，被英国学者广泛应用[56-57]。

3.6 案例会议护理模式（case conferencing care model）案例会议护理模式是一种评估养老机构痴呆病人个体需求的措施，以一种结构化的、目标导向的方式进行护理员的反思沟通，通过建立对病例的共同理解，识别老年人的个人需求，并就个性化护理干预达成一致[58]。该模式也被用于养老机构老年人的姑息治疗[59]。此模式通过全面地评估老年人以促进临床决策，实施以人为本和个性化的干预措施，提高居民的照护质量和生活质量。但该模式容易受时间、人员培训、护理计划的电子病历系统适用性、护理复杂性限制。

3.7 智慧护理国外养老机构已经开始使用电子病历系统、人工智能算法等形式开展工作，极大提高了照护质量。澳大利亚养老机构研究表明，人工智能算法能更好地识别老年人衰弱[60]。美国养老院借助机器学习算法，聚焦个体需求进行以人为中心的精准化护理[61]；其也在疫情防控期间利用机器学习系统帮助养老机构量化和预测新型冠状病毒感染风险[62]。瑞士的多中心横断面调查研究了养老机构中电子病历的使用及其与护理文件的隐式配给关联，评估了护理人员对其有用性的看法[63]。与传统护理相比，智慧护理模式借助互联网更方便、高效，但需权衡潜在收益与管理负担，考虑数据质量问题和潜在偏见，在借鉴此模式时应谨慎选择和实施信息技术基础架构，并更多地关注护理员和居民的需求。

4 对提高我国养老机构照护质量的启示

4.1 开发国家级养老机构照护质量信息公开网站当前，许多国家建立了信息公开网站，如美国的Nursing Home Compare 网站，可以在线查看养老机构床位数、人员配置、质量评鉴过程、结果等信息，既形成了大数据下社会共同监督的机制，又为消费者提供了可靠的比较平台。而我国养老机构护理质量研究起步较晚,尚未开发信息公开网站，不符合当前护理信息化的发展趋势。未来我国可以建立国家级养老机构照护质量信息公开网站，实现群众和政府的公开监督，刺激养老机构的竞争意识，不断提高其照护质量，并促进研究者通过大数据平台合法、快速地获取数据进行学术研究，进一步提升养老机构照护质量。

4.2 采取多种措施提升养老机构护理员照护质量

在提高照护质量的干预研究方面，国外学者积极探索并提出了多元化的干预措施，关注照护质量的同时注重护理员的身心发展。我国养老机构护理员存在整体年龄偏大、学历不高、流动性大、培训力度不够等问题[64-65]，不同学者对养老机构护理员进行培训研究，尚存在体系不完善的问题[66-68]。管理人员可以采取积极、有效的措施提高管理水平，促进照护质量提升，如进行赋权管理提高护理员留职率、进行以人为本的照护培训、合理改善养老机构工作环境、采用案例会议护理模式以及根据养老机构老年人的自理情况修改现行的人员最低配置标准等。此外，管理人员也应关注社会公共卫生事件以及政府层面相关公共卫生干预措施和卫生政策策略[69]，保证充足的资源，制定有针对性的临床质量改善计划，帮助缓解危机。

4.3 在养老机构开展智慧护理照护模式部分发达国家养老机构已使用了电子病历系统、人工智能算法等智慧护理模式，提升工作效率的同时改善了养老机构照护质量。我国与发达国家相比，智能化养老服务水平不高[70]。提示，养老机构应及时引进和开发智慧护理模式，如通过机器学习系统进行风险预测、制定精准化的护理需求应对措施，减轻人力负担的同时提升照护质量。护理员可尝试使用电子病历系统减轻工作负担，结合我国国情不断探索适宜的智慧护理照护模式，提升养老机构照护质量。