近视防控与脉络膜厚度的相关性探讨

文 焦小丽 焦晓红 朱小云 朱丽娜

近视作为世界范围内最常见的屈光不正类型，是全球关注的公共卫生问题。因而，找到一种安全、可靠、有效的近视防控方法尤为重要。以往的研究认为，近视的发生发展与调节反应、形觉剥夺、光学离焦等有关，而在近视的发展中，脉络膜的组织学变化要早于视网膜，因此，研究近视患者黄斑中心凹下脉络膜厚度的改变对于近视防控具有重大意义。

与正视眼和远视眼相比，近视眼脉络膜厚度明显变薄[1]，远视眼的脉络膜最厚，近视眼的脉络膜最薄，近视度数越高，脉络膜就越薄。脉络膜厚度为视网膜色素上皮外界与脉络膜巩膜交界处的垂直距离，目前，测量脉络膜厚度多采用光学相关断层扫描深度成像（OCT-EDI）技术，加上设备自带的测量软件，大大提升了数据的可靠性。

研究表明，中国人黄斑区脉络膜厚度值为（262.78±84.38）μm，小于60岁的人群中，屈光度是影响脉络膜厚度的主要因素，屈光度增加，中心凹下脉络膜厚度降低，屈光度增加-1.00D，黄斑中心凹下脉络膜厚度降低5.40μm。在大于60岁的人群中，年龄是影响黄斑区脉络膜厚度的主要因素[2]。数据显示，高度近视者脉络膜平均厚度明显变薄，而对于高度近视眼脉络膜的具体厚度，文献中报道的有较大差异：周凌霄[3]等对平均年龄为（64.5±8.3）岁，屈光度＞-6.00D的高度近视眼，利用EDI SD-OCT 对黄斑区扫描，用专用测量软件Heidelberg Eye Explorer software 测量Bruch's膜的高反射线到巩膜表面高反射线的垂直距离，测得高度近视组中心凹下脉络膜厚度为(110.6±85.2)μm，正常对照组为（263.0±92.9）μm。Imamura Y[4]等的研究中，平均年龄为（59.7±17.6）岁，屈光度＞-6.00D的高度近视眼，黄斑中心凹脉络膜厚度平均为（93.2±62.5）μm。Nan-kai Wang[5]等研究中，平均年龄35.5岁，屈光度＞-8.00D的高度近视眼，黄斑中心凹脉络膜厚度平均为123.7μm。这些研究中，高度近视脉络膜厚度差异比较大，考虑与种族、年龄、屈光度等因素有关。

近视眼屈光系统的屈折力相对于眼轴的长度过大，凹透镜可使光线发散，在近视眼前加适度凹透镜使近视得到矫正。本文将结合配戴角膜塑形镜、户外活动及环境光照、低浓度阿托品、低浓度激光、近视离焦镜片、中医适宜技术、后巩膜加固术等近视防控措施，进一步探讨脉络膜厚度与近视防控效果之间的关系。

1.角膜塑形镜

角膜塑形镜也称OK镜，是一种特殊逆几何设计的硬性高透氧角膜接触镜，通过对中央区角膜组织产生压迫作用，使角膜上皮厚度重新分布，改变角膜曲率，从而改善屈光不正患者的裸眼视力，可以减缓青少年近视发展速度。王怡然[6]发现近视患儿配戴角膜塑形镜可增加黄斑区脉络膜厚度及血流量。王晓敏[7]发现儿童青少年配戴角膜塑形镜后，黄斑中心凹、鼻侧、颞侧、上方、下方的脉络膜厚度均增加。青少年低中度近视患者配戴角膜塑形镜后黄斑区脉络膜厚度增加，中心凹颞侧脉络厚度增加最多，鼻侧增加最少[8]。唐文婷[9]的研究中，低中度近视青少年配戴角膜塑形镜后眼轴增长缓慢，戴镜后各位点脉络膜厚度均增加，颞侧厚于鼻侧，鼻侧3mm处最薄，3个月后脉络膜厚度趋于稳定。角膜塑形镜可以控制眼球增长，使脉络膜厚度增加，有效控制近视的进展。

2.户外活动及环境光照

近视的发病与暴露在户外的时间长短有关，研究表明，暴露在户外的时间越长，近视眼的发病率就越低。一般来说，农村人口近视发病率低于城市，这是因为农村孩子户外活动时间相对较长，户外开阔，不会刺激眼睛调节。户外活动是近视眼的保护性因素，户外活动可显著减少近视眼的发生，但缺乏户外活动对脉络膜厚度变化的报道。Read等[10]发现，健康的年轻成年人连续7天每日配戴光治疗眼镜30分钟来增加光照后，视网膜黄斑中心凹下脉络膜厚度显著增加，Lan[11]在对动物模型的研究中发现明亮的光刺激使鸡的脉络膜增厚。这些研究表明，脉络膜增厚与环境光照对近视的抑制作用有关。

