补肾活血法治疗男性少弱精子症临证撷要

王浩浩，孟繁超，王继升，徐洪胜，李海松

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

男性少弱精子症是指男性在进行精液常规检查时提示精子数量少、运动能力差甚至无活动能力的情况，是造成男性不育或生育力下降的主要原因。近年来，由于生活方式的改变、社会环境的影响以及饮食结构的变化，男性少弱精子症的发病率在逐年增加[1]，而现代医学对于少弱精子症的治疗尚无特效方案。中医学把男性少弱精子症归于“无子”“艰嗣”“精少”“精薄”等范畴，导师李海松教授在男性少弱精子症的诊疗上有着30 余年的经验，认为男性少弱精子症的核心病机为“肾虚血瘀”，主张以“补肾活血”为其主要治疗方法，并将其病机形象地概括为“土壤学说”，肾虚即“土壤贫瘠”，血瘀即“灌溉不足”，而补肾即“施肥”，活血即“浇水”。基于此，本文对男性少弱精子症的核心病机进行了探讨，对补肾活血法治疗男性少弱精子症进行了论述和总结，希望能为临床治疗本病提供思路和参考。

1 肾虚血瘀是男性少弱精子症的核心病机

1.1 肾虚是男性少弱精子症的基本病机 中医对男性少弱精子症病机的认识始于《黄帝内经》。《素问·上古天真论篇》曰：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极……今五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。”《黄帝内经》首先提出以肾为轴心的生育观点，认为肾与男子的生育能力密切相关[2]。《素问·六节藏象论篇》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，肾藏精，肾中所藏之精具有促进机体生殖的功能，为生殖繁衍之本，当人体发育到一定阶段，在天癸的激发作用下，肾精化生为生殖之精，生殖之精是繁衍后代的物质基础。《素问·阴阳应象大论》云：“精化为气”，肾精所化之气为肾气，肾气能够推动机体的正常的生理功能和生长发育[3]。《素问·上古天真论篇》中还记载：“有其年已老而有子者，何也？岐伯曰：此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也。”进一步明确了肾气对人体生殖功能的主导作用[4]。另外，肾为水火阴阳之宅，内寓元阴元阳，《素问·阴阳应象大论篇》云：“阳化气，阴成形”，肾中的阳能使无形的精气，转化为有形的生殖之精；肾中的阴能作为物质基础，滋养生殖之精气[5]。肾中阴阳只有调和平衡才能维持着肾的生殖功能。所以肾中含有的肾精、肾气、肾阴、肾阳其中任何一种物质的缺乏或者受损都会导致男性的精子质量下降。

1.2 血瘀是男性少弱精子症的主要继发病机 精子的生长生发离不开血液的濡养，《赤水玄珠·调经门》[6]中云：“夫血者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，男子化而为精。”血液充盈，气血调和，脉道通利，血行常道，充养下元，则生精兴旺[7]。血液正常的产生与疏布与五脏均有着密切的关系，而男性少弱精子症则与其中的心、肝、脾、肾四脏关系最为密切。心主血脉，推动血液在脉管中循环运行，若心气不足，血行无力，留滞于脉内，形成瘀血，无法充养肾精，则肾精亏虚；肝主疏泄，具有疏通条畅全身气血，使之通而不滞的作用，若肝失疏泄，气血不能正常疏布，气滞血瘀，则下元失养；脾主运化和统血，为后天之本，既能运化水谷精微，化生气血以养先天肾精肾气，又能固摄血液，令其运行于脉内，若脾失健运，则气血乏源，无以充养先天，又无法固摄血液行于脉内，血逸于脉外，血离常道，变为瘀血，阻滞精道；肾主闭藏和生殖，内含肾精、肾气、肾阴、肾阳4 种物质，其中任何一种物质的缺乏或者受损也都会导致血瘀。如肾精不足，则精不化血，血脉不充；肾气亏虚，则气不运血，血行无力；肾阴耗伤，则阴不养血，血脉枯涩；肾阳虚衰，则阳不温血，血寒凝滞。所以心、肝、脾、肾任何一脏功能失调，都会产生瘀血这一病理产物，进而引起精子质量的下降。另外，男性精子产生和储藏于精室，中医认为精室属于奇恒之腑，藏而不泻，以通为顺，本身又具有易虚易瘀的特性[8]。故血瘀为男性少弱精子症的主要继发病机。

