倪青基于百合病论治甲状腺功能亢进症经验

汤怡婷，陈玉鹏，倪 青

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学研究生院，北京 100029）

甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是指甲状腺本身甲状腺激素合成和分泌过度而引起的甲状腺毒症[1]。流行病学调查表明，我国甲亢的患病率高达1.5%，且甲亢的发病率呈现逐年升高及低龄化的趋势[2]。甲亢病缠绵易复发，若控制不佳，容易造成神经系统、循环系统、眼部病变、血液系统、消化系统等损害，危害患者健康。现代医学治疗甲亢多选用抗甲状腺药物、131I 治疗、甲状腺次全切除手术等，但以上方案存在甲状腺功能减退、粒细胞减少、肝功能损害等不良反应。联合中药治疗甲亢优势显著，可在减轻毒副作用的基础上，促进疾病痊愈[1，3-4]。

《金匮要略》是以论治内科杂病为主的中医经典著作，书中对于百合病的理法方药论述较为完备。百合病虽症状复杂多变，但万变不离其宗，阴虚内热阳亢的病机为其核心。百合病篇载方7 首，可总结为百合病滋阴七法，应用于甲亢的治疗。倪青教授借鉴《金匮要略》百合病中辨证论治思路，结合患者生理特点及疾病特点，应用经方治疗甲亢疗效显著。

1 七情常为发病诱因，病位主要在肝心肾

甲亢属中医 “瘿病”“瘿气”等范畴[5]。《诸病源候论·瘿候》云：“瘿者由忧患气结所生”，提出瘿气的发生与情志不调相关。《医学入门》载：“因七情劳欲，复感外邪，生痰聚瘀，随气留注，故生瘤赘，总皆气血凝滞结成。惟忧恚耗伤心肺，故瘿多着颈项及肩”，点明七情内伤，复感风热邪毒，郁而化火，煎熬津液，凝聚成痰，发为瘿病。

倪青指出，甲状腺解剖位置及经络循行具有一定相关性，任、督脉及肝、肾、心之经均上入喉，任督之脉结系于肝肾，且甲状腺具有促进组织分化、生长、成熟，增加心肌收缩力等生理功能[6]。甲状腺正常生理功能有赖于肝的疏泄作用及肾精、心血的濡养，另一方面甲状腺可助肝疏泄，助心肾相交，生精化血以滋养肢体百骸。若先天肾水亏虚肾阴不足，易发为虚热病证[7]，或房劳过度，耗伤肾阴，或情志不畅，抑郁不舒，肝郁化火，耗竭阴血，而致肝肾阴虚。肝体阴而用阳，肾阴不足，心肾不交，水不涵木，阳亢于外，内扰心神则表现为急躁、易饥、怕热、多汗等。综上所述，倪青认为甲状腺与肝、心、肾关系密切[8]，甲亢的基本病机为阴虚阳亢，病位主要在肝、心、肾，以阴虚为本，燥热为标，为本虚标实之症。

2 溯源百合病，病因在情志

百合病载于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治篇》：“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”百合病是表现为情志异常及睡眠饮食行为失调等一系列复杂症状的疾病，多被后世认为属于中医情志病。《医宗金鉴》中百合病的病因有二，其一为“伤寒大病之后，余热未解，百脉未和”，其二则为“或平素多思不断，情志不遂。或偶触惊疑，卒临景遇，因而神形俱病，故有如是之现证也”，指出百合病一般由伤寒大病之后，余热未解，或平素情志不遂又遇外界精神刺激所致。明代医家赵以德于《金匮方论衍义》中提出百合病多因“情志不遂，或因离绝菀结，或忧惶煎迫”所致。当代普遍认为，百合病相当于现代医学的情志病、神经官能症、精神分裂症、躁狂症等[9-10]。由此可见，百合病与情志异常密切相关。