3.低浓度阿托品

阿托品为M-胆碱受体阻断剂，具有散瞳作用，可麻痹睫状肌，从而使眼睛放松调节。临床上用于屈光检查前、治疗虹膜睫状体炎等。近年来，研究发现阿托品滴眼液长期使用可控制眼轴增长，在控制近视发展中对脉络膜厚度的变化也起到了一定作用。为了兼顾其控制近视发展的有效性和安全性，同时减少其不良反应，多主张使用浓度为0.01%的阿托品滴眼液。赵宏伟[12]使用0.01%阿托品滴眼液3个月后近视儿童黄斑区脉络膜厚度轻度增加。李蔚然等[13]测量近视患儿使用0.01%阿托品滴眼液前，使用2周、4周、8周后脉络膜厚度，发现患儿在使用0.01%阿托品滴眼液后，各测量点脉络膜厚度在后极部大部分区域都增厚。Wang等[14]对＜-6.00D的近视者每晚使用0.01%阿托品滴眼液，并常规配戴单焦点眼镜，3个月后脉络膜厚度增加11.12±13.96μm。因而，长期使用阿托品滴眼液可使脉络膜增厚，对近视防控有一定作用。

4.低浓度激光

闫艺[15]的研究发现，对配戴单焦点框架眼镜的近视患者，采用650nm红光进行近视干预后，黄斑中心凹下的脉络膜厚度较对照组增厚，随着时间的延长，红光组黄斑中心凹下的脉络膜厚度逐渐变厚并趋于稳定。Xiong等[16]的研究发现，低浓度激光治疗6个月时，黄斑中心凹下脉络膜厚度较配戴角膜塑形镜组、配戴单焦点眼镜组增厚，且眼轴生长速度会减慢，低浓度激光近视控制效果略好于配戴角膜塑形镜组。

5.近视离焦镜片

单焦点镜片会引起周边视网膜的远视离焦，导致眼球增长。离焦镜片则是一种特殊设计的镜片，可同时实现屈光矫正区和近视离焦区，平行光线经过中央屈光矫正区清晰成像在视网膜黄斑中心凹，经过周边正向光学离焦区成像于视网膜之前，形成近视离焦。配戴者可以获得清晰的远视力，也可以形成周边的持续性近视离焦。郭寅[17]对8～14岁近视儿童连续4年配戴周边离焦框架眼镜后的屈光度进展进行研究，发现与单焦点框架眼镜相比，周边离焦框架眼镜在一定程度上可以延缓近视进展。Wang Danyang[18]等的研究中，8～16岁近视儿童配戴+3.00D的近视离焦镜片2小时后，脉络膜厚度增加，而配戴-3.00D的远视离焦组脉络膜厚度减少。Beata[19]等发现18～35岁使用+3.00D的近视离焦镜片后，脉络膜厚度会增加，这与Wang Danyang的结果相一致。近视离焦镜片适用于近视增长较快的儿童青少年，对控制近视发展有一定作用。

6.中医适宜技术

尹连荣[20]发现中度近视豚鼠予精通络方汤剂每日10ml/kg 灌胃，给药4周后，脉络膜较予每日10ml/kg生理盐水灌胃组增厚，其控制近视进展与0.01%阿托品滴眼液疗效相当。针刺、耳穴法、灸法等中医适宜技术对控制近视发展也有一定作用，但与脉络膜厚度变化的关系未见报道。

7.后巩膜加固术

高度近视眼轴会明显增长，形成后巩膜葡萄肿，后巩膜加固术是在后部巩膜垫加固材料，以到达加固后部巩膜的目的，适用于成人及儿童高度近视。许军等[21]对高度近视患者行后巩膜加固术，测量术前及术后1、3、6、12、24个月的黄斑中心凹下脉络膜厚度，发现术后各时间点黄斑中心凹下脉络膜厚度均比术前增厚，差异有统计学意义。

研究表明，以上控制近视发展的方法均是切实有效的，但也存在一定弊端：角膜塑形镜验配要求高，配戴角膜塑形镜有年龄和近视度数的限制，且存在一定角膜感染的风险；学业负担重使增加户外运动变得困难，户外活动对脉络厚度的影响需要进一步研究；阿托品滴眼液存在副作用，且国内还没有被批准注册的0.01%阿托品滴眼液成品；低浓度激光对视网膜的光损伤缺乏研究，找到既能引起脉络膜增厚又不引起光损伤的光照显得非常必要；离焦镜片容易被家长和配戴者接受，但不适合显性或隐性外斜患者和不能耐受单焦框架眼镜的屈光参差者；中医适宜技术依从性差，且缺乏大量近视儿童样本研究；后巩膜加固术存在一定风险，并发症较多，其作用的稳定性有待进一步研究。

脉络膜为血管组织，厚度与其血流有关，血管充盈时厚度增加。随着近视度数的增加，黄斑区浅层及深层血管的密度降低[22]，导致脉络膜变薄。改善脉络膜血流灌注可增加脉络膜厚度，因此探索脉络膜血流变化与近视发展的具体关系，将为未来近视防控提供新思路。