血管外科医学教育的现状与发展

邓宏平 袁焰

随着我国人口老龄化以及糖尿病和代谢性疾病发病率的增加，血管外科类疾病的患病率也在不断增加，国内外都存在着一种两难的现状，即如果不加大力度和速度去培养血管外科医生，就无法满足患者的需求[1-2]。血管外科专业面临着规模小、临床医生年轻化的困境，其在医学课程培养方案中占比较低且关注明显较少。目前，众多医学院校普遍对血管外科的教育和技能培养意识较淡，这就使得新获得执业医师资格的血管外科医生面临无法正确评估、管理血管外科疾病，而且往往伴随着无法自如地处理血管外科疾病的风险。在传统意义上讲，血管外科专科培训是作为普通外科的一个组成部分或作为更广泛的心血管外科专科中的一部分而存在。但是在一些国家，血管外科已经从普通外科中的一项子专科转变为独立建制的外科亚专科。据了解，在英国自2012 年3 月以来，血管外科才被认为是一个独立的专业。相应地，从那时开始血管外科研究生培养发生了变化，在英国引入了专门针对血管外科的培养模式，在美国引入了综合血管外科住院医师计划[3]。由于这种分离和不协调，在普通外科课程中，血管外科专业知识并没有分配到较多的课时。此外，没有专门的血管外科课本可用。虽然中国血管外科起步较晚，在过去的20 年里发展的尤为迅速，目前中国血管外科的诊疗水平已达到前所未有的新高度，迎来了一个全新的时代。1993 年成立的中华医学会外科学分会血管外科组以及在2013 年成立的中国医师协会外科医师分会血管外科专业委员会不断推动了血管外科专业的发展[1]。但中国同样面临着这种分离和不协调，以本文作者所在的工作城市武汉市为例，虽然存在武汉大学医学部以及华中科技大学同济医学院两所全国一流医学教育高校，并且存在多家全国优秀的综合性三级甲等公立医院，但是令人惊奇的是以上多家医院并没有独立编制的血管外科专科；武汉大学人民医院独立建制血管外科专业成立于2017 年，本科室的临床医生曾经的专业方向各不相同，主要来自心血管外科、普外科、胸外科等等外科专业，并且目前武汉大学人民医院暂时并未设置血管外科专业方向的研究生培养方案。现代血管外科与20年前的血管外科大相径庭，血管腔内诊治“革命”改变了血管疾病患者的诊断评估和治疗处置方式。现代血管外科医生必须精通血管腔内手术和开放手术，才能为患者提供最佳的治疗方案。但随着发展的同时也出现了许多新的问题和挑战，其中最重要的问题是当前对血管外科的医学教育认识不足[4]。血管外科医学专科教育的缺乏导致血管外科专科人才匮乏，进而导致血管外科各区域的发展不平衡。血管外科医学教育的重要性归因于中国血管性疾病的患病率处于逐年上升阶段，《中国心血管健康与疾病报告2019》推算心血管病现患人数约3.30 亿，其中仅仅下肢动脉疾病4530 万，静脉疾病发病人数更是以亿为单位，这些令人担忧的趋势也反映在其他血管疾病上，如颈动脉粥样硬化和主动脉瘤[5]。日益加重的血管疾病负担是一个亟待解决的公共卫生问题。充分认识及发展血管外科教育以满足当前和未来的医疗需求是合理的。

