医疗责任保险理论与实践进展*

董艺蕾 万里涛

(1上海交通大学国际与公共事务学院；2上海市卫生健康委员会监督所；3复旦大学公共卫生学院 上海 200032)

作为医疗风险分担机制重要组成部分的医疗责任保险(下称“医责险”),自20世纪80年代末期起先后在全国多省市如北京、上海、广州等地区开展了试点。2007年6月21日，《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》发布，我国医责险发展得到了国家卫生行政部门和保险监管部门的政策支持。2014年国家卫计委出台了《关于加强医疗责任险工作的意见》，指导和推广以公立医院为投保人参保的医责险。医责险作为医疗机构和医务人员转化医疗责任风险的重要手段，在几十年的发展中，为缓解医患纠纷、构建和谐医患关系起到了重要的作用。同时也对医疗机构和医务人员提高医疗风险防范意识，进一步完善医疗卫生体系具有积极意义。文章系《医疗保险新模式与医疗安全监管交互关系研究》课题系列文章之一，对目前国内学者关于医责险的实施现状、模式选择、制度构建和比较研究等理论与实践进展作扼要评述。

1医责险实施现状概述

医责险制度实施以来，全国各地都在探索适合的模式，各个模式表现出一定的分担医疗风险效果，也暴露出来相应的短板。

1.1医责险实践模式

当前，全国性的医责险制度尚未建立，各地医责险实践模式不尽相同，主要存在以下几种医责险实践模式：①扩大责任范围的医责险摸式。该模式扩大了赔付费用的范围，将精神损害赔偿、诉讼费等患者人身伤害赔偿限额以外的费用纳入医责险责任范围。②与个人利益相结合的医责险模式。该模式强调个人责任和风险分担，引入个人风险储金的激励机制，将医务人员个人与保险赔偿责任利益挂钩。③医责险共保体模式。医疗赔偿责任由多家保险公司共同分担，并组织成立医疗纠纷理赔处理中心[1]。目前各地二级以上公立医院多为强制实施医责险，而基层医疗机构、民营医疗机构则是自愿和强制实施共存[2]。

1.2医责险实践短板

实践证明医责险在一定程度上能够缓解医患纠纷，提高医疗机构抗风险能力，但各地的医责险制度在实施过程中仍然存在医疗机构投保积极性不高、参保率低，保险费率较高、保险种类单一，理赔流程不畅、成效不高等问题[3-5]。医疗机构抗风险意识不强，保险公司在人才、运营方面的专业性不足，基础信息机制缺失导致保险产品设计缺乏科学性[6]。由于缺乏历史数据对保费进行测算，造成医责险的承保费率与实际风险产生偏差，保费缴纳数额不能满足赔付需求[7]。由于医疗机构、保险公司、保险经纪公司、医患纠纷调解处置中心等利益相关方的博弈，使得医责险的运行机制不健全、工作衔接不顺畅，不能切实解决医疗纠纷问题[8-9]。

2医责险制度选择及法律制度完善与筹资机制构建

对于医责险制度的完善，不同学者从不同维度表达了看法。主要的研究切入点有医责险的制度选择、法律制度完善及筹资机制构建等方面。

2.1医责险制度选择

对医责险制度选择国内学者提出强制性实施的主张：①从经济学动因、医疗机构风险和赔偿能力等方面来看，实行强制性医责险具有必要性，应同时要求大中型公立医院和中小医疗机构都强制参保，并重视强制保险中的适当性和有效性约束等问题[10]；②通过国家行政强制或者立法的手段，督促医疗机构及医务人员购买保险，同时激励保险公司开发和完善新产品，以此消除医患纠纷的产生根源、保障患者获得及时的赔偿[11]；③在法定原则、公益性原则和强制保险原则下构建强制医责险法律制度[12]。

