课程思政建设促进角色定位提高住院医师规范化培训的效果

范鹰

现有社会发展阶段的主要矛盾是人民日益增长的对美好生活的需求与发展的不平衡不充分之间的矛盾。为缓解医患矛盾、提高医疗服务水平，国家有关部门不断推进住院医师规范化培训（以下简称“住培”）。研究认为，意识形态塑造了人们对世界的行动和思考能力[1]，思政课是承载着立德树人根本任务的关键课程，其作用是不可替代的。在住培教育中更需要贯彻课程思政的教育方针，才能培养出“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的医务人员。

1 住院医师规范培训的发展过程和基本目的

医学是一门终生教育，住培是医学生在毕业后接受教育的重要组成部分，是从医学生向医师转变的承前（医学院校基本教育）、启后（继续医学教育）的重要阶段[2]，是实施专科医师培训的基石[3]，也是提高医疗质量、形成临床医学专家的关键所在。

20 世纪80 年代，许多地方开展了住院医师培训的试点工作。2013 年12 月31 日国家卫生健康委员会等七部门联合出台的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》开始了住培试点工作；2015 年各省（区、市）均全面启动住院医师规范化培训工作；2020 年基本建立住院医师规范化培训制度，期间又将专业学位硕士培养并轨至住培工作，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师，全部接受住培。在实施过程中，应注重医德培养，强调三基训练，培养知识面宽、基本功厚的住院医师，先宽后专，循序渐进，加强临床实践，以理论联系实际为原则[4]。

2 住院医师规范培训结果与培训目标尚有差距

（1）住培制度的初衷之一是为了培养出均质化的医生，包括科研能力的均质化[5]。现有模式下住培医生做的工作反映不出住培学员的水平，技术含金量不足，每天做的就是量血压、写病历、写病程、粘贴化验单、拉钩、换药等简单流水工作，很少有承担重要工作的机会；住培医师的自我定位还是学生，可能就会停留在学，等着教师教，教师让做什么就做什么，甚至是抱着走过场的心态，单纯地、机械地学，躲在一边混日子，或者捧着课本死记硬背，同时在培训单位缺乏归属感，也没有绩效考核的压力，缺乏奋发学习的主动性，3 年时间在不断的轮转中消磨殆尽，难有收获，久而久之还会滋生职业倦怠感[6]。近些年基地建设在取得良好进展的同时，在很大程度上也存在入选门槛设置过低、认定简单等问题，有相当一部分的住培师资人员带教意识欠缺，带教能力不足，难以从根本上保证培训效果，造成培训结果欠规范、培训质量高低不齐的状况。而且从2017年起研究生教育与住院医师规范化培训并轨培养，固然缩短了人才培养的周期，但可能会出现临床和科研争时间，可能两手都不硬，质量难保障。

（2）住培制度的另一个初衷是为整个医疗系统，尤其是为基层医院，输送具有扎实基本功的住院医师，切实解决基层看病难的顽疾。然而，在实际操作过程中，却存在很多问题。3 年住培期内，住培学员签约的、原本亟需人手的基层医院，克服人力缺乏的困难、日常工作运转方面的问题，支持了住培学员到外院轮转、培训；而在3 年培训后，基层医院的住培生获得了住培结业证，但再次回到委培医院的少，会出现流失的情况；即使回到基层，难以担当合格的住院医师职责。

3 高等学校课程思政建设是指导住培工作的良策

“培养什么人、怎样培养人、为谁培养人”，一直是习近平总书记强调的重中之重。而高校思想政治工作要把“立德树人”作为中心环节，要贯穿于教育教学全过程，实现“全员育人、全程育人、全方位育人”。课程思政，顾名思义是“课程”和“思政”，但绝不是简单的专业课程加思想政治课，也不是脱离专业课程教学中纯粹讲授思政内容，而是在不改变医学类专业课程的专业课属性基础上，对专业课程知识点进行梳理，挖掘和提炼出医学类专业课程的育人元素，把知识传授与价值引领有机结合，实现如盐入汤式、润物无声的育人效果。在住院医师规范化培训中进行课程思政建设有多方面优势，使住培效果增速提效。

