预留胃管在神经内镜经鼻入路切除颅咽管瘤术后护理中的应用研究

邱 芳，孙家蓉，陶春红

(南昌大学第一附属医院神经外科，江西 南昌 330006)

颅咽管瘤是从胚胎期颅咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤，约占颅内肿瘤的2%～5%，首选治疗为手术全切除术，但仍存在较高的并发症发生率及复发率[1-2]。随着神经内镜技术和器械的不断发展，采用神经内镜经鼻入路切除肿瘤手术已逐渐取代开颅手术，且大多采用经双鼻孔扩大入路方式。神经内镜经鼻入路颅咽管瘤切除术可以做到在直视下操作手术，具有视野更广更清晰、肿瘤切除率高、创伤小、恢复快、头面部无切口等诸多优势[3]。但经鼻入路手术方式可出现术中出血及术后黏膜渗血经鼻咽部流入胃内，易诱发患者术后呕吐，且呕吐物含有血性液体，使得患者及家属情绪紧张。同时患者术后因双侧鼻腔填塞需张口呼吸而易出现胃胀气，这亦会诱发和加重全身麻醉术后的恶心呕吐反应，增加误吸的可能。此外颅咽管瘤切除术后患者常因下丘脑损伤、电解质紊乱等原因导致意识障碍，也可加重呕吐误吸。且术后患者急需营养支持和维持电解质平衡，意识障碍患者需留置胃管进食进水，术后双侧鼻腔填塞加大了胃管置入难度,此时经鼻或经口置管易出现鼻黏膜出血、口腔黏膜出血等置管并发症。针对以上术后问题，本研究采用了在神经内镜下经鼻入路切除颅咽管瘤术中预留胃管的干预方法来探究患者留置胃管的应用和置管时机及方式，获得了较好效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年7月～2020年7月我院神经外科收治的66例颅咽管瘤患者作为研究对象。按照随机数字法将患者分为试验组和对照组，各33例。试验组男19例,女14例，年龄(38.4±16.2)岁。对照组男16例,女17例，年龄(36.33±14.9)岁。两组患者在性别、年龄、病情、病程等基线资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：采用神经内镜经双鼻孔入路切除颅咽管瘤手术方式；生存周期与住院时间超2周；知情同意。排除标准：合并严重的心、肺、肝、肾功能障碍。本研究所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1手术方法：两组均由同一医护团队实施神经内镜经双鼻孔入路颅咽管瘤切除术。患者取仰卧位，常规全身麻醉气管插管,碘伏消毒鼻腔及术野。 用肾上腺素盐水棉片填塞鼻腔，收缩鼻腔黏膜。移入神经内镜，内镜下剪除右侧中鼻甲，备右侧鼻中隔带蒂黏膜瓣，打开鼻中隔后部，开放双鼻腔通道，磨钻磨开蝶窦前壁，清除蝶窦内中隔及黏膜,磨开鞍底、鞍结节、蝶骨平台骨质。剪开硬膜,暴露肿瘤, 瘤内减压后分离肿瘤边界，全切肿瘤后彻底止血,自体脂肪、人工硬膜、自体筋膜及带蒂鼻中隔黏膜瓣重建颅底。碘仿纱条填塞鼻腔支撑，此时纱条勿填入下鼻道中，保持下鼻道通畅[4]。

1.2.2试验组干预方法：在手术完成碘仿纱条填塞鼻腔后，在内镜直视下经下鼻道置入胃管(复尔凯14#胃管)，待胃管前端到达鼻咽部后，将内镜移到口腔，直视下继续将胃管置入食管，直至预定长度。预定长度为患者发际至剑突长度。通过回抽胃液和听到气过水声两种方法，检查胃管是否置入胃内。术后当天使用留置胃管进行胃肠减压，观察胃内液体和气体引出情况，记录引流液的性状和量。术后第1天早晨停止胃肠减压开始进食，根据患者意识状态选择相应的进食方式。意识清醒患者经口进食，术后第3天拔除胃管。意识障碍患者保留胃管进行鼻饲，出现高钠血症患者胃管内注入大量蒸馏水以维持水电解质平衡。

