魏子孝教授从“六郁”辨治高脂血症经验

汪金坪 张广德 黄珂

高脂血症(hyperlipidemia，HlP)是血液脂质代谢异常的简称，临床包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白——胆固醇血症，是心、脑血管事件发生的重要高危因素，根据2012年全国调查结果显示，这三者的患病率分别为4.9%、13.1%、33.9%[1]，但我国高脂血症的控制率及治愈率仍处于较低水平[2]。现代医学常用的调脂药是通过不同的作用机制及靶点，来降低血液中的有害脂蛋白，提高有益脂蛋白，但中医药治疗独具特色，其优势在于以人为本，着眼整体，多靶点、多途径综合调治[3]，不仅有效减低血脂检测指标，又可调节患者血脂代谢异常体质[4]、防治动脉硬化性疾病，故转寻中医药治疗成为越来越多患者的选择[5]。

魏子孝教授系全国第四批名老中医药专家,首都国医名师，长期从事中医、中西医结合临床、科研、教学工作50余年,擅长以病因病机理论为指导，病证结合，标本先后，结合中药药理，辨治内分泌代谢疾病，其从“六郁”辨治高脂血症，效果明显，现将其治疗经验总结如下。

1 “六郁”是“脂浊”产生的核心病机

中医虽无高脂血症病名，但根据其病因、临床表现及其产生的并发症，可在历代古文献中关于“眩晕”“心悸”“胸痹”，尤其是“肥人病”中窥见端倪。现代医家多将其归于“血浊”[6]或“脂浊”[7]范畴。《丹溪心法》中言“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，魏教授认为高脂血症乃本虚标实、虚实夹杂之证。今人随着自然及社会环境变化、饮食失节、久坐少动、情志郁闷、劳逸过度，导致脾肾精气亏虚、肝脾气机失调，水谷代谢失衡，六郁横生，酿生浊邪瘀积，停滞经脉血络，血脂异常升高。

1.1 脾肾不足，酿生痰、湿、食郁

《外台秘要》(卷第十一)云“人食之后，滋味皆甜，流在膀胱。若腰肾气盛，则上蒸精气，气则下入骨髓，其次以为脂膏，其次为血肉也”，魏教授指出人体正常新陈代谢依赖脏腑精气充盛。膏脂的正常化生本为脾肾功能健旺的表现，倘若饮食失宜，脾弱不能散精，肾虚气化失司，食物郁积不化，水谷精微不得布散输布，游溢之精气化为“浊气”，酿生痰湿，郁阻于血脉则成为高脂血症的病理基础，故在高脂血症早期无明显临床症状时，多责之脾肾不足，以痰郁、食郁、湿郁为主。临床可见纳差、脘腹胀满、乏力、完谷不化等脾肾不足表现。

1.2 肝脾失调，以气郁为先，诸郁相因为病

《读医随笔》言“凡脏腑十二经之气化,皆必借肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病”，郁者气病为先，肝胆少阳春生之气调达舒畅，对阳明腑气的通降有重要调节作用，若肝胆郁滞，横逆犯脾，肝脾不和、肝胃不和，则脾升胃降失常，清浊相干，致使膏脂不化、精微不布，气郁未解，又变生痰郁、湿郁之端。魏教授提出血脂代谢紊乱病始起于气郁，脾虚升降无序，肝郁疏泄失调，气郁不行津统血，津液黏稠变生痰饮，血浊留滞脉络，闭阻心脉则见胸痹，阻于脑络则致中风。血浊气滞、痰瘀互结，痰湿瘀血与过剩之膏脂相合，可增加血液黏稠度，胶着脉道缠绵难消，终成顽瘴痼疾。气有余便是火，痰湿食瘀，郁久化热,又可见湿热、痰热、痰火等热郁病机，故本病易于反复、经久不愈而变生它证，临证可见广泛的动脉粥样硬化或斑块形成。

2 调脂化浊需从中焦论治

《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”魏教授强调脾为中土，斡旋气机，主五脏之气，若脾失健运，六郁横生，浊邪积聚，乃脂浊内生之始因。中焦脾胃主运化水谷精微，为气机升降枢纽，从中焦治郁，实则以中焦为切入点，以五脏为整体，行理气、化痰、消食、祛湿之法，既复中焦升降之常，又除痰瘀湿食积等有形之邪，由点及面，开郁调脂，临证时魏教授常以调理气机、相因治郁为则，因证治宜。