3 甲亢与百合病

倪青认为，甲亢与百合病二者都以七情逆乱诱发，病机都以阴虚阳亢为主，且临床表现相近，试分述如下。

3.1 病因病机雷同 甲亢是在禀赋不足或素体阴虚的基础上，情志不遂而肝气郁结，化火伤阴，水不涵木，而致阴虚阳亢[5]。百合病常发生于热病后，由情志不遂引发，难以捉摸，常病久不愈，具有杂、怪、难的特点，属于中医“情志病”的范畴。甲亢及百合病的主要病因均为情志内伤。

近代医家对百合病病机的认识各有见解，黄元御认为病在气分，气机升降失常[11]。胡希恕认为“证虚而有热，其热又不高，‘如热无热’，当血有瘀滞”[12]。还有热扰阳明、胃气不和、阴虚有热等不同认识[13]。仲景提出：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。”《素问·经脉别论》曰：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉。”由此可见其病位在心肺。肺主治节，心肺阴虚，肺气宣降失常，经气不利，百脉失和，心神失养，虚火上扰则见神志异常。阴虚热盛则见口干口渴、口苦、小便黄赤。倪青指出百合病病机为阴虚为本，津液亏损到一定程度，阴虚无以制阳，故见阳亢表现。甲亢以心、肝、肾等多个脏腑阴虚为主，阴虚阳亢，邪热上扰炼液成痰，气滞不行，瘀血停滞，结于颈部经络而发。甲亢起病阴虚为本，燥热为标，两者病机有共通之处。

3.2 临床表现相似 百合病症状变化多端，可将其归纳为情志症状、饮食异常、感觉异常等方面。

百合病核心症状为心神不安，神志恍惚等情志异常表现，甲亢亦可出现情绪急躁，易激动，眠差等情志症状，与百合病症状“常默默，欲卧不能卧，欲行不能行”相似。阴液耗伤，而使神不宁，魄不安，故出现“欲卧不能卧，欲行不能行”。

甲亢患者可表现为消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等症状，与百合病的“意欲食复不能食”相类似，均为脾胃失调导致的。“饮食或有美时，或有不用闻食臭时”。胃中空虚则“意欲食”，虚热内扰，影响脾胃功能，可出现“复不能食”，这是阴虚而导致的饥不欲食。若胃气胜，可表现为“或有美时”；若邪热壅滞胃气，可表现为“不用闻食臭”。

甲亢患者可出现怕热等感觉异常症状，与百合病“如寒无寒，如热无热”之征象相近。甲亢患者的怕热、多汗等症状，是阴液耗损的典型症状。百合病发于热病后期，余热伤阴，与阴液虚少相关，当肺阴虚时，魄亦被扰，因而寒热感觉失调。

4 百合类方在甲亢治疗中的应用

4.1 百合为主药，滋阴七法疗甲亢 百合病治疗方中多以百合为主药，取其清润养阴。百合病七方，针对阴液亏虚的不同程度选方，可分为滋阴七法，试述如下。

4.1.1 汗后津亏治以清热滋阴润燥 《金匮要略》载：“百合病，发汗后者，百合知母汤主之。”倪青指出甲亢患者症见怕热多汗，烘热汗出，盗汗，手足心多汗，可选用百合知母汤为主方以防大汗后津液耗损，《雷公炮制药性解》载：“知母：泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之阳胜，滋化源之阴生。”知母苦寒且可入肾，可滋阴壮水而清热，治疗阴液不足兼有汗出的病症。倪青临床常用百合15 g，知母30～60 g。百合味甘与知母配伍，甘寒生津，常配伍青蒿15 g，鳖甲30 g，共行清热滋阴之功。知母上能泻肺火，清上焦虚热，下能滋肾水，治命门相火有余。

4.1.2 下后热陷治以和胃降气清润 《金匮要略》载：“百合病，下之后者，滑石代赭汤主之。”倪青指出甲亢患者证见大便次数增多，腹泻，胃中嘈杂者且兼有口干等津液耗损的症状可选用滑石代赭汤以清涩下气。《本经》云滑石“利小便，荡胃中积聚寒热”。百合病应用下法后，有形之实邪已去，无形之热虽去而未尽，可选用滑石30 g，代赭石30 g，配伍旋覆花等健脾下气之品进行治疗。

