急诊重症机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防措施

李 娟，付鸿雁，邹方强

[广东省人民医院赣州医院(赣州市立医院)，江西 赣州 341000]

急诊重症患者病情危重、机体抵抗力低下、并发症多，抢救时多需使用呼吸机行机械通气治疗，但治疗过程中气管导管内易大量滞留分泌物，呼吸机相关性肺炎(VAP)发生风险较高[1-2]。VAP是医院获得性肺炎的重要组成部分，会增加脱机难度，延长住院时间，甚至可威胁患者生命安全，增加病死率，已成为各级医院管控的难点和重点之一[3-4]。了解急诊重症机械通气患者发生VAP的相关危险因素，指导临床制定相应的干预措施，是预防VAP的重要手段。本研究统计、分析在本院行机械通气治疗的70例急诊重症患者临床资料，探讨急诊重症机械通气患者发生VAP的相关危险因素，旨在为后期制定个性化的护理对策提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2019年3月～2021年7月在本院行机械通气治疗的70例急诊重症患者临床资料。纳入标准：接受机械通气治疗，且治疗>48 h；临床资料完整；符合机械通气指征[5]。排除标准：机械通气前存在肺部感染；预计生存期≤3个月，或病情持续恶化；伴有明显精神异常；癫痫；阿尔兹海默病。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2方法：经医院病历系统收集、整理入组患者性别、机械通气时间、年龄侵入性操作、急性生理学和慢性健康状态(APACHEⅡ)评分、血清白蛋白、意识障碍、插管方式、使用抑酸剂、基础疾病、VAP等资料。VAP诊断标准[6]：①胸部影像学检查出现新的肺部浸润性阴影，或进行性增大分肺部浸润性阴影；②白细胞计数<4.0×109/L，或>10.0×109/L；③体温<36℃或>38.5℃；④呼吸道有脓性滞留物。机械通气48 h后，若满足①，并符合②～④至少2条即可诊断为VAP。需排除急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺栓塞、肺结核等疾病。

1.3观察指标：分析急诊重症机械通气患者发生VAP的相关危险因素。

1.4统计学方法：应用SPSS21.0软件分析数据，计数资料用χ2检验，多因素使用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1急诊重症机械通气患者发生VAP现状：急诊重症机械通气患者VAP发生率为34.29%(24/70)。

2.2急诊重症机械通气患者发生VAP的单因素分析：单因素分析显示年龄、机械通气时间、侵入性操作、APACHEⅡ评分、血清白蛋白、意识障碍与急诊重症机械通气患者发生VAP有关(P<0.05)；性别、插管方式、使用抑酸剂、基础疾病与急诊重症机械通气患者发生VAP无关(P>0.05)。见表1。

表1 急诊重症机械通气患者发生VAP单因素分析[n(%)]

2.3急诊重症机械通气患者发生VAP的多因素分析：影响因素赋值情况：发生VAP：否=0；是=1；年龄：<60岁=0；≥60岁=1；机械通气时间：<7 d=0；≥7 d=1；侵入性操作：无=0；有=1；APACHEⅡ评分：<15分=0；≥15分=1；血清白蛋白：≥40 g/L=0；<40 g/L=1；意识障碍：无=0；有=1。多因素分析显示，年龄≥60岁、机械通气时间≥7 d、侵入性操作、APACHEⅡ评分≥15分、血清白蛋白<40 g/L、意识障碍是急诊重症机械通气患者发生VAP的高危因素(P<0.05)。见表2。

表2 急诊重症机械通气患者发生VAP的多因素分析

3 讨论

3.1急诊重症机械通气患者发生VAP的相关危险因素：VAP是急诊重症机械通气患者常见的并发症之一，影响治疗效果，延长呼吸机使用时间与住院时间，甚至增加临床死亡率[7]。本研究结果显示，年龄≥60岁、机械通气时间≥7 d、侵入性操作、APACHEⅡ评分≥15分、血清白蛋白<40 g/L、意识障碍是急诊重症机械通气患者发生VAP的高危因素。分析原因在于：①老年患者机体各项器官系统功能明显衰退，机体防御能力与抵抗力明显降低，加上老年患者伴有多种基础疾病，肺组织发生退行性变，清除呼吸道分泌物能力降低，一旦受到微生物侵袭，易下行侵犯下呼吸道，诱发VAP[8]。同时老年人呼吸道纤毛运动功能下降，咳嗽反射和吞咽反射、排痰能力明显降低，呼吸道内分泌物易堵塞呼吸道，增加VAP发生率。②机械通气中气管插管打开呼吸系统与外界的联系，还会促使正常气道防御机制、纤毛清除能力与吞咽功能减弱，病原菌可直接下行至下呼吸道或经气道与气管壁之间的间隙进入下呼吸道，而随着通气时间的延长、吸痰等操作随之增加，气道黏膜明受损，抑制咳嗽反射，影响呼吸道内分泌物排出，进而增加VAP发生率[9-10]。③气管切开、吸痰等侵入性操作可对肺部自身的防御体系造成直接影响，削弱气道防御功能，致使其保护能力丧失，并会损伤气道黏膜，引起水肿，增加排痰难度，呼吸道内分泌物无法获得有效清除，易坠积形成肺炎而诱发VAP[11-12]。④APACHE Ⅱ评分是评估疾病严重程度的重要指标，分值高者病情严重，则机体免疫力低下，抵御病原菌侵袭能力较差，且患者机械通气时间相对较长、接受的侵入性操作相对较多，VAP发生风险更高[13-14]。⑤血清白蛋白水平可准确反映机体营养状况，其水平降低则表示患者机体营养不良、抵抗力降低及易感性增加，并会影响呼吸机做功，促使肺顺应性降低，易发生呼吸机依赖，增加脱机难度，延长机械通气时间，易诱发VAP。血清白蛋白降低会损伤肺泡上皮和支气管的修复功能，增加脂肪、肌肉的分解消耗，促使呼吸肌萎缩，肺换气和通个气功能减弱，加重呼吸衰竭，增加VAP发生率[15]。⑥意识障碍者机体吞咽、咳嗽等多项生理反射明显减退，甚至消失，影响呼吸道内分泌物的顺利排出，大量痰液堆积，易向肺部移动，增加VAP发生风险。

3.2急诊重症机械通气患者发生VAP的预防措施：针对上述相关危险因素，临床需加强防治：①密切监测患者各项生命体征，待患者吞咽指标、咳嗽指标、身体各项指标平稳且符合脱机指征时，尽早拔出呼吸机，改为面罩吸氧，以缩短呼吸机使用时间。②加强急诊重症病房管理，严格实施空气消毒，确保病房空气流通，并限制人员探视次数与时间，避免发生感染。③加强饮食指导，叮嘱患者增加高营养价值食物摄入，适量补充白蛋白、丙种球蛋白等；对于无法自主饮食者，可实施肠外营养支持，合理输注氨基酸、微量元素、维生素、等营养混合液，改善机体营养状况，增加抵抗力。④机械通气期间将意识障碍者将床头适当抬高30°～35°，避免发生胃内容物反流，并定期实施深部吸引，促进排痰吸出。⑤加强气道管理，严格消毒、清晰内套管，定期给予小气囊放气，避免组织溃疡糜烂、出血等情况出现，并实施人工气道湿化，确保呼吸道通畅，并定期翻身扣背，用空心拳由外向内、由上而下拍背，促进痰液排出，防止感染。

综上所述，年龄≥60岁、机械通气时间≥7 d、侵入性操作、APACHEⅡ评分≥15分、血清白蛋白<40 g/L、意识障碍是急诊重症机械通气患者发生VAP的高危因素。