唐旭东教授以“攻毒散结、扶正固本”为纲辨治慢性淋巴细胞白血病经验

刘 健 李 芮 毛 悦 靳 楠 蒋佩珍 唐旭东

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院血液科，北京 100091

慢性淋巴细胞白血病（chroniclymphocyticleukemia，CLL），是机体的淋巴细胞在体内异常增生和积蓄伴有免疫功能低下的疾病，主要表现为淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集，进展较缓慢，一般无明显发热、出血、感染等急性症状，呈现乏力、盗汗、消瘦、脾大等慢性、消耗性表现。CLL 属于B 细胞慢性淋巴增殖性疾病，发病年龄为65～70 岁。我国CLL 发病率低于西方国家，但随着人口老龄化和常规体检的普及，CLL 的发病率呈现上升趋势[1]。CLL 的诊断标准明确[2]，以利妥昔单抗为基础联合免疫化疗是新药时代前CLL 的主要治疗手段[3-5]和一线治疗方法[6]。但化疗会给患者带来很大的副作用，且很多CLL 患者在造血干细胞移植术后，仍有很高的复发率[7]。相关研究表明，中西医结合治疗CLL 效果显著，且能大大减轻化疗给患者带来的副作用，降低疾病的复发率[8-9]。中国中医科学院西苑医院血液科唐旭东教授对中西医结合治疗CLL 有着数十年的临床实践，经验丰富且效果显著，深受患者的信任，现将唐教授治疗CLL 的思路进行分析，并举验案一隅。

1 正气本虚、毒瘀阻滞的疾病基础

历代古籍中未曾有CLL 的直接表述，但根据CLL的临床表现，一般认为CLL 属中医“瘰疬”“积”“虚劳”等范畴[10-11]。《医学入门》中指出：“生颈前项侧，结核如绿豆、如银杏，曰瘰疬。”CLL 的病因病机多为人体正气本虚，或为七情所伤，因忧思郁怒，情志不畅，肝气郁结，气滞伤脾，脾失健运，痰浊内生，气机不利，痰气搏结形成结节；或为饮食不节或嗜酒过度，损伤脾胃，致使运化失常，湿浊内生，郁久化热，熏蒸肝胆，留滞肌肤而发疱疹或出现黄疸。《灵枢》中有“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，……此必因虚邪之风与其身形两虚相得乃客其形”，故或因劳倦过度导致脏腑、气血、阴阳亏虚，外来之邪毒直接侵犯人体骨髓，伤髓耗血，伤津耗气，气血津液代谢失常，以致气滞血瘀、痰湿积聚，邪毒、痰瘀互结，形成肿块。

1.1 前期邪实为主

CLL 多因劳倦过度，或体虚久病，正气不足，而后邪气侵袭人体，使得气阴不足，阴血耗损，水不涵木，虚火内动，灼津液而成痰，痰火凝结，形成肿块。CLL疾病初期，病程尚短，正气损耗尚浅，且邪气尚浅，未侵入机体内部，未与机体中的痰瘀搏结，故CLL 患者此时无明显临床症状和体征，多表现为白细胞数升高。此时，CLL 的病因病机以“邪实”为主。

1.2 中期正虚邪实

CLL 疾病病程较长，在疾病的发展过程中，机体中的正气与外来邪气相互交争，在此过程中不断消耗机体正气，正气逐渐衰弱，邪气渐入机体内部，侵袭人体骨髓和脏腑，影响气血的运行和津液的布散，导致气血瘀滞，痰湿水停，邪气与机体内的痰瘀相互搏结而形成肿块，CLL 患者出现体表肿物、肝脾肿大及气虚、乏力等的临床表现。唐教授认为此期，CLL 病因病机以“正虚邪实”为主。