4.1.3 吐后壅滞治以滋阴清补和中 《金匮要略》载百合鸡子汤治疗“百合病吐之后者”。倪青认为这不仅仅适用于误用吐法之后损伤津液所导致的百合病，百合病具有“得药则剧吐利”的特点，针对呕吐治疗为当务之急。而百合鸡子汤具有清补的功效，可适用于“诸药不能治，得药则剧吐利”者，如甲亢患者胃气不和较为显著，症见恶心，呕吐，嗳气呃逆时，可选用百合鸡子汤治疗。《药解长沙》云：“鸡子黄温润淳浓，体备土德，滋脾胃之津液，泽中脘之枯槁，降浊阴而止呕吐升清阳，而断泄利，补中之良药也。”两药合用佐以泉水使肺热得清，脾胃得濡。倪青应用此方常配伍陈皮15 g，厚朴30 g，以理气和中。

4.1.4 病无变证治以清虚热滋阴液 百合病主方为百合地黄汤，《本草纲目》中记载百合有安心、定胆、益志、养五脏的功效，方中百合味甘，微寒，具有清热生津、解郁除烦、益气安神的功效，如李中梓所说：“百合之治百合病，是清心安神之效。”生地黄具有清热凉血、养阴生津的功效。方中百合、生地黄两味，共奏清虚热滋阴液安生之功，用于百合病未经汗、吐、下等误治而病形如初者。在甲亢临床治疗中，对于阴液亏损伴心肺失养症见口干口渴，眼睛干涩疼痛，情绪急躁，眠差，心悸者，倪青常选用百合地黄汤加减治疗，常用生地黄30 g，百合30 g。伴有气短懒言、体倦乏力、心悸胸闷、咽干口渴等心肺气阴两虚较重的患者，可合用生脉散进行治疗。

4.1.5 病进转渴治以外洗透达表里 《金匮要略》载：“百合病一月不解，变成渴者，百合洗方主之。”倪青治疗甲亢患者口渴、烦躁等内热征象较为显著时，选用百合外洗，配合内服药物治疗，以求透达表里。肺合皮毛，百合洗身，可透达表里，增强清热养阴润燥之力。如徐忠可《金匮要略论注》所言：“以百合洗其皮毛，使皮毛阳分得其平，而通气于阴，即是肺朝百脉，输精皮毛，使毛脉合精，行气于腑之理。”倪青临床常用百合50～60 g，茯苓30 g，芦根30 g 等药物外洗，以奏养阴清热止渴安神之功，治疗甲亢阴伤渴重的患者。

4.1.6 渴重不解治以潜阳引热下行 《金匮要略》载：栝楼牡蛎散治疗百合病渴不差者。倪青指出此方可治疗百合病渴不解者，应用于阴虚较重，阳亢较为显著的患者，如甲亢患者表现为口干多饮，口苦，情绪急躁可适当选用。

牡蛎最早载于《神农本草经》：“牡蛎味咸，平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气。”百合病日久不愈，阴液损伤较为严重，牡蛎归肝肾经，味咸、涩，性寒质重，既可收敛潜降虚热，抑制阳亢煎灼津液，还具有滋阴补肾的功效。栝楼根苦寒能清解肺卫之热，生津止渴。徐彬《金匮要略论注》曰：“渴不差……明是内之阴气未复，阴气未复，由于阳亢也。”倪青指出牡蛎可通过潜降上亢之阳，阴平阳秘而止渴，且牡蛎具有软坚散结的功效，是治疗甲亢中甲状腺肿大和突眼的重要药物。牡蛎常用至45～60 g，以增强其软坚散结的功效。倪青常将牡蛎与山慈菇，猫爪草等软坚散结药同用，以提高治疗甲亢疗效。

