从分级护理决策主体研究到护士处方权立法的研究报告

韩世范，张 倩，朱瑞芳，曹 妍

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院；3.山西白求恩医院(山西医学科学院 同济山西医院） 山西医科大学第三医院；4.山西医学期刊社

随着人口老龄化的加剧和医疗保健体系的改革，人们对高质量的健康照护需求凸显，全球面临卫生资源紧缺、医疗负担加重等一系列挑战。为应对这一挑战，许多国家引入并发展了高级实践护士角色[1]，通过拓宽护士的决策范畴和授予不同程度的处方权限，极大地缓解医疗资源的不足，有效弥补医疗资源需求和供给间的差距，得到国际上的一致认可[2]。目前，全球已有70 余个国家及地区设立高级实践护士角色[3]，44 个国家或地区立法授予其处方权[4]。社会的发展对护理角色的拓展提出更高、更广的要求，传统护理模式已不能满足当前的健康需求，护士角色呈现多元化发展趋势，而我国的护理职业发展较为单一，主要为从护士→护士长→护理部主任的管理人才路径，行政职务通道和专业技术职务通道都相对狭窄[5]，制约了我国护理学科的分化和发展。我国于2002 年开始探索专科护士的培养和使用模式，然而其角色定位、培训方案、执业范畴多由培训机构自主制订，缺乏统一的标准。目前，我国尚处于初级专科护士培养阶段，对于高级实践护士角色仍在探索和培养中[6]，护士在专业范畴内缺乏核心的决策权限，不仅影响整体医疗服务质量，更难以满足新时期人民群众高层次、多样化健康保健需求。因此，发展我国高级实践护士，扩展护士的执业范畴是拓宽护士职业发展空间的有效路径，是盘活有限的医疗资源、缓解医疗供需不匹配的公认解决方案。 基于此，本课题组自2005 年成立护士处方权专项研究团队，率先在国内全面深入研究了我国护士在分级护理方面的决策权，临床护理工作的决策内容及形式，特定情况、特定专科以及不同专科的高级实践护士药物处方范围及形式，并针对我国护士的教育背景和专业发展水平制定了面对护理本科生、硕士生以及临床护士的药物处方培训课程，分别于2018 年和2021 年形成了《新时代护士处方权内容专家共识》[7]及《新时代我国高级实践护士药物处方范围专家共识（续）》[8]两份有关护士处方权的国内首部专家共识。本课题组的系列研究成果不仅拓展了我国护士的决策范围、开辟了我国护士的职业发展空间，为推进护士职业生涯规划建设提供了科学依据；引起国内学者和机构对我国护士处方权研究的广泛关注，带动了国内一些单中心机构对护士非药物处方权、高级实践护士其他角色的试点探索，支撑了2021 年全国政协委员李思进等多名委员的相关提案，促进了2022 年6 月23 日《深圳经济特区医疗条例》修订的通过，为此次深圳护士处方权立法奠定了理论基础，现对上述相关研究成果和应用进行梳理。

1 分级护理决策主体的研究现状

分级护理又称等级护理，1956 年由张开秀和黎秀芳护理前辈倡导提出，我国大部分医院的护理级别是由医生以下达医嘱的方式决定护理级别。由于医师、护士对护理级别界定认识不一，导致护理级别下达不规范、与病人病情不相符，给临床护理工作及病人带来一些负面影响[9]。本课题组于2005 年—2008 年运用层次分析法确定了分级护理的最佳决策主体[10]，论证了护士下达分级护理的可行性[11]。2008 年—2010 年运用德尔菲法确定了分级护理决策护士的资质评定及培训大纲[12-13]，在一定程度上促进了2009 年《分级护理指导原则（试行）》的颁布，首次规定护理级别也可由护士决策。2011 年课题组制定了护士决策分级护理的工作流程和相关管理制度[14-15]，为护士决策分级护理提供一定的参考和依据，同时引起国内相关部门、机构及学者的关注。王丹丹等[16]通过文献计量学分析证实，我国分级护理决策主体相关的研究论文发表的两个高峰期为2008 年和2012 年，山西医科大学韩世范教授团队形成该研究领域的优势力量，共发文17 篇，占纳入文献总数的42.5%，其发文量及被引次数均排名第一。