1.3 后期正虚为主

《内经》谓：“正气存内，邪不可干。”CLL 病程日久，缠绵难愈，正邪交争过程中，正气损耗严重，因病致虚。正气虚弱，则CLL 患者易觉疲倦乏力，若兼阴虚内热则表现为低热、盗汗等症状。五脏六腑亏虚者表现各有不同，若脾虚则气血生化乏源，四肢肌肉失于濡养，CLL 患者多表现为食欲减退、体形消瘦；若心失所养、心之气血乏源，CLL 患者多见心率加快、心慌等表现，清窍失养、脑之气血供养不足，则见头晕、视物昏蒙；若肝肾亏虚者，见腰膝酸软、腿沉乏力、行走受限。气虚者，无力推动经血运行，血液停滞，受寒或热皆成瘀血。CLL 患者多有体虚、汗多、食欲减退等虚证的临床表现。此期，CLL 病因病机以“正虚”为主。

2 分阶段论治

CLL 由于先天禀赋不足或后天失养和外感六淫等引起脏腑虚亏、气血失调，在内虚情况下由致癌因素作为变化的条件，内外合邪，引起人体气滞血瘀、痰凝毒结形成癌瘤，因此内虚是病之根本[12-15]。《医碥》云：“虚中有实，实中有虚。虚而不实者只用补；虚而实者必攻补兼施；若实而不虚，则直攻之而已。”[16]由于病邪日久，亦耗精伤血，损害元气，故CLL 常可因虚致病，因病致虚，形成恶性循环，故治疗上唐教授讲究要依据邪正的盛衰，相互消长，把“扶正”和“祛邪”辨证结合起来进行治疗，做到“扶正不留邪，祛邪不伤正”[17-19]。

2.1 前期以攻毒散结为主

CLL 病程长，疾病缠绵难愈，外来邪气与患者体内痰湿瘀毒相互搏结而致病。《医宗必读·积聚》云：“初者，病邪初起，正气尚存，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久邪气侵凌，正气消残，则任受补。”邪气盛则实，疾病前期，毒邪外扰或痰毒内生，患者的临床表现多无特殊明显不适症状，往往是在血常规检查时发现白细胞数增高，舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩，此期以邪实为主。故而在治疗前期，唐教授认为应以祛邪为主，针对毒、瘀、痰等，用攻毒散结之法[20]，多选用攻毒活血散结之药，如土鳖虫、当归、白花蛇舌草、苦参、浙贝母、蜈蚣、地龙等药以破血逐瘀、燥湿化痰、消毒散结。

2.2 中期以扶正固本为主

疾病中期，邪气逐渐入里，正邪交争过程中正气逐渐减弱，患者开始出现周身瘰疬，且多表现为乏力，心慌气短，潮热盗汗，恶心、呕吐、舌质淡暗，脉沉，此期属正虚邪实。在治疗中期，唐教授认为应扶正与祛邪并进，攻补兼施，用扶正固本、益气固表之法，提升人体正气，同时促进机体邪气向外驱散，从而提升患者生存周期和生活质量。临床中，多用黄芪、党参、太子参、桑椹、枸杞子、龟甲胶、黄精、当归、山茱萸、蜈蚣、地龙、土鳖虫等药，以益肾固本、破血逐瘀。黄芪配伍枸杞子，既能补肺脾之气，又能强益肝肾，益卫固表，御邪于外的同时，补益先天之本，表里双补，扶助正气，固本清源。

2.3 后期以益气养阴为主

疾病后期，CLL 患者体内邪气深入，耗伤气血，但因疾病日久，CLL 气滞痰凝血瘀，痰瘀互结成毒，进而耗气伤津。临床可出现黄疸症状及皮肤紫癜、疱疹等虚劳的表现，舌淡苔少，脉沉弱，唐教授认为此期属正虚为主。此时，唐教授主张施以扶正之法，大补元气，缓消瘀毒，以益气养阴为主[21-23]，多用太子参、黄精、龟甲、牡蛎、桑椹等药，以效益气固表、滋阴生津之力。《医宗金鉴》中有“瘀血不散，新血不生也”，故而用当归以补血和血，莪术、三棱破血化瘀。