2 补肾活血法是男性少弱精子症的主要治法

2.1 肾精不足，血虚不化——填肾精，益精血 肾精为肾中所藏的精微物质，是维持人体正常发育的物质基础之一。中医认为精血同源，精能化血，血能生精，精血互生互化。《诸病源候论·虚劳精血出候》[9]中记载：“肾藏精，精者，血之所成也”，肾精为血所生，血虚不化则肾精不足。《张氏医通·诸血门》[10]曰：“精不泄，归精于肝而化清血”，血为精所化而藏于肝中，肾精充足方能血液充盈，疏泄调达。若先天禀赋虚弱，或后天失于滋养，或饮食情志所伤，或劳倦疲惫，均可引起肾中精血不足，血虚可导致血瘀，进而形成肾虚血瘀之候，就会影响到男性的生殖功能。南宋医家严用和在《严氏济生方·妇人门·求子论治》[11]云：“男子真精气不浓，妇女血衰而气旺，是谓夫病妇疹，皆使人无子。治疗之法，女子当养血抑气，以减喜怒，男子益肾生精。”指出肾虚不足者治疗当填补肾精，补精则能补血，血液充盈方可正常疏布，入于肾中，与肾精化合而成肾所藏之精，从而发挥肾的正常生理功能。临床治疗肾精不足、血虚不化者可选中和种子丸为基础方进行加减治疗。中和种子丸出自明代岳甫嘉所撰《妙一斋医学正印种子编》[12]，书中记载：“凡少子者，皆因元禀虚弱，或因色欲过度，以致气血两亏，心肾不交，百病内蚀，不能成育。予立此方，参三焦上下心肾之平，酌五子、六味、十精之妙”。本方以五子衍宗丸为底方，辅以熟地黄、山萸肉、鱼鳔胶、鹿茸、杜仲、沙苑蒺藜，共奏补肾生精之功；再配以淮山药、人参、茯苓，益气健脾，资生化源，脾肾双补，充养先后天；柏子仁、远志养心养血，交通心肾；当归、川牛膝活血化瘀，增加补益药之动能；麦冬滋肺金以生肾水。诸药合用，合于五行，全面周详，重点突出，以填肾精、益精血为主，故被誉为“种子第一良方”。肾精充足，血液充盈，才能补充生殖之精，维持生殖之精动态平衡的状态。

2.2 肾气亏虚，血运不行——补肾气，运气血 肾气为肾精所化之气，是肾生理活动的物质基础。《诸病源候论·虚劳少精候》[9]云：“虚劳肾气虚弱，故精液少也”，肾气对于促进男性生殖功能发育、维持男性生殖功能运行具有重要作用。气为血之帅，气能行血，明·张景岳《质疑录》[13]说：“人之气血，周流于一身，气如橐龠，血如波澜，气为血行，血为气配.阴阳相维，循环无端”，气对血脉正常循行的具有推动作用。血为气之母，血能化气，《校注妇人良方·调经门》[14]载：“血者水谷之精气也”，气维持生理功能的主要物质基础是水谷精微，而水谷精微又赖血以运之，血能够不断地为气的功能活动提供物质基础，故血盛则气旺，血衰则气少。清·吴澄《不居集》[15]云：“一身气血，不能相离，气中有血，血中有气，气血相依，循环不已”，若气血失和，则百病丛生。当肾气不足时，无力推动血行，则瘀血阻滞；血液不充时，化气精微缺乏，则肾气亏虚。气血之间相互影响，逐渐发展为肾虚血瘀之候，表现为男性精液质量的下降。临床治疗肾气亏虚、血运不行者可选金匮肾气丸为基础方进行加减治疗。金匮肾气丸出自汉·张仲景《金匮要略》，书中《血痹虚劳病脉证并治第六》[16]中记载：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”方中地黄、山药、山茱萸能三阴并补，滋补肾脾肝而益精血，为肾气的生成提供物质基础；少量桂枝、附子能温补肾中之阳，意在微微生长少火以生肾气，《医宗金鉴·删补名医方论》[17]柯琴云：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”；泽泻、茯苓利水渗湿，牡丹皮清泻肝火，意在补中寓泻，使全方补而不腻。诸药合用，共奏补肾生气之效。肾气充足，血行畅通，方能为生殖之精提供保障，维持男性的生殖能力。