2 临床护理工作决策主体的研究及应用

Tschikota[17]研究指出，有效的临床决策对专业护理实践十分重要。护理专业范围内的工作应由护士自己决策和实施，护士在病人的关怀和照顾方面应有独立做出临床决策的权威。2007 年，本课题组借鉴国外成熟的护理模式，基于我国国情，对医嘱中涉及护理工作内容决策主体进行专家咨询、论证得出，医生不是临床护理工作的最佳决策主体；护士应该参与护理工作内容的决策，决策形式分为护士独立决策和医护共同决策两种，最终确定护士独立决策的工作内容16 项，包括测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、24 h 出入量、口腔护理、压疮护理、吸氧、物理降温、雾化吸入、吸痰、会阴冲洗、尿道外口护理、引流管护理、造口护理、输液前准备、手术前准备、病房内转床；医护共同决策的工作内容11 项，包括心电监护、饮食、抢救药品、留置胃管、胃肠减压、鼻饲、导尿、膀胱冲洗、灌肠、伤口理疗、功能锻炼[18-19]。该研究成果首次界定了我国护士可参与决策的医疗工作，以期拓宽专科护士的执业范畴和角色职责，促进高级护理实践发展。2009 年中国医科大学李娜[20]在其研究中提出同样建议，认为我国护士在功能锻炼、重复药方、大众药品、常规器械和服药、饮食治疗等工作中可具有决策权。2017 年安徽省以城市医联体建设为载体，给予社区高年资护士试行疾病检查、检验和解读报告、采集病史、体格检查、精神检查以及病人咨询等非药物处方权[21]。2019 年广东省多家医院中医护理门诊也允许中医护士进行一些中医非药物干预[22]。2020 年王声韵等[23]对39 名医疗专家进行函询,初步确定了护理干预处方27 个、检查处方15 个、医疗器械处方21 个、药物处方35 个。2022 年深圳授予专科护士检查申请单、治疗申请单、外用类药品处方的权限[24]，均在一定程度上参考了上述研究成果。

3 我国护士药物处方范畴及形式的研究动态

国际护士理事会Ball 教授[25]指出，当前各国发展护士处方权的关键不是讨论护士是否能开处方，而是要明确给什么样的护士处方权、给护士哪些处方权、以什么方式给予处方权，这些是实现护士拥有处方权的瓶颈。2017 年，在北京大学护理学院关于高级执业护师的培养研讨会上，国家卫健委医政医管局医疗护理处李大川处长指出，高级执业护师推行的主要瓶颈是关于处方权授予的问题，其中对于高级执业护师的处方界限、范围是需要明确的关键问题。为解决这一瓶颈问题，2008 年起本课题组开展了10 余年的护士处方范围系列研究，采用文献调研、半结构访谈、德尔菲法等方法对护士处方权申请者的职责定位、执业形式、服务内涵等内容进行系统研究，通过咨询429 名国内外权威专家，论证了我国护士在高热、低血糖症、高血压急症、过敏性休克、哮喘持续状态、急性喉水肿、心搏骤停7项急症和癌症姑息治疗、高血压、高血糖、高血脂4项延长处方的具体药物处方内容[26-27]；明确了糖尿病、肿瘤、急诊、社区、助产专科护士参与处方决策的资质以及开具处方的具体内容及处方形式[28-32]；依据上海科学技术出版社出版的第5 版《临床药物手册》，以临床专科为单位，完成了呼吸系统、心血管系统、消化系统等11 个系统58 类、348 种处方药物的护士处方内容[33-47]，明确了处方药物目录及处方开具形式；设计我国护士未来可参与的药物处方开具形式有独立处方、协议处方、延长处方、调整处方4 种类型，奠定了未来护士开具药物处方的基础。随后国内一些学者也对护士在医疗中的处方权、护士处方权的适用范围等提出了一些意见和建议，如兰州大学第二医院魏雪芹[48]认为可给予一定资质的护士高热、高血压急症等7 项急症情况以及高血脂、高血糖等11 项延长处方的具体药物处方权；复旦大学护理学院程子卉等[49]认为护理处方的对象主要是慢性病病情稳定且需要长期用药的病人、需要健康促进或疾病预防的护理对象、姑息照护以及紧急状态需要急救的病人等。汪苗等[50]经过调查认为我国急需解决的首要问题是“制订《护士处方一览表》,明确护士可开具医疗用品及药物的种类、剂量等”，与本课题的研究目标吻合。