4.1.7 热盛于里治以分利湿热养阴 《金匮要略》载：“百合病变发热者，百合滑石散主之。”倪青指出此方是分利湿热、养阴清热的代表方。甲亢患者证见怕热，高热，焦虑不安时，为热盛于里，阴液亏损，且湿热搏结于内，可重用滑石清利湿热。《神农本草经》载滑石“荡胃中积聚寒热，益精气”，本方取滑石利水泻湿而兼分利湿热，百合养肺胃之阴，如《心典》所云：“百合病变发热者，邪聚于里而见于外也，滑石甘寒，能除六腑之热。得微利，则里热除而表热自退。”可选用百合30 g，滑石40～60 g，配伍通草、车前子、茯苓、生薏苡仁等，共奏分利湿热且养阴之效。

4.2 百合类方分期应用 百合类方在甲亢中的治疗主要针对阴液亏虚且兼有神志症状这一类型，可根据阴液亏损的不同程度分为初、中、后3 期，阴虚、阴虚内热、阴虚阳亢，可选用对应的百合类方进行治疗。

初期，阴液损伤程度较轻，病机为阴虚为主，表现为口干口渴，眼睛干涩疼痛，情绪急躁，眠差，心悸等症状，病情尚未转归，可选用百合病主方百合地黄汤加减进行治疗。

中期，阴液损伤程度加重，病机为阴虚内热。误用汗吐下可导致阴液兼损伤加重，或甲亢兼有多汗、呕吐、大便次数多等症状导致的津液亏损，可针对其兼症，选用百合知母汤清热滋阴润燥，滑石代赭汤和胃降气清润，百合鸡子汤滋阴清补和中。内热较重，可选用百合洗方外洗透达表里。

后期，阴虚较重，阴液不能涵养阳气，转为阴虚阳亢证，表现为口渴程度重，可应用栝楼牡蛎散潜阳引热下行，里热较重表现为发热，选用百合滑石汤分利湿热养阴。

5 病案举例

周某，女，30 岁，2020 年11 月23 日初诊。主诉：急躁怕热心悸伴突眼反复发作13 年。现病史：患者于2006 年出现感情纠纷，后出现急躁易怒，怕热多汗，心悸，突眼，消瘦等症状，就诊于当地医院，诊断为“甲状腺功能亢进症”，予甲巯咪唑和泼尼松治疗后缓解。2013 年、2017 年复发2 次，均予甲巯咪唑治疗，后期加服甲状腺素钠。近2 年复查甲状腺素指标异常，间断急躁，怕热，心悸，突眼加重，为求中医药治疗遂来就诊。刻下症见：突眼，急躁，怕热，心悸，自汗，乏力，口干口渴，双目干涩，眠差，入睡困难，纳可，偶有反酸，大便干，2 日1 行，小便调，舌淡暗，苔薄白。体格检查：身高：165 cm，体质量：63 kg，HR：每分钟88 次，轻度突眼，甲状腺II 度肿大。中医诊断：瘿病，百合病，气阴两虚证。以益气滋阴、软坚散结为法，方选百合地黄汤合生脉散加减：百合30 g，生地黄30 g，太子参30 g，麦冬20 g，柏子仁15 g，生甘草15 g。14 剂。日1 剂，水煎，早晚分服。

2020 年12 月8 日复诊：心悸、自汗明显好转。予上方加减调理1 月余诸症减轻，甲状腺功能正常。随访至今，未见复发。

按：患者因情志不遂诱发，肝气郁结，郁久化热，熏蒸肌表则见怕热、自汗；火性炎上，上扰心神，耗伤心阴，心阴虚则阳亢发为心悸；肝开窍于目，邪热循肝经上冲致使双目突出、干涩；阴虚无以潜藏阳气，阳不入于阴见入睡困难。气郁日久而化火，热盛伤阴，炼液为痰，痰气交阻，搏结于颈前而成瘿气。方选生脉散合百合地黄汤加减，百合、生地黄养阴清热，合用生脉散共奏益气养阴生津之功。柏子仁补养阴血以安心神，生甘草调和诸药，全方共奏滋阴清热潜阳之功。