3.1 课程思政建设有助于住培医师明确角色定位

住院医师规范化培训不同于高等教育，属于继续教育，其主体是参加住培的“医师”，而不再是住培“学生”；培训目的是“以实践为主、技能为主，自学为主，业余为主的在岗培训”，关键在积极主动地做；课程思政建设有助于住培医师明确自己的角色定位，积极主动展现自己的能力和积极性[7]，从小事做起逐步争取临床带教老师的信任，每一件事有反馈、有心得，让带教老师放心把工作交给自己；在工作中磨练意志、锻炼能力，接触更多的疑难杂症，胜任尽可能多的重要工作。例如，老年病科住培医师积极主动管理3～5 例老年病患者，从患者初入院就深入病房、病床边，自己就能总结出老年病人“一人多病、病情隐匿、症状体征不典型、起病急发展快”的特点，再抽丝剥茧，体会“并发症与并发症多、治疗矛盾多”，找到主要矛盾，兼顾次要矛盾，考虑到“多重用药和易发生药物不良反应”实验性提出自己的诊治方案，再与临床带教老师讨论这一系列的诊治思路，最后每天观察患者病情变化，体会“易发生水电解质失衡和意识障碍、病程长恢复慢”，从而锻炼自己临床思维。

同时住培阶段还是学习待人接物，锻炼吃苦耐劳精神的重要时期。与带教老师一起看病人、一起出门诊、一起值班、一起准备疑难病讨论、一起搞科研、一起完成本科生的课间实习、生产实习的带教，住培医师在临床医生言传身教中，经常到患者床边，学习书本上没有的内容，还能增进医患的感情；主动担当助教工作，配合带教老师一起完成本科生的课间实习、生产实习的带教，也有助于温故知新，加固本科学习阶段知识的积累、实习阶段的认症；学思相结合，多问为什么，认真思考学习工作中的疑难问题，形成科学问题，研制新技术、设计新课题。笔者培养的一名老年医学专业学位硕士在住培3 年中充分利用业余时间，撰写了两篇综述和一篇疑难病例报道，还通过了住培结业考试、完成了硕士论文撰写、毕业答辩。

研究表明，提高住院医师内在工作满意度和心理弹性的策略和措施可能是提高住院医师工作绩效的有效途径[8]。住培医师的学习中还存在学不得法的可能，付出的努力与回报不成正比，思想上的困惑需要解答，人生的出路与未来的展望还很迷茫，这就需要及时与带教老师和指导教师进行交流，与行政管理者进行反馈，提高住院医师内在工作满意度和心理弹性，以期达到事半功倍的效果。

3.2 发挥带教老师参与课程思政建设的主体作用

有研究表明，角色塑造是医生培训的一个关键组成部分，影响职业行为、身份和职业选择。意识对榜样行为有积极的影响[9]。住培带教老师不仅要传授专业知识，还是有效传递课程思政的关键节点，因此，带教老师是否能完成以下双重角色转变，是住培过程是否能取得良好结果的枢纽。

首先课程思政建设也是对带教老师的教育。促使带教老师与时俱进，以身作则，提升育人能力，通过添加思政案例增加课程的知识性、人文性，增加指南、共识、新知识点提升引领性、时代性和开放性。住培倾向于医学专业实验实践课程，要通过启发式教学促进学思结合、知行统一，结合古今中外名医大家的科学历程激发学生勇于探索的创新精神、善于解决问题的实践能力。同时面对多病的老年人，还要注重多学科团队的协作诊疗，集众家之所长弥补专科之所短，形成较为广博的知识体系或基本功，以利到基层医院工作所面临的复杂情况。

其次，住培带教老师还必须完成另一重角色转变，也就是进一步强化育人意识。唐代孙思邈堪称“大医精诚”，即精湛的医术和感同身受的心，以“见彼苦恼，若己有之”，策发“大慈恻隐之心”，进而“普救含灵之苦”，且不得“邀射名誉、经略财物”。力争成为一名名“以患者为中心”、具备全人医疗理念的现代良医，而不是只会看病的医匠。作为带教老师，也同此理，知道住培学员所需、所想，因人而异做好“传、帮、带”，不当教书匠。住培带教不同于本科生的带教，不是以教为主，避免演变为讲课、说教，不能作为住培医师的拐棍，而要在幕后谋划、指导，起到设计、启迪、示范、观察、纠正、评价的作用，多鼓励，多激励，使得住院医师培训落地落实、见功见效。例如老年专业尤其要重视全人医疗，使住培医师意识到：医师“看”的不仅仅是疾病，而是整个人，兼顾生理、心理和社会层面的需求，提高其满意度；不仅仅看到增龄带来的疾病，更要提升其社会功能和自我感觉，从纯技术性服务升华至艺术性服务。