2.1 理气健脾

《中西汇通医经精义》谓“脾生脂膏”“脂脾所司”，魏教授认为本来水谷精微之气经脾运化而成的膏脂是储存状态的正气，若脾虚失运，精气输布障碍，过剩则为内生之邪，聚久浊凝，则脂浊内生[8]，而成痰郁、湿郁之弊。临床患者见纳差、嗳气、便溏等脾虚症状时，常用加味枳术丸健脾消脂，基础方：枳实10 g、苍术12 g、生山楂10 g、昆布10 g、泽泻10 g；以痰郁为主时加半夏12 g、陈皮10 g；血郁明显时再加姜黄10 g；若见舌质紫黯者先以活络效灵丹(丹参20 g、当归10 g、制乳香10 g、制没药10 g)祛瘀通络；若是痰瘀皆重阻于脉络，则加蒲决散(生蒲黄10 g、决明子15 g、莪术10 g、水蛭3 g、昆布10 g)化痰通络；若见舌苔黄腻湿热内蕴者，先用泻黄散(石膏10 g、炒栀子10 g、藿香10 g、防风10 g)去甘草，加半夏、泽泻等祛湿化痰之品；若伴有习惯性便秘或大便干燥者，加用槟榔15 g、火麻仁15 g、生大黄6 g等行气润肠通便。

2.2 疏肝醒脾

郁者，郁结也，《临证指南医案》中言“凡郁皆肝病”，气郁为病，首责肝脏[9]。《血证论》又言“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化”，若肝失调畅，失于疏泄，肝气郁结横逆犯脾，可生痰生瘀，形成痰郁、血郁，故魏教授强调治郁之要旨在于不仅在于斡旋中焦枢纽，更要疏泄肝胆郁结,兼以调畅三焦气机。三焦为元气之别使、津液之通路，三焦畅，肝郁解，则气行津行血行，诸郁可解。临床常见胁胀脘闷、嗳气呃逆、纳呆便溏、舌胖苔厚腻等肝郁脾虚症状，魏教授常配以越鞠保和丸加减，基础方：苍术12 g、川芎10 g、香附12 g、栀子10 g、柴胡12 g、茯苓15 g、陈皮10 g、枳壳15 g、木香6 g、槟榔10 g。若见胁痛、乳胀者加枳壳20 g、陈皮改青皮12 g以增疏肝行气之功；若肠鸣腹痛、脉两关不调，则合痛泻要方(陈皮10 g、炒白术12 g、白芍15 g、防风10 g)抑肝扶脾，以复肝脾相助为理之常；若头胀面赤、易怒等热郁之象，加牡丹皮10 g、赤芍10 g、黄芩12 g清肝泻火；见胃脘嘈杂吞酸，属肝火旺、横逆犯胃之证，常配以左金丸(黄连3 g、吴茱萸3 g)疏肝和胃。

2.3 温肾健脾

张景岳言“痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”，脾主运化水液及水谷精微，肾主水，肾阴肾阳主司水液的输布及开阖代谢，且肾阳温煦脾土，肾之元阴元阳又激发调节其他脏腑之气，共同维持水谷精微的正常生成及转归，故温肾健脾为消痰涤饮的根本治法，正如《金匮要略》言:“病痰饮者，当以温药和之。”痰湿郁久成膏脂浊毒，临床常见脾冷胃弱、食少满闷、腹痛腰痪、肠鸣有声等症状，魏教授从《石室秘录》之火土两培丹及补气消痰饮化裁，以达脾肾互赞、脂浊消解之效，基础方：党参12 g、陈皮12 g、茯苓12 g、苍术12 g、砂仁6 g、熟地黄12 g、山茱萸12 g、肉桂6 g、海藻30 g。魏教授指出补脾气要兼补命门之火，推崇肉桂补命门心包之火，令水自归经，其目的在于治痰，并重用熟地以阴中求阳实命门之根基，取扶正亦祛邪之意。肾气充，脾气健，一断痰湿之源，二袪已生之邪，则痰郁、湿郁自消；且“痰涎皆本气血”，《血证论》中言“血积既久,亦能化为痰水”，说明痰瘀互化，关系密切，易互结为病。“凡治血者,必调气”，《素问·调经论篇》谓“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去”，故温肾阳、暖脾阳、健脾气，一可复水谷运化代谢之常，二使气行津行血行，令痰化瘀消，扶正以固其本，祛邪而除其标。