2.3 肾阴耗伤，血枯不荣——滋肾阴，养阴血 肾阴是人体阴液之本，《景岳全书·传忠录》[18]中云：“五脏之阴气，非此不能滋”，肾阴对各脏腑组织器官起着滋养、濡润的作用。血属阴液，清何梦瑶《医碥》[19]云：“血即天一之水”，民国张山雷《脏腑药式补正》[20]云：“肾水既亏，血液未有能充足者”，肾阴能够滋润脏腑形体官窍，调控机体气化过程，使气凝聚成形而化为血，此为“阴成形”之要义也[21]。若肾阴耗伤则引起血枯不荣，或阴伤血少，脉道不充而形成瘀血，或阴虚阳亢，热邪煎灼，血液黏稠而形成瘀血，最终演变为肾虚血瘀之候，导致男性生殖之精失去濡养，精液质量下降。临床治疗肾阴耗伤、血枯不荣者可选左归丸为基础方进行加减治疗。左归丸出自《景岳全书》[18]，书中记载：“左归丸，治真阴肾水不足，不能滋养营卫，渐至衰弱，或虚热往来，自汗盗汗，或神不守舍，血不归原，或虚损伤阴，或遗淋不禁，或气虚昏运，或眼花耳聋，或口燥舌干，或腰酸腿软，凡精髓内亏，津液枯涸等证，俱速宜壮水之主，以培左肾之元阴，而精血自充矣。”方中重用熟地黄滋肾以填真阴，配以枸杞子补肾益精、山茱萸养肝滋肾、山药滋养脾肾、菟丝子平补阴阳，再加用龟鹿二胶，具为血肉有情之品，能益精填髓；牛膝益肝肾、强腰膝，兼能活血。诸药合用，共奏滋阴补肾之功。清·杨时泰《本草述钩元》[22]云：“肾水之阴，即营血之母”，养阴即是养血，是以肾阴充盈，则精血充足，精血充足则生殖之精源源不断。

2.4 肾阳虚衰，血瘀不畅——温肾阳，行瘀血 肾阳是人体阳气的根本，《景岳全书·传忠录》[18]中云：“五脏之阳气，非此不能发”，肾阳能够能温煦全身脏腑形体官窍，推动和激发脏腑经络的各种生理功能正常进行。清·汪昂在《医方集解》[23]中曰：“无子皆由肾冷精衰”，肾阳能够温煦肾精以化生生殖之精，若肾阳不足，则精无以化，命门火衰，则精气清冷，临床表现为精子质量的下降。而血得温则行，得寒则凝，血液的运行需要肾阳的推动。《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之”，肾阳虚衰也会导致血失于温煦，运行不畅而瘀滞，从而表现为肾虚血瘀之候，精子失去气血的濡养而引起男性不育。临床治疗肾阳虚衰、血瘀不畅者可选择右归丸为基础方进行加减治疗。右归丸亦出自张景岳的《景岳全书》[18]，书中记载：右归丸，治元阳不足，或先天禀衰，或劳伤过度，以致命门火衰，不能生土，而为脾胃虚寒，饮食少进……总之，真阳不足者，必神疲气怯，或心跳不宁，或四体不收，或眼见邪祟，或阳衰无子等证，俱速宜益火之原，以培右肾之元阳，而神气自强矣。”方中附子、肉桂功擅温壮元阳，补命门之火；鹿角胶既能补肾温阳，又可益精养血；熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药皆为甘润滋补之品，可滋阴益肾、填精益髓，使阳气得阴精之滋养而生化无穷；当归养血活血，能使补而不滞。诸药合用，共奏温补肾阳之功。肾阳充足，气血通畅，精室得以温养，精血旺盛，精子活力充沛，则生殖功能正常。

3 小结

综上所述，肾虚血瘀是男性少弱精子症的主要病机，其中肾虚是基本病机，血瘀是主要继发病机，基于此，主张以补肾活血法为男性少弱精子症的主要治法，临症时需要根据具体情况具体分析，选方用药时灵活加减变化。男性少弱精子症是临床一大难题，本文总结其核心病机，凝练其核心治法，希望能起到提纲挈领的作用，以对临床诊治男性少弱精子症有所裨益。