1 血管外科的院校教育

血管外科医生在与血管性疾病的斗争中发挥着不可或缺的作用。然而，尽管血管外科在专业水平上发生了积极的转变，但在医学院水平上的血管外科教育停滞不前；因此，加强医学院校的血管教学显得尤为重要。目前，国内或国际上还没有专门针对医学院校血管外科主题教学的指导方针或课程。2015 年，英国皇家外科医生学院发布了一项全国本科外科课程，其中只包括两个血管外科主题，腿部溃疡和疼痛或瘫痪的肢体，只涵盖了越来越普遍和重要的血管外科疾病的一小部分[6]。同样，美国外科医师学会和美国外科教育协会制定了医学生核心外科课程共识，以解决所有医学生所面对的核心外科知识的基础问题；然而，没有包含血管外科主题[7]。在国内以第八版人民卫生出版社出版的《外科学》为例，该书供全国临床医学专业本科生使用，涉及血管疾病需要外科干预的知识少之又少。同样不足为奇的是，一项调查发现只有不到20%的学生接触到血管外科专科训练，以及对血管外科的平均兴趣评分是令人沮丧的2.7 分[8]。由于不同职称的非血管外科专业医护人员经常会接诊到并发常见血管外科疾病的患者，他们作为首诊医生，在请求血管外科会诊之前，他们常常需要对患者进行诊断与评估，通常还会启动适当的治疗，以避免疾病的快速恶化。因此，需要在医学院教育过程中的掌握常见及危重的血管疾病知识，以确保获得医师资格的医生在以后的临床执业过程中能够安全地处理这些疾病。医学院教育的教师需要来自经过正规培训且临床经验丰富的血管外科疾病临床诊治中心，这样才能保障教学质量。然而，如前所述，目前国内并非所有的医学院的附属医院都涵盖有血管外科疾病临床诊治中心。目前大多数医学院血管外科教学都是围绕心血管外科和普外科开展的。因此，医学院的血管外科专业知识可能需要由非血管外科专家来教授，这样将无法保证教学任务的高质量完成。医学生在医学院教育阶段，血管外科专业知识并不是必须掌握的，可以在为特定专业量身定做的研究生课程中来教授。从长远角度来看，这对血管外科有重要意义。因为众所周知，医学生会根据他们所接触的专业来选择他们今后从事的专业方向。在过去的几年里，全世界在申请血管外科专业研究生的数量以及从事血管外科专业临床工作的兴趣都呈现下降趋势。因此，加强在医学院血管外科教育是非常重要的，及早接触并充分认识血管外科，不仅有助于临床医生提高业务水平，还能改变医学生对血管外科的认知，这些刻板印象可能会阻止医学生将血管外科作为将来所从事的事业。

目前导致医学生对血管外科认识不足的主要因素包括：（1）在医学生必修课程中血管外科并没有作为核心讲解科目；（2）在临床实习过程中，学习血管外科的基础知识和临床技能往往是不过关的；（3）全国大多数医院的非血管外科专业医生承担了血管外科疾病的治疗管理，导致血管外科的疾病诊疗认识不足；（4）作为核心学科的放射学专业，在授受血管腔内介入治疗课程时，忽略了血管外科的重要性。因此，在必修课程中提升血管外科重要性的关键方法是将其作为一门独立的核心学科进行授课，而不是归为普通外科的授课范围。通过注重临床实践以及结合临床病例来提高医学生对血管外科的兴趣，使他们更积极地参与血管外科疾病诊疗活动中，提高他们的批判性技能；其中一个有效的方法就是以辩论的形式介绍有争议的血管外科病例。辩论激发批判性思维，帮助学生认识到血管外科的复杂性，从而对血管外科产生浓厚的兴趣[9]。然而，关键的挑战仍然是为医学生提供真实的患者体验。在我们的机构中，已经实施了几项措施来加强课程，并改善对医学生与患者接触。安排临床前医学生参加一个关于糖尿病足部溃疡和外周血管疾病的全天协作学习案例会议。血管外科医生和医学生进行协作学习案例会议。协作学习案例课程的目的是让医学生了解从初诊到最终处置关于糖尿病足部溃疡和外周血管外科疾病的诊治。采用混合学习教学法，包括在线学习、基于案例的互动面对面讨论以及在患者在场的情况下进行案例讨论分析。此外，普通外科技能，如打结、缝合和脓肿切开引流，均在医学院外科临床技能课程中教授，而基本的血管内外操作技能则没有开展。让医学生接触基本的血管内外操作技能，如超声引导的血管穿刺或基本的钢丝操作，可能会激发他们从事血管手术的兴趣。据报道，在医学生考虑职业时，导师起到了较大的主导作用。几十年来，医学院毕业生一直认为导师是选择专业的唯一最有影响力的因素。导师制与提高学术效率、更大的晋升可能性和更高的职业满足率直接相关；了解专业知识和找出合适导师的重要性不可低估，因为大量接触是至关重要的。导师制应该从医学院的第四或五年开始，那时大多数学生都倾向于发展他们的兴趣。同时血管外科诊疗技术的不断发展同样离不开血管外科基础研究的支持。需要鼓励医学院校大力开展血管外科的基础研究，并积极进行临床转化，应用于临床与服务于患者。加强医学院血管外科教育是改善血管疾病患者预后的第一步也是最关键一步。在医学院期间增加对血管外科的接触也可以激发更多的兴趣，并吸引更多的医学生或住院医生考虑将血管外科作为一种有意义的事业。