2.4 抑胃健脾

六郁为病，气郁为先，食郁为辅，肝郁脾壅，气机升降失司，脾胃运纳失用，脾虚不能为胃行其津液，则水谷之气不能布散，胃中津液停聚生痰生湿；饮食失宣，食积于胃，或嗜食辛辣炙煿，煎熬胃液，耗灼胃阴，则胃燥不降，脾弱不升，饮食物停聚化为膏浊，凝聚血脉经络。临床常见消谷善饥、脘腹满闷、大便溏泄等胃强脾弱之症，魏教授在健脾降浊的同时，常配合清胃散，基础方：党参12～15 g、茯苓15 g、炒白术12 g、炙甘草6 g、牡丹皮10 g、升麻10 g、黄连6 g、生地黄20 g、土茯苓15 g、焦神曲15 g。临证若食积不化常配保和丸，郁而化热，胃火炽盛则加生石膏20～30 g、知母10 g平胃热、滋胃阴；若见反酸烧心、嗳气呃逆，则加煅瓦楞子20 g制酸、旋覆花10 g降逆止呃。

3 无证可辨者，以体形为纲

从微观辨证分析，临床部分高脂血症患者，身无所苦，仅有生化指标的异常，这实质是一种病前状态，此时无征象表现于外，是病象未充分显露的阶段[10]。从中医上看魏教授认为此多为脾虚以致水谷代谢失常的早期阶段，故四诊未见明显异常仅能通过现代医学检测手段窥见端倪。《仁斋直指方·火湿分治论》指出“肥人气虚生寒,寒生湿,湿生痰;瘦人血虚生热,热生火,火生燥”，说明患者有个体差异及胖瘦之别，多个研究中也表明易出现高脂血症的体质为平和质、痰湿质、湿热质、气虚质、阳虚质[11]，故魏教授治疗此类患者时常于扶正中结合患者体形，以胖瘦为纲，辨其体质，因人制宜标本兼顾[12]。

3.1 体肥者多属痰郁、湿郁

《素问·宣明五气篇》说“气伤则虚，肉伤损脾，气虚脾虚，运化失司，痰浊内生，膏脂积聚，发为肥胖”，虞晓含等[13]的研究表明超重人群和肥胖人群多为气虚质、痰湿质和湿热质。舒晴等[14]提出易致肥胖的体质主要有气虚质、阳虚质和痰湿质等，说明将气虚及痰湿作为肥胖的病机之一是古往今来的共识，但魏教授常说疾病需与所处时代相结合，时下百姓安居乐业，以营养过剩为特点，患者多饮食不节，肥甘厚味酿生痰湿，郁阻脾胃，而致水谷代谢失常，病理特点应以痰以湿为主，以气虚为辅，故在治疗时注重化痰利湿、健脾行气，常以四君子汤加减，去甘草防其壅滞之性不利于消痰运湿，加用木香增行气健脾之功。若患病日久，体胖神疲，常拟方以丸药缓图，基础方：党参12 g、苍白术各15 g、茯苓12 g、木香12 g、半夏12 g、泽泻15 g、昆布30 g、姜黄12 g、莪术12 g、生山楂15 g、生蒲黄9 g、水蛭9 g、皂角9 g。若乏力明显，气虚体弱较甚者，再加黄芪30 g、陈皮9 g。上药8剂量，合为水丸，每服6 g，日服2～3次，可服3月余。

3.2 体瘦者多为热郁

宋国新等[15]在420例福州地区高脂血症人群中医体质分布研究中指出阳虚质、阴虚质、湿热质是该地区高脂血症的危险因素。俞鹏等[11]指出阳虚质可能是非肥胖高脂血症发病的关键高发体质。然魏教授秉承历代先贤“瘦人多火”之观点，认为体瘦见高脂血症者多为阴虚体质，且多见于老年人，正如《灵枢·逆顺肥瘦》篇云:“瘦人者,皮薄肉少,肉廉廉然,薄君轻言,其血清气滑,易于脱气,易损于血。”谭亚男[16]也在其研究中指出年龄越大越容易形成阴虚质,越不容易形成气郁质，且老年患者素体阴亏，阴不制阳，阴虚而致相火亢盛，水为阴，火为阳，相火亢进而又煎熬阴液，热郁于中而成为发病契机。故魏教授治疗时常顾及阴血，临证常以健脾养胃，气阴双顾为法，方用四君子汤合益胃汤加减。久郁化火，火灼阴亏，膏脂滞络，痊愈非一日之功，自拟丸药徐徐图之，基础方：太子参30 g、苍白术各15 g、茯苓12 g、北沙参15 g、玉竹15 g、麦冬12 g、半夏12 g、泽泻15 g、昆布30 g、姜黄12 g、莪术12 g、生山楂15 g、生蒲黄9 g、水蛭9 g。服法同上。

综上所述，针对无证可辨者，魏教授辨体质、查体形，无论是肥人还是瘦人，论治扶正均重视健脾、护脾。丸药中均有泽泻、昆布、姜黄、莪术、生山楂、生蒲黄、水蛭等化痰、降脂、祛瘀之品，既病防变，用意深远。