针对现有医责险的三种组织架构：商业保险、相互保险、社会保险，有学者认为在相互保险中，医疗服务提供者通过缴纳保费建立起保险基金，既是保险组织成员又是被保险人，这种架构能够防范道德风险、降低保险费率、有效解决信息不对称问题、提高医疗质量[13]。有学者则认为商业保险在多层次医疗风险分担机制中大有可为，既能为医疗责任风险和医疗意外风险提供经济补偿，也能够为医疗风险基金提供一系列专业风险管理与咨询服务[14]。

还有学者主张根据实际情况形成多元架构的医责险制度，认为应当构建行政命令与立法保障相结合的医责险发展架构，并针对诊所特设险种、各级医院实施相对应的分级费率、建立健全医疗纠纷调解机构[15]。还有的则从制度结构、法定险种、投保制度、服务监管制度、相关立法等方面分析，构建了一种由国家扶助、以公益互助保险为基础、商业保险为补充的法定保险制度[16]。

2.2医责险法律制度完善

有学者研究了医责险中的保险人抗辩义务，认为目前相关规定不明确，会造成保险公司对第三人的索赔请求不主动进行抗辩，主张建立医责险中保险人抗辩义务的利益冲突解决机制[17]；保险人应履行包括法定义务与主给付义务在内的抗辩义务，并应承担违反义务的相应法律后果[18]。还有学者对医责险患方第三人直接请求权进行研究，认为医责险的基础是对患方第三人的利益保障和损害补偿，患方是保险合同特有的关系人。应当建立患方第三人直接请求权制度、保险赔偿优先权制度，合理界定主体范围和具体内容，全面保护受害患方的合法权益，明确规定被保险人和保险人的协助义务[19]。

2.3医责险筹资机制构建

有学者在研究中建立了利益相关者筹资模型，其中强制医责险保费的来源为医疗机构、医务人员及患者的共同筹资，通过实例验证，该模型能够大幅减少医疗机构负担、提升保险公司利润，而医务人员和患者只需增加少量负担，达到多方共赢、化解纠纷的良好效果[20]。还有学者对福建省14家公立医院构成的医责险共保体的保险筹资方式、运营模式和保费计算进行分析，提出了区域医责险筹资新模型以及提高保险覆盖率、增加筹资维度、完善“保调赔防”调解机制等政策建议[21]。

3医责险的比较研究

中国学者在对医责险制度发达的国家和地区相关立法、实施经验等方面也有较多比较研究和介绍评述，包括对于经典模式的介绍比较及对国内的借鉴作用分析。

3.1欧美及日本的医责险模式

目前国际上的医责险模式主要有：①互助型医责险模式，以英国、美国为代表，能够有效提高医疗质量、防止道德风险、降低保险费率。②医师协会联合承保模式，以日本为代表，由医学协会作为总承保人与保险公司签订合同，对参加保险的医生负赔偿责任，保险费用低廉。由各级医师会设立的医疗纠纷处理委员会进行赔偿判定，理赔程序便捷，但患方无法获知审查结论做出的依据和经过，中立性不足。③综合性赔偿的社会保险模式，以新西兰、瑞典为代表，能够提高纠纷解决效率，使原告更易获得赔偿，但需要依靠医疗水平的问责制度和国家救济措施的一系列保障[22]。有学者在分析了美、日、德三国的医责险制度后认为，我国可以参照相关做法，充分发挥医责险在解决医疗纠纷中的作用，让保险公司参与医疗纠纷案件从调查、责任认定到赔偿的全过程。同时采取社会医疗保险与商业保险相结合，强制购买与自愿购买相结合的方式推行医责险[23]。