再者，各位带教老师最好能达到同质化，经常进行集体备课、交流经验，可以把典型案例录像，或设置标准化病人，遇到典型病例时多为住培医师创造练习的机会，在培养精湛医术的同时，教育引导住培学员始终把人民群众生命安全和身体健康放在首位，尊重患者人格，善于解释沟通，提升综合素养和人文修养，提升依法应对重大突发公共卫生事件能力，做党和人民信赖的好医生。

临床工作中除了带教老师，护士、护理员、患者及家属都是住院医师的教师，要适时培训住培医师与这些“教师”交流，向他们学习，培训沟通的技巧，灵活地体现人文关怀的重要性，规避医患矛盾的雷区。

3.3 住培管理者应注重课程思政元素的顶层设计

医学院校的住培管理者要紧紧围绕国家和区域发展需求，结合学校发展定位和住院医师培养目标，根据各学科专业、各类课程的内容和特点统筹做好课程思政建设，在全面覆盖、类型丰富、层次递进、相互支撑的基础上形成课程思政体系。例如老年病学教学过程中，住培管理者除了按照其他专业的要求制定轮转计划和考核计划，尚需要了解老年社会发展迅速，医疗照护、养老服务体系、社区服务等机构的运转情况，并与老年医学住培学员的学习有机结合起来；还涉及伦理、康复学、经济学等多系统体系，培养出不同于内科其他专业的老年医学专业人才，教研室、教学团队、课程组等基层教学组织作用，建立课程思政集体教研制度。针对不同目标、不同学年的住培医师实施分层教学，有助于住培的过程规范、结果同质，这些都依赖于基地制度的细化[5，10]。

医学院校管理者不是简单的教育工作者，也需要成为医学家，深入临床，对医疗工作和需求有深入的感性认识，解决好专业教育和思政教育“两张皮”问题，避免“喊口号”“ 走过场”。譬如值夜班数量、每天工作时长等需要结合临床实际情况灵活掌握，在同质化的基础上增加个性化培养[11]，尽量放权给带教老师，体现吃苦耐劳的老黄牛精神，还要兼顾劳逸结合避免无谓的牺牲。传染病防治前线、急诊急救过程，正是培训锻炼住院医师防控传染病和体验医务工作者崇高精神的教学时机，管理者要在督促做好防护、培训的同时，安排住培医师投身于千载难逢的锻炼机会中，定会达到事半功倍的效果。

住培管理者还要警惕个别轮转科室“填坑式”培养，哪个医疗组缺人，就把住培学员放在哪个组，每天忙于医疗琐事，难有提高，更谈不上跟着带教老师学习专业知识技巧，难以达到有机融合课程思政的教学目标。希望能够让具有带教资格的带教老师循环带教，各展所长，形成良性循环，提高培养水平。

3.4 评价机制这个指挥棒需要考虑课程思政的效果

一套合理的制度有助于评价住培的培养过程（学习的愿望、治病救人的仁心），而不是通过考试的合格率这样简单评价。住培目标中“培训--考核--晋升相结合，以利于调动培训的积极性”的实施更是需要挖掘体现课程思政教育成果的医德医风。在评价医术是否精湛的同时，还需要考察住培医师是否能把人民群众生命安全和身体健康始终放在首位，是否尊重患者、爱护伤者、沟通能力、综合素养和人文修养是否有欠缺，是否具有依法应对重大突发公共卫生事件能力。可以增加患者评价体系，医、护、生互评体系，而且需要增加答案选择的多样性，使得对住培医师的评价更立体丰满；并将考核结果反馈给医、护、生、管理者，有针对性地反思和改进，促进住培工作日臻完善。

适当的激励机制和处罚细则，严格的请假、销假制度，增加临床工作难易程度系数，也使得住培医师、教师、管理者明确什么是应该提倡和激励的，什么是不鼓励的，应该被纠正的，与绩效工资挂钩有利于实现这样的严格管理[11]。

增加形成性评价机制，即由接收住培医师的用人单位或社会公众对毕业后住培医师的工作能力打分，对培训质量打分，对培训单位打分，找出滥竽充数者，可能会促进住培效果的评价[12]。形成性评价中需要注意住培医师通过培训是否具有了正确认识问题、分析问题和解决问题的能力；是否具备科学思维和科学伦理、探索未知、追求真理、勇攀科学高峰的责任感和使命感；是否树立了精益求精的大国工匠精神，医疗报国的家国情怀和使命担当[12]。

综上，住院医师规范化培训制度为适应人民群众对健康老龄化的需求而发展来的。处处有课程，时时皆思政，将课程思政融入住院医师培训的各方面是提高住培效率的必由之路，将课程思政建设融入住院医师规范化培训的各方面是住培成功与否的关键环节。