4 验案举隅

患者，男，44岁，2015年6月16日初诊，体检时发现总胆固醇：6.16 mmol /L，低密度脂蛋白：4.47 mmol/L，甘油三酯：2.71 mmol /L，谷氨酰转肽酶：97.6 U/L，血尿酸：501.73 μmol/L。彩超示：双下肢动脉粥样硬化，颈动脉粥样硬化。既往痛风病史，右耳痒，右眼痒，偶有疲劳感，二便正常。舌胖、边齿、痕略黯淡红、苔薄白微腻，脉细弦稍沉。结合既往病史及辅助检查，考虑其为脾虚水谷精微失于运化，酿生痰湿，日久生瘀，故中医诊断：血浊，脾虚湿阻、浊瘀互结证，方以自拟健脾降浊汤，药物组成：苍术12 g、生白术12 g、茯苓12 g、防己20 g、秦皮15 g、土茯苓30 g、僵蚕12 g、蝉蜕10 g、姜黄12 g、川芎12 g、葛根15 g、石菖蒲15 g、红花10 g、莪术12 g，水煎服，嘱患者清淡饮食，适当运动。2015年7月14日二诊，复查谷丙转氨酶：55.6 U/L，尿酸、甘油三酯较前降低，胆固醇恢复正常。偶有右侧腰部软，自觉精力体力不足，头欠清爽，脾气偶急躁，大便尚可。舌胖、边齿痕、略黯淡、苔淡黄微腻，脉沉细，处方：上方增苍术为15 g，加垂盆草30 g、川断15 g。2015年8月18日三诊，诸症减轻，大便干燥，近3～4日未解大便，舌胖、边齿痕、略黯红、苔薄白，脉细。处方：上方去莪术、红花，加生黄芪30 g，予芒硝12 g，分2次冲服，28剂，服法同前。随访诸症好转，血脂正常。

按 患者为中年男性，因体检发现血脂升高，虽身无明显所苦，但其血尿酸也升高，既往有痛风病史，国医大师王琦提出痰湿、湿热及血瘀体质为痛风的高发体质,其中又以痰湿体质最为多见[17]。结合患者舌脉，魏教授认为该患者素体脾气亏虚，以致水谷精微代谢失常，酿生湿浊而致痰郁、湿郁，痰湿郁阻清阳可见乏力疲劳、头部昏沉；气为血帅，气虚血瘀，则见血脉瘀阻，故辨证为脾虚湿阻、浊瘀互结证，治以健脾利湿、降浊通脉；处方以苍白术、茯苓健脾祛湿，防己、秦皮利湿降浊，姜黄、川芎、红花、莪术逐瘀通脉，予石菖蒲通窍明目、僵蚕、蝉蜕祛风止痒，且僵蚕、蝉蜕、葛根可升阳中之清阳，姜黄及清利之品可降阴中之浊阴，一升一降，使内外通和，乃仿升降散之意。现代药理学研究表明姜黄[18]、土茯苓[19]有良好的降脂、降尿酸作用，用之一箭双雕。二诊时血脂、尿酸较前明显降低，结合症状及舌脉可知脾湿仍在，有蕴热之势，且肝功能异常，故予垂盆草清热利湿，《中药大辞典》言其还有降低谷丙转氨酶作用[20]，再加苍术用量，增健脾祛湿之力。腰软无力予川牛膝，既强腰膝、又破血结。三诊诸症减轻，舌黯已消，祛莪术、红花，见大便干燥，予芒硝软坚化滞。《本草经解》言黄芪气味甘温，温之以气，可补形不足，补之以味，可益精不足，故予黄芪善后，增健脾益气之功，扶正固本。

5 结语

魏教授临证治疗高脂血症时深刻把握病机，在传统中医辨证基础上结合现代生化指标，遵循六郁学说理论，从中焦论治，开郁调脂不拘于一法，或祛邪与扶正兼施，使邪衰而正胜，或专行补益，养正除邪，遣方用药善用现代药理研究成果，取效明显。通过对魏教授诊治本病的经验总结，笔者认为运用六郁理论阐释高脂血症的发病机制并进行治疗，为临床提供了一种可借鉴的思路。目前，对该病的治疗各位中医同道仁者见仁, 智者见智，但都彰显着中医药不可替代的作用，通过对大量文献的整理，笔者认为主要体现在：其一，辨证论治的中医思想使每位患者都获得个性化治疗，通过防治脉络瘀阻及调体质以达到治未病的效果，减少并发症的产生；其二，临床经验的不断积累有益于中药降脂的药理作用研究，这是对中医药宝库的深入发掘，也是中药新制剂开发的重要理论支持；其三，无证可辨时，运用中医基础理论结合现代医学手段进行微观辨证，适应新时代中医药的发展，应予以重视。