3 验案举隅

患者，女，72 岁，因“贫血、头晕、乏力”于2017 年前往中国医学科学院血液学研究所住院治疗，查血常规：血红蛋白115 g/L，白细胞12.4×109/L，淋巴细胞63%，嗜中性粒细胞9%，单核细胞4%，幼淋细胞1%，血小板245×109/L。查骨髓示：增生明显活跃，淋巴细胞异常增生。原始淋巴细胞和幼稚淋巴细胞占12%，成熟淋巴细胞占64%，形态大致正常；粒系细胞：早幼粒细胞以下各期均见，比值偏低，红系细胞大致正常。根据患者临床症状和血常规、骨髓等辅助检查，诊断患者为CLL。患者在医师指导下服用氨甲蝶呤8 片/周，共服用3 个月，2018 年12 月2 日停用氨甲蝶呤，开始服用泼尼松，由于服用泼尼松后心慌等反应较强烈，逐渐由10 片减量至8、6、5 片。患者自首次就医起，一直接受西医治疗，期间因副作用较大，整体感觉并不舒适，状态较差，乏力感明显，遂寻求祖国医药的帮助，并于2018 年12 月至中国中医科学院西苑医院血液科唐教授门诊处接受中药治疗。

2018 年12 月26 日一诊。症见：疲乏无力，头晕心慌，气短，颈椎痛不适，纳眠可，二便调。舌淡暗苔白腻，舌尖红，脉沉。轻度贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，肝脾下未触及。查血常规提示：白细胞13.14×109/L，淋巴细胞15.58×109/L，血红蛋白109 g/L，血小板229×109/L。诊断为CLL。中药处方：生黄芪10 g，防风10 g，太子参15 g，当归20 g，浙贝母10 g，白花蛇舌草10 g，苦参10 g，黄精10 g，土鳖虫10 g，蜈蚣2 条，地龙10 g，百合20 g，山茱萸10 g，桑椹30 g，枸杞子20 g，煅瓦楞子10 g，龟甲胶9 g，木香10 g，砂仁6 g。30 剂，日一剂，水煎温服。

2019 年1 月25 日二诊。症见：服药后诸症较前改善，心慌气短等症状也较之前减轻，头晕仍有，之前因颈椎病导致颈部不适，现胳膊也有麻痛感，纳眠可，二便调。舌淡暗苔白，脉沉。查血常规提示：白细胞15.11×109/L，淋巴细胞12.38×109/L，血红蛋白113 g/L，血小板240×109/L。中药处方：太子参10 g，当归20 g，浙贝母10 g，白花蛇舌草10 g，苦参10 g，黄精10 g，土鳖虫20 g，蜈蚣2 条，地龙15 g，百合20 g，山茱萸10 g，桑椹30 g，枸杞子20 g，煅瓦楞子10 g，龟甲胶9 g，木香10 g，砂仁6 g，白芍30 g。90 剂，日一剂，水煎温服。

2019 年4 月25 日三诊。症见：患者诉疲劳乏力感明显好转，颈椎及胳膊不适也有改善，稍有汗出，眠浅，纳可，二便调。舌淡暗苔薄白，脉沉。查血常规提示：白细胞13.9×109/L，淋巴细胞10.62×109/L，血红蛋白111 g/L，血小板246×109/L。中药处方：太子参10 g，当归20 g，浙贝母10 g，白花蛇舌草10 g，苦参10 g，黄精10 g，土鳖虫20 g，蜈蚣2 条，地龙15 g，山茱萸10 g，煅瓦楞子6 g，生牡蛎10 g，炙龟甲10 g，木香10 g，砂仁6 g。90 剂，日一剂，水煎温服。

2020 年7 月27 日四诊。症见：患者诉近日尿频，四肢稍有水肿，纳眠可，大便常。舌淡暗苔薄，脉沉。查血常规提示：白细胞11.1×109/L，淋巴细胞8.25×109/L，血红蛋白112 g/L，血小板198×109/L。中药处方：太子参10 g，当归20 g，浙贝母10 g，白花蛇舌草10 g，苦参10 g，黄精10 g，土鳖虫20 g，蜈蚣2 条，地龙15 g，山茱萸10 g，煅瓦楞子6 g，生牡蛎10 g，炙龟甲10 g，木香10 g，砂仁6 g，石韦6 g。90 剂，日一剂，水煎温服。此方在前方基础上加石韦6 g。

