临床医生应重视老年人胃食管反流病的诊断与处理

侯晓华

华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科，武汉 430022

胃食管反流病(GERD)是常见病，随着人们不良生活习惯增多，发病逐渐增多，年龄也是GERD发病的重要因素。有研究[1]指出,65岁以上GRED患病率(17.5%)显著高于非老年群体(9%),而且发生严重食管炎、食管消化性狭窄、Barrett食管，甚至食管腺癌的比例明显高于年轻患者[2]。老年GERD患者临床症状不典型、食管外症状较为常见，又常常与呼吸功能不全、冠心病合并发生，临床极易误诊。老年GERD治疗效果不理想，多种疾病合并多种药物共服，容易出现不良反应。我们组织国内专家从不同角度对老年人GERD的特点进行细致论述，包括发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗，旨在提高临床医生，特别是青年医生，对老年GERD的认识，服务好广大患者。

1 老年人病理生理学退行性改变极易发生GERD

老年人抗反流屏障、食管清酸能力、食管动力功能、胃排空延迟等多方面功能较年轻人减低。老年人食管裂孔疝较为常见，有报告年龄在60岁以上患者60%确诊有食管裂孔疝，而中青年仅为17%[3]，大于3 cm的食管裂孔疝较多；老年人食管下括约肌(LES)压力减低较多，与他们常用茶碱类、抗胆碱能、钙通道阻滞剂、止痛剂、非甾体类抗炎药等药物有关，老年人一过性LES松弛，使病理性反流增加。

老年人食管清酸能力下降，一是唾液分泌减少[4]，大约25%的老年人患有口腔干燥，唾液分泌随着年龄的增长而减少，碳酸盐分泌减少，食管清除能力下降，与年轻对照组(约28岁)相比，老年受试者(>55岁)对食管酸灌注的唾液碳酸氢盐反应显著降低；二是随年龄增加，GERD患者食管远端振幅降低，反流后清除能力下降，老年GERD患者(>75岁)比年轻GERD患者(<50岁)更容易出现异常的食管运动(68.7%比45.7%)，老年患者(>65岁)比年轻患者(<40岁)正常吞咽诱导的蠕动百分比明显更低[5]。如果合并糖尿病、帕金森病，食管动力功能会进一步下降。

老年人在水灌注入食管后食管括约肌反应减弱，食管蠕动的频率降低，但非蠕动性食管收缩的频率增加，加重反流到咽部或吸入至气道[6]。老年患者食管黏膜对反流的感知阈值增加，症状反应较弱。唾液中黏蛋白以及免疫球蛋白A(IgA)的浓度随着年龄的增长而降低，食管黏膜抵损伤因素的能力减弱。

2 老年人临床症状不典型极易发生误诊与漏诊

随年龄增长,GERD患者的典型症状发生率逐渐降低，老年人GERD烧心<54%，反酸<25%，严重食管炎的患者中老年组(>70岁)烧心发生率仅仅为34%，而年轻组(<21岁)发生率为82%[7]。即使是C、D级食管炎患者，典型症状发生率也非常低。老年GERD患者的食管损伤程度相比于年轻患者明显加重，相当多的老年人GERD患者有食管炎、Barrett食管、食管狭窄、食管溃疡、出血[8]。

随年龄增长GERD患者的不典型症状发生率逐渐增高，65岁以上和85岁以上患者的不典型症状发生率约40%和65%[9]，包括上腹痛、消化不良、吞咽困难、慢性咳嗽、声音嘶哑、非心源性胸痛、复发性中耳炎等。需要注意的是，约60%的老年GERD患者至少有一种呼吸道症状，如声音嘶哑、慢性咳嗽、哮喘等，后者与食管上括约肌功能不全有关。

由于老年人GERD的临床表现不典型或症状较轻，难以及时确诊，而老年患者合并其他疾病较多，如慢性呼吸道疾病、心脏疾病，极易造成漏诊或误诊。需要提醒临床医生注意，当患者治疗效果不满意时一定要考虑其他疾病的可能性，也可以有2种疾病合并发生。内镜检查是鉴别诊断中必要的措施，还可以考虑胶囊内镜检查。

3 老年人GERD治疗应该坚持纠正不良生活习惯、合理使用药物

GERD的基础治疗是纠正不良生活习惯，例如减肥、抬高床头、戒烟，减少酒精、巧克力、脂肪或柑橘类食物的摄入等，这些措施能够减少胃食管反流的发生，对于老年人也是有效的，应该长期坚持。

GERD可能是老年人长期伴随的慢性疾病，大多数老年患者需要长期药物维持治疗。临床医生应该充分了解反流控制情况，指导患者寻找用药的“滴定剂量”，即最小的控制症状剂量；充分了解患者的合并用药情况，关注药物相互作用带来的可能副作用；充分了解症状的变化，及时调整用药，监测可能出现的GERD并发症，如Barrett食管、出血、狭窄、癌变等。