2 血管外科的毕业后教育

血管性疾病死亡原因中，10%的归因于动脉夹层及主动脉瘤的破裂[5]。尽管血管性疾病的存在高发病率及高死亡率的临床特点，但临床医生对该类疾病的诊疗方案了解仍然十分有限。血管外科实习生进行的手术数量明显增加，特别是随着导管技术的广泛采用和血管疾病的广泛流行，然而并没有伴随着从事血管外科专业医师数量成比例地增加。两项研究报告，最近毕业的实习生在全科医学显示外周动脉疾病的知识贫乏[10]。在国外的一项调查中笔者发现住院医师在被问及血管性疾病的筛查方法和治疗策略时，正确率仅仅分别为33.8%和45.0%[11]。尽管踝肱指数（Ankle brachial index，ABI）被认为是血管事件一级和二级预防的可靠和准确的临床指标，但临床发现住院医师对ABI 计算和解释相关知识的掌握参差不齐，在很多时候对血管外科疾病的认识和诊断、治疗仍然存在明显不足，这不仅是因为患者对该类疾病的认识不足，更关键的是基层及年轻住院医师对该类疾病缺乏认识和血管检查手段不到位，这与住院医师在进入临床前的医学教育在血管外科疾病相关知识的匮乏是一致的[10-11]。学会使用血管超声设备和掌握ABI相关知识是重要的，因为它们对预防血管事件的发生有重要价值[12]。因此，掌握外周血管超声检查技巧在临床实习中可提高医学生体格检查的技能，促进对动脉狭窄、股静脉或腘静脉血栓形成的病理生理学的理解。在国内毕业后教育过程中血管外科专业知识只是作为一小部分内容在外科学住院医师规范化培训中被涉及，没有得到足够的重视。是否可将更多常见的及必需的血管外科专业知识及技能纳入外科学住院医师规范化培训。如前所述，目前大多数医院，即使是教学三甲医院，并没有独立建制的血管外科专业科室；在面临一些复杂的或危重的血管外科疾病患者时，它们所能做的只有将患者转诊最大的血管外科临床诊治中心。同样以英国血管外科的轴辐式递送模式为例，患者被转介到区域血管外科临床诊治中心，以应对复杂的血管疾病[13]。这种跨区域的集中是必要的，因为复杂的血管疾病由相对较少的血管外科医生管理，以保持专业知识和改善患者的预后。然而，与被派往血管外科中心的同龄住院医师相比，未被派往地区血管外科中心进行学习的住院医师通常得不到充分认识复杂血管外科疾病机会。这样就鼓励对于今后有意愿从事血管外科专业的住院医师，如本院没有独立建制的血管外科专业，安排其前往区域血管外科中心进行学习。多种血管疾病（如外周血管疾病）的治疗可以由血管外科、心血管外科、内分泌科、普外科和放射介入科等不同的专科承担。在目前多学科协作是十分推崇的诊疗活动，在血管外科疾病的诊治过程中，笔者建议血管外科医生应该起主导作用。

3 血管外科的继续医学教育

继续医学教育（Continuing medical education，CME）继毕业后医学教育之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育，目的是使医务人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，以适应医学科学技术和卫生事业的发展[9，14]。血管外科作为中华医学会外科学分会下属学组，承担着培养高水平的血管外科医学专家和名家的责任。同时，血管外科学组作为一个独立的研究学组，不仅仅是继续医学教育的直接提供者，还可以帮助其它血管外科专业协会评估其专业领域的活动[1]。但随着对时间和资金的要求越来越高，这允许在继续教育认证之前对内容进行全面监督，并促进对学员反馈和改进意见的评估。血管外科继续教育所提供的教育必须不受影响和不存在偏见，也不受任何形式的广告的影响。同时必须认识到在教育主题、受邀讲者和潜在利益冲突方面承认与行业资金有关的偏差风险，必须作为介绍的一部分。然而，如果没有大量的财政支持，血管外科协会无法组织这些教育活动。因此，这类赞助必须以不受限制的教育补助金的形式提供。赞助座谈会可以在活动期间组织，但必须明确标识，不能作为教育项目包括在内，不会获得继续教育学分。同时，鼓励组织举办国际继续医学教育活动，促进国际交流，学习国外先进技术。最后，需要记录参会者的出席情况并且参会者需反馈会议心得，如果没有反馈，就不会获得继续教育积分。