2021 年12 月4 日五诊。症见：患者未诉特殊不适，舌淡暗苔薄腻，脉沉。查血常规提示：白细胞6.7×109/L，淋巴细胞3.97×109/L，血红蛋白129 g/L，血小板205×109/L。中药处方：太子参10 g，当归20 g，浙贝母10 g，白花蛇舌草10 g，苦参12 g，黄精15 g，土鳖虫20 g，蜈蚣2 条，地龙15 g，山茱萸12 g，煅瓦楞子9 g，生牡蛎10 g，炙龟甲12 g，木香10 g，砂仁6 g，白芥子10 g。30 剂，日一剂，服用两日停四日。

按语：患者初诊，血红蛋白较发病时下降，考虑疾病进展，属于CLL。《景岳全书》中曰“养正积自除”。《内外伤辨惑》中又主张扶正以祛邪。扶持正气，不仅是补其虚弱不足，还应包括对失去正常活动的生理机能的调整，即脏腑、气血、阴阳的调理。即“温之、和之、调之、养之、皆补也”。从整体的观念来辨别患者机体脏腑亏损的程度，在治疗上有所兼顾和偏重，调整阴阳，调畅气血，固护脏腑，从而达到“阴平阳秘，精神乃至”，使得机体处于一个稳态的平衡之中。患者自发病至今，已有很长时间，加之前来唐教授处就诊前，已经接受过系统西医治疗，效果并不理想。结合患者初诊时白细胞数增多，血红蛋白下降，乏力、心慌头晕不适等症状，舌质暗，脉沉的特征，四诊合参，辨证属中期正虚邪实，故在治疗上以扶正兼顾祛邪为治疗大法。患者疲倦乏力，心慌气短等症状表明正气虚弱，予君药黄芪、太子参益气固表以扶正，又予臣药防风、白花蛇舌草、苦参祛邪以延缓疾病进展，同时佐以桑椹、枸杞子、龟甲胶以益肾养血，当归补血活血以固本清源；二诊，患者血红蛋白上升，疲倦乏力症状好转，表明正气逐渐恢复，此时需乘胜追击，继续补益正气，从而增强患者自身机体抗击邪气的能力，故予前方基础上微调方药，去黄芪、防风，加白芍以养血柔润四肢。服药一年后，患者多次查血常规，血红蛋白≥110 g/L，邪气去，正气复，骨髓正常造血功能恢复，机体所储备的正气能够与体内邪气抗衡和斗争，故三诊减去百合、桑椹、枸杞子、龟甲胶、白芍，加生牡蛎、炙龟甲，予扶正与祛邪并进，攻补兼施，以助机体祛邪外出。患者四诊有尿频和水肿现象，故加石韦清湿热，利尿通淋。患者现病情好转且较血常规结果恢复良好，故五诊减去石韦，加白芥子散结通络，扶正祛邪。唐教授嘱咐患者规律服用中药汤剂，同时劝告患者：注意规避风寒，减少外感邪毒侵扰机体；饮食有节有度，避免过度饮食增加脾胃运化负担；调畅情志，肝气得舒，精神内守，心神则安，邪气避散。

4 结语

CLL 的病因病机错综复杂，病证表现繁多，严重影响了患者的身心健康及正常的生活和工作。在诊治过程中需从中西医结合的角度出发[24-26]，辨病与辨证相结合，中西药并用，尽可能减轻患者痛苦，缩短病程，提升患者对战胜疾病的信心。唐教授结合自身多年的临床经验，从“攻毒散结、扶正固本”的角度出发，辨证施治，合理用药，提升CLL 患者的生活质量，达到扶正祛邪、治疗疾病的效果。疾病前期，邪气侵入尚浅，机体正气尚存，以邪实为主，故攻毒散结为法，祛除邪气；中期正邪交争，正气虚弱，属正虚邪实，故扶正固本为法，达扶正气以祛邪气之效；后期，邪气深入，耗气伤津，以正虚为主，故益气养阴之法，以效益气固表、滋阴生津。唐教授在临诊时病证结合，灵活用药，在CLL 的临床治疗中获得了良好效果，值得参考使用。