3.2中国台湾地区的医责险模式

中国台湾地区实行综合型医责险制度，包括医疗损害责任、医疗合同纠纷等内容，覆盖范围较广。相关法律明确规定了医责险中患方享有对保险公司的直接索赔请求权，能够有效缓解医患矛盾。此外，在医责险的合同中设置适当的最高赔偿金额，既能避免过高额赔偿造成保险合同事实上的无法履行，也能避免由于理赔金额较低，无法解决医疗纠纷。其综合型责任保险的保险费率制定较为细致，因患者病情及住院科室而异，具体可以分成基本保险费、无赔偿减费或赔款加费这两种类型。台湾地区的相关立法及举措或可为大陆借鉴[24]。

3.3中国香港地区的医责险模式

中国香港地区的医责险模式是香港政府投入医疗服务之经费并投保医责险，商业保险公司作为保险人，医疗机构和医务人员作为被保险人。一旦发生医疗纠纷，由专门的委员会进行调解，如果调解不成则通过司法程序解决，并且由保险公司支付赔偿费用[25]。

4医责险理论与实践中存在的不足

目前国内关于医责险的理论研究成果较为丰富，实践应用也取得了长足的进步，这些都为各地继续实施乃至全国实施统一的医责险积累了宝贵的经验，但仍然处于探究过程之中，还存在如下不足。

4.1现有对于医责险现状及存在问题的研究较为局限

大多属于理论定性研究、小样本调查分析、简单的描述性统计等，缺乏大样本调查及大数据分析。大多数研究归纳出的问题类似，对于背后的原因缺乏实证性的研究以及更深入的思考。

4.2研究内容缺乏创新

当前医责险研究主要集中于现状、模式、对策等方面，缺少对影响医责险赔付的相关因素、医责险的经济学内涵、医责险影响因素与制度发展之间的相互关系等全方位的研究，没有理论的深化和实践的创新。

4.3医责险比较研究方面不够深入

目前学者对于国外及中国港台地区医责险开展的情况介绍得较为详细，将不同医责险实施模式的优劣进行较为客观的比较。但在借鉴分析方面，未能结合我国医责险起步晚、发展不平衡的国情，提出的建议不乏偏颇，对于医责险的研究不够深入。

4.4研究成果的实操性不强

不少关于医责险制度改革路径和优化模式往往停留在理论设想或宏观规划构思，而从经济、社会状况等方面进行微观层面的实证研究分析却较少，未能从实践层面指明遵循路径，缺乏可操作性。

5中国医责险理论和实践未来发展

5.1深化理论研究

①着重实证分析。扩大研究范围，通过大样本调查及大数据分析，对当前国内不同地区医责险实施效果、现有问题和原因进行比较分析，定位医责险发展存在的根源性问题进行研究，为医责险完善提供政策制定基础。②厘清影响因素。对影响医责险购买、赔付、发展的相关因素进行理论探究，以期通过相关因素的完善和改变，促进医责险的实践发展。③促进医疗安全。从医责险在医疗风险分担和医患关系改善中的效果、医责险与医疗服务质量关系等方面开展理论研究，为医疗安全监管提供抓手，促进医疗风险控制。

5.2突破实践“痛点”

①制度创新。基于医疗行业高风险的特点，以商业方式运营的医责险难以仅凭“大数法则”运作，成为实践“痛点”，推行强制性医责险也呼之欲出。故此，可以从顶层设计角度制度创新，参照交强险的创设，立法医责险为强制保险，逐步探索全国统一的医疗责任强制保险。②完善险种。医责险为责任险，需医方存在过错承担责任方可理赔。但实践中，还有相当比例的纠纷医方并无责任，属于医疗意外情形。这部分的医疗风险亟待保险机制予以分担和化解。此外医务人员执业中也存在过错担责风险。故此，完整的医疗保险模式应构建以医责险为基础，医疗意外险和医务人员执业险为补充的“三位一体”的医疗风险分担机制。

中国医责险发展30多年，医患关系以及医患双方的风险意识和维权意识都走向了新的环境。对于医责险的发展模式需要进行总结、反思和不断探索，从而为提高医疗服务效率和水平，有效缓解医疗纠纷找到新的解决路径。