血管外科继续医学教育在方法、手段和评估方面都在迅速发展。继续医学教育的认证标准最初主要侧重于大型的现场会议，以确保教育的可靠性。目前，线上学习已成为开展继续医学教育的主要方式[15]。基于社交媒体的血管外科渠道，当明智和负责任地使用时，也可以在提供结构化的与基于案例的讨论方面发挥突出的作用，这些讨论应该由血管外科医生进行策划。这些方面在国内外都存在，在国内如“血管资讯”公众号，分享血管外科领域前沿进展，规范、创新中国血管外科诊疗水平，致力成为血管外科领域领先的在线继续教育新媒体。在国外，如“听得见的流血”团体，已经通过网络媒体向全球医务人员提供免费的开放获取血管外科教育；它是由一群血管外科医生创建的，并在全球流行，可以在网上提供与血管外科相关的音频内容，用于教育和娱乐；此外，维克森林大学医学院的血管外科医生开发并推出了一本名为“血管临床指南”的开放式手册，该手册提供一个免费的数字化笔记本程序，人们可以使用各种电子设备（如计算机、平板电脑、智能手机）同时访问[15]。

血管外科在过去20 年的快速发展对医务工作者能够为患者提供的医疗和护理产生了巨大的影响。就未来而言，血管外科的继续医学教育不能只限于参加会议，还必须能响应并适应医师行业内互动的新规则。继续医学教育必须被承认为一种专业教育和学习标准，它构成了个人临床实践年度评估的关键部分，必须得到医院的全力支持，以便向患者及其家属证明，主治医生对当前的诊疗指南和新兴技术有充分的认识，这将保证了较高的医疗质量。

血管外科的快速发展使得大多数血管外科疾病都可以通过微创手术，即腔内血管外科技术得到解决。同时当前庞大的患者基数为微创血管外科提供了极佳的发展机遇。由此可以预见目前许多开放血管手术都将会被微创技术所取代。但是最近发表在《European Journal of Vascular and Endovascular Surgery》杂志上的两篇文章都提醒了笔者在血管外科临床培训过程中需重点关注开放手术技能的培训，同时需在模型中对这些技能进行安全性评估[16-17]。无论医疗设备的改进和培训模式的可复制性，主动脉疾病都需要专业的开放手术专家；在某些特殊的主动脉病变患者，如主动脉夹层Stanford A 型，仍然推荐开放修补术，而在腔内血管外科手术失败后，成功的开放修复是唯一的选择[18]。随着腔内血管外科技术的进一步发展和提升，大多数血管性疾病都可以通过腔内技术解决，因此年轻的血管外科医师在开放主动脉手术中的经验正在减少；此外，欧洲血管外科委员会研究发现，以往近端主动脉吻合术失败的病例数很少，以至于没有引起重视，然而，现在它是导致手术失败最常见的原因[19]。

然而如何提高年轻血管外科医师开放手术技能，可以观看经典手术视频在模拟器上进行手术培训，此为获得精湛的开放血管外科手术技术技能的第一步；模拟器是外科医生练习的一种方式，但它们很昂贵，通常只模拟一个过程[20-21]。另一种可能性是虚拟现实（virtual reality，VR），它通过更易获得、更有效、更实惠而彻底改变了培训模式；它的便携性和易用性可允许学员随时随地练习技术和技能；然而，最好的培训模式仍然是手术现场实操，而这应该是临床培训的第二步[22]。但现实情况中开放手术的数量很少，这对世界各地的血管外科医师来说都是一个巨大的挑战。基于这一事实，建议在主要进行开放血管手术的大型临床中心之间进行更加密集的年轻血管外科医生之间交流和培训。基于此，血管外科界可以共同开发了一个网络平台，该平台是开放式的，允许所有对血管外科感兴趣医务人员访问；同时该平台以一种交互方式运行，各个血管外科临床中心定时更新分享临床病例和手术数据，而血管外科年轻医师可从中找到感兴趣的血管外科中心，并学习有关的临床病例和手术数据，同时可以进一步前往该临床中心进行实践培训。

总而言之，血管外科医生在诊治各种影响血管系统（包括动脉、静脉和淋巴管）的疾病方面发挥着不可或缺的作用。日益加重的血管疾病负担是一个亟待解决的公共卫生问题，虽然血管外科疾病的致残性和致命性与冠心病或脑血管病一样，但是关于血管外科的医学教育却没有得到足够的重视。在提升血管外科医学教育具体实施方式上，应结合教育过程中不同的参与角色特点，制定相应的评价指标体系，进行多个维度的效果评价，并以此进行经验总结，保障教育质量和学生能力的有效提升，从而达到培养更多优秀的血管外科专业医生。