健康行为管理对维持血液透析患者躯体功能和心理功能的影响

欧阳秀梅，周巧云，利璟施

(深圳市第七人民医院血透室，广东 深圳 518081)

血液透析(HD)被认为是治疗肾功能衰竭最常用的替代疗法之一[1]。HD患者由于持续经历身体状况差和功能障碍，面临着心理、社会和经济压力。虽然HD可以延长肾功能不全患者的寿命，但它会对身体机能产生显著的变化，如活动效率和能力降低、社交孤立、行动不便、自信心下降，最后对治疗的未来和继续感到失望，肌肉与躯体功能也随着肾功能不全进展而下降。这些患者除了会遇到许多生理上的变化外，还会面临许多心理和心理上的压力，而这些压力反过来又会影响他们的心理状态和睡眠质量。因此，这些患者大多对问题和紧张不适应，产生焦虑、抑郁、孤立等障碍，随着时间的推移影响其健康状况，削弱其促进健康行为[2]。这种压力会使护理人员的压力也同时增大。据研究报道，10%的HD患者会出现与这些压力源相关的精神障碍，而焦虑在这些障碍中被发现[2]。因此，HD患者所经历的生物心理社会症状、生活方式的改变和焦虑问题会对患者的应对能力产生负面影响，使患者难以适应治疗期，从而降低患者的生活质量，处理HD患者的焦虑问题对于提高个人对透析的适应和提高他们的生活质量是很重要的临床问题。焦虑障碍的治疗主要有药物治疗、认知行为心理治疗和综合治疗，既往研究报道，健康促进行为是指使人们能够改善自身和社会健康的行为，在多种疾病中取得很好效果[3]。本研究旨在探讨健康行为管理护理模式干预对HD患者的躯体功能以及心理功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取在我院HD患者120例，采用随机数字法分为观察组与对照组，各60例。纳入标准：年龄23～69岁，血液透析至少3个月，无精神障碍或疾病，无已知缺血性心脏病，近3个月无心肌梗死(心脏病发作)及心绞痛。无急性呼吸系统疾病而需要透析时吸氧的患者，过去3个月无中风史或短暂性缺血性脑病发作，无骨骼肌疾病。排除标准：不愿意继续参与研究，研究期间出现任何可能阻止患者运动的疾病，包括心血管、呼吸系统和肌肉骨骼疾病。两组患者在性别、年龄、体重指数(BMI)、基础疾病、红细胞生成素剂量、液体摄入量基线资料上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

表1 两组临床基线资料对比

1.2护理干预方法：对照组给予肾内科常规护理。干预组给予本科制定的健康行为管理护理模式。组间血液透析健康行为管理小组首先进行知识宣教。患者来院透析期间，根据患者具体的情况，包括文化程度、性格特征等进行一对一健康宣教，主要内容：疾病的病因、相关护理注意事项，建立患者微信群，定期发布HD相关小知识，定时进行问题答疑。嘱咐患者养成记录每天饮食、饮水、服药情况，采用具有刻度的餐具和水杯，每位患者严格控制液体及食物的摄入量并在微信群中报告，健康管理小组每周定期检查并且针对性指导，纠正错误行为。针对性拟定运动计划，患者进行锻炼计划；因此，在开始透析后和透析前，患者在室内或病房进行有氧步行训练，时间为1 h，每5分钟间隔一次。在前三次有氧步行训练，每5分钟和运动后15 min测量一次血压、心率和氧饱和度。随后，监测减少到运动期间每10分钟一次，并在步行前、步行完成时和步行后15 min测量生命体征。最开始的运动计划是基于能力和健康水平的个性化。运动强度患者可以根据自己的能力和耐受性来决定步行速度。这项运动计划进行了8 w，每周3次(每隔一天)。如果患者在透析前或透析期间血压为180/110 mmHg，收缩压高于或低于90 mmHg，或出现胸痛和呼吸急促，则停止该阶段的运动。所有患者都没有以上问题，均可以不受干扰地继续锻炼。在干预期间，患者是按照既定的计划，没有证据表明一般情况下都不能中断锻炼。在运动计划开始前和两部分运动计划之间的休息时间测量患者的血压。两组所有患者均于干预前和干预第8周结束时完成相应问卷。

1.3数据收集:采用两份问卷作为数据收集工具。第一份问卷与人口统计信息有关，包括年龄、性别、职业、基础疾病和血液透析治疗时间。结合肾脏疾病生活质量(KDQOL)评估调查表来评价患者躯体功能，共五个维度，分值越高表明躯体功能越好。采用间隔两周的重测法确定工具的信度，采用Cronbach α系数检验工具的内部一致性，整个工具的Cronbach α系数为0.82，子量表的Cronbach α系数为0.44～0.91，问卷具有可接受的有效性和可信度。心理功能评价采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、抑郁自评量表(SDS) 和焦虑自评量表(SAS)，分值越高，心理功能越差。