4 我国护士处方培训的研究及应用探索

教育是实践的基础，护士拥有处方权的前提是接受相关方面的教育。相比其他国家拥有完备的法律、教育体系，我国护理高等教育体系中护士处方相关的教育培训仍为空白。2012 年本课题组通过对60 名国内专家进行咨询，确定了护士处方权申请者的准入资格为在三级医院工作、具有护理本科学历、取得主管护师职称后有5 年的临床工作经验[51]。建议护理本科教育增加处方权相关法律法规和护理干预2 门课程，建议药理学课程增加药物剂量计算、药物滥用问题等6 项内容[52]。随后课题组针对硕士生、临床护士、助产士构建了相应的处方理论及实践培训课程方案[53-55]，为我国护士处方权的探索和试点提供参考和依据。在本课题组前期对护士处方权理论研究的铺垫和推动下，国内一些单中心机构尝试对具有护士处方权的高级实践护士培养及使用进行试点探索。2015 年，南京大学医学院附属鼓楼医院在借鉴美国约翰霍普金斯大学医学院高级执业护师课程的基础上，开展高级执业护师的院内培训[56]；2017 年，北京大学护理学院作为国内首家高校进行慢性病管理方向的高级执业护师硕士学位教育；2021 年四川大学华西医院正式启动高级实践护士项目并探索“医护协议处方”[57]，由于我国尚未从国家层面立法允许护士拥有处方权，这些试点项目在培训中未表明是在为护士拥有处方权奠定教育基础。目前，我国大多数护理人员缺乏护士处方权相关知识和能力，药物相关知识是护士开具处方必须具备的，但国内尚未开展针对护士处方的教育培训研究，不利于处方护士人才的储备。因此，构建适合我国的护士处方权教育培训体系，培养具有开具处方相关能力的护士，保障其开具安全且合格的处方，既是对护士的保护，也是对病人的负责。

5 对护士处方权认知的调查研究现状

2007 年我国学者丁晓芳等[58]对我国11 所医院的509 名护士、269 名医生、536 例病人进行的调查表明，61.49%的护士认为护士需要有处方权，66.17%的医生认为护士需要有处方权，94.92%病人认为护士需要有处方权。2017 年之后，国内学者陆续对我国医护人员、门诊出诊护士、临床护理专家进行护士处方权的认知、态度及信念的调查[59]，1 181 名护理门诊坐诊护士中，近70%的坐诊护士认为在门诊实践中遇到的主要困难是没有独立的处方权[60]。2020 年专家表示有法律保障的护士处方权，是提高出诊专科护士工作便捷度、改善病人就诊体验的重要保障[61]，建议逐步开展出诊专科护士处方权的试点工作。

6 我国护士处方权相关政策推进现状

近年来，在国内学者的关注、试点机构的探索中，护士处方权相关研究结果得到政府、专业人士的重视。本课题组的研究成果支撑了我国政协第十三届全国委员会第3次会议的提案《关于解决医疗供需失衡，试行授予护士处方权的建议〔第1115号（医疗体育类113号)〕》[62]，同期及之后在全国两会上陆续有代表提出关于“授予护士处方权等建议”的提案。国家卫健委对提案的统一回复中也指出，将会对此开展专题研究，在充分研究论证的基础上，制订、完善相关政策。本课题组已完成了其中部分专题研究内容，作为护士处方权立法的前期基础，促进2022 年6 月23 日《深圳经济特区医疗条例》修订稿的通过[24]。该条例明确，“具备专科护士证书的护士，可以在护理专科门诊或者社区健康服务机构开具检查申请单、治疗申请单，开具外用类药品”，该条例在深圳地区具有法律地位，这是我国首次对护士处方权在立法方面的突破，具体的处方权范畴、处方清单及实施细则尚未明晰[63]。此外，该条例仅授予深圳护士外用药的处方权，对于其他类型的药物处方权亦未明确，需要未来进一步研究。

7 小结

我国护理高等教育起步较晚，高级实践护士角色培养处于单中心试点引入阶段，护士处方权的研究停留在理论研究层面，未来如何实施和推进护士处方权还需要进一步实践论证。因此，建议我国未来可参考2021 年国际护士理事会发布的《国际护士处方权指南》[4]的实施框架，依据《新时代护士处方权内容专家共识》[7]及《新时代我国高级实践护士药物处方范围专家共识（续）》[8]两份中国专家共识，从处方护士的教育培养、注册认证、实践管理及法律政策等方面，借鉴国外经验进行更多的本土研究和实践论证，以期促进我国护士处方的落地，满足新时期居民高品质的健康需求，推动我国护理事业的高质量发展。