1.4统计学方法:使用IBM SPSS 22。对于性别、职业状况、基础疾病等定性变量采用χ2检验，对于年龄、透析治疗时间等定量变量采用独立t检验。各组均数比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者干预前后的躯体功能、心理功能对比：观察组干预后6分钟步行试验(6MWT)、最大摄氧量、白蛋白、血红蛋白、躯体功能评分、心理相应量表评分均明显优于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组干预后6MWT、最大摄氧量、白蛋白、血红蛋白、躯体功能评分、心理相应量表评分干预前后差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后的躯体功能、心理功能对比

3 讨论

随着近年来技术的进步和HD技术的改进，HD已成为慢性肾衰竭患者首选的治疗方法。然而，HD在延长患者寿命的同时，也造成了许多身体、精神和社会问题。文献综述显示，HD治疗可引起疲劳、乏力、食欲不振、睡眠问题、身体形象和性功能改变、焦虑等生理并发症此外，长期接受HD治疗的患者面临许多困难，如经常去医院，必须适应液体和食物的限制，身体活动减少，丧失工作能力，由于治疗经济负担，以及身体形态的改变[4-7]。除了这些问题，感觉失去未来，家庭冲突，罪恶感和作为一个负担，对死亡的恐惧感，患者经常因治疗而出现睡眠问题。在一项针对132个HD中心内6 878例HD患者的研究中，60.6%的HD患者睡眠质量差[8-9]。由于身体症状、生活方式的改变和社会心理变化、焦虑问题也出现。在研究中，HD患者焦虑为21.6%，48%的HD患者有边缘性焦虑。睡眠障碍会导致白天困倦，增加焦虑水平。文献综述显示，睡眠障碍和焦虑患者的日常生活活动受到负面影响，导致患者表现能力、精力水平、自理能力和生活质量下降[10]。

健康促进行为是指使人们能够改善自身和社会健康的行为。促进健康行为的领域包括营养、身体活动、压力管理、健康责任、人际关系和精神成长[11]。这些行为具有预防疾病并发症和治疗、降低致病性、提高生活质量、维持个人功能和独立性以及减轻社会护理负担的潜力。这些行为被认为是健康的重要决定因素，促进这些行为可以防止1/3的死亡和心脏病风险。健康行为管理主要是为患者制定安全有效的运动计划。既往研究表明，以运动为主的健康促进行为对多种疾病有改善作用。运动通过释放内啡肽和血清素，降低血液皮质醇水平，可以减轻压力和焦虑，增加愉悦感[12]。本研究结果与既往研究报道关于运动对肾移植后患者应激、焦虑、抑郁和血压的影响的研究结果一致[13-14]。

HD患者运动可对构成CKD病因的多种危险因素产生有利影响。运动还对内皮功能改善具有一定作用。慢性炎性反应是慢性肾功能不全死亡率和心脏病发展的高度预测因子以及恶病质，经常锻炼可以促进消炎的环境。既往研究发现，30 min的高速运动会增加血浆白细胞介素-10(IL-10)水平，而定期散步会降低血浆白细胞介素-6(IL-6)与IL-10的比值，降低T淋巴细胞和单核细胞的激活。运动训练通过上调蛋白质合成、增加肌肉线粒体含量和减少肌肉分解代谢，可以有效对抗与慢性肾功能不全相关的肌肉萎缩。本研究结果中也显示经过健康行为护理干预进行运动训练的患者躯体功能得到了明显改善。

既往系统综述和荟萃分析均表明，有氧和步行能力以及与健康相关的生活质量的改善相关[10]，对于慢性肾病来说，运动另外一个有益的效果是改善心血管健康和血管功能。在透析前患者中，3个月的监督和1 h的在家锻炼也降低了动脉僵硬度，既往研究也报道了在透析循环期间动脉顺应性的改善。快速回合运动(30 min)和定期步行(6个月，每周5 d)可能为透析前患者提供抗炎反应，体育锻炼也与血压的改善、糖尿病的控制和身体机能的改善有关。在健康个体和已知心血管疾病患者中，运动与全因和心血管疾病死亡率之间也有很强的反向关系[15-16]。此外，长期保持和改善身体素质也可以降低死亡风险。

综上所述，对HD患者进行针对性健康行为管理护理模式对患者躯体功能、心理功能均具有积极作用，在临床护理过程中，可根据患者的具体情况进行个性化的健康行为管理。