1.2.3对照组干预方法：给予常规的术后护理，术后出现意识障碍需留置胃管患者经鼻或经口盲插胃管。

1.3评价指标

1.3.1患者术后呕吐次数及误吸次数情况：患者在呕吐时或呕吐后出现呛咳、呼吸困难、血氧饱和度低于90%、窒息等，或经口鼻吸痰可见食物残渣，可判断为误吸[5]。

1.3.2患者留置胃管一次性置管成功例数、置管操作时间及置管并发症发生情况：一次性置管成功：胃管经一侧鼻腔或口腔沿咽后壁顺利通过咽喉部插至预定长度，可顺利抽出胃液和听到气过水声，确认胃管在胃内，途中未出现胃管误入口腔、气管以及未有在咽喉部反复提插的现象。置管操作时间：以胃管接触患者开始计算时间，至确认在胃内所需时间。置管并发症：鼻黏膜出血、口腔黏膜出血、误入颅腔等。

1.3.3患者住院天数及护理满意度：护理满意度调查问卷分为非常满意、满意和不满意。满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

1.4统计学方法：应用SPSS 19.0统计软件进行t及χ2检验和Fisher精确检验法。

2 结果

2.1两组术后呕吐次数、误吸次数比较：试验组患者呕吐次数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。试验组患者误吸次数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后呕吐误吸情况比较

2.2两组留置胃管一次性置管成功率、置管操作时间及置管并发症发生率比较：对照组33例患者中有9例术后出现意识障碍，均采用经鼻或经口置入方式留置胃管。试验组一次性置管成功率为100%，对照组为44.4%，差异有统计学意义(P<0.001)。试验组置管操作时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。两组置管并发症发生率采用Fisher精确检验法，试验组置管并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组留置胃管患者置管情况比较[n(%)]

2.3两组住院天数、护理满意度情况比较：试验组住院天数(20.94±3.020)d低于对照组(22.94±4.507)d，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组患者满意度为97.0%，对照组为81.8%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1术中预留胃管的必要性及置管的优势：颅咽管瘤常与视神经、视交叉、垂体柄、下丘脑等重要结构紧邻或粘连，手术切除易损伤这些重要结构，导致术后出现意识障碍、尿崩、电解质紊乱、中枢性高热、垂体功能低下等并发症，且并发症发生率、病死率较高，因此术后的并发症防治和护理尤为重要[6-7]。术后意识障碍主要是丘脑下部受损、颅内血肿、脑水肿、脑积水、严重水电解质紊乱、术后激素补充不足或减量过快等引起[8]。当患者术后出现意识障碍则无法经口进食，而这些患者往往同时处于高代谢、高分解状态，呈现明显的负氮平衡，急需营养支持[9]。针对意识障碍患者临床护理上常采用留置胃管的方式给予进食，以保护肠道的正常功能、改善患者的营养状况。此外颅咽管瘤术后钠代谢紊乱与尿崩症最常见，发生率在肿瘤全切除者达70%～100%[10-11]。其中高血钠症临床上处理方式为当血钠>150 mmol/L时，暂停输入一切含钠溶液，应用5%或 10%葡萄糖进行稀释治疗，同时患者自饮或从胃管内注入大量蒸馏水。因此在颅咽管瘤术后护理中留置胃管的应用对于患者作用极大，能保障患者的营养摄入和维持水电解质平衡，促进术后康复。

目前临床上常规采用经鼻或经口盲插方式留置胃管。因解剖上气管、食管入口前后毗邻，经鼻置入胃管易误入气管而引起呛咳发绀，此外经鼻置入还可能出现胃管盘曲口中。本研究对照组中经鼻留置胃管患者因术后意识障碍不能在置管过程中配合吞咽动作，加大了胃管误入气管及盘曲口中的概率，导致胃管一次性置管成功率低，需反复置管。另一方面经双鼻孔入路手术方式术后双侧鼻腔进行了填塞，经鼻反复置管刺激更易损伤鼻黏膜，而鼻腔黏膜较薄，内有丰富的血管吻合丛，从而易导致鼻腔黏膜出血[12]。此外值得重视的是经鼻入路切除颅咽管瘤手术操作是经鼻腔通道使用磨钻去除颅底骨质后进入颅腔，切除肿瘤后使用自体脂肪、人工硬膜、自体筋膜及带蒂鼻中隔黏膜瓣重建颅底。这意味着术后鼻腔与颅腔缺少了骨质屏障，经鼻置入胃管时有误入颅腔的风险，有文献报道颅底骨折经鼻胃管插入颅内一例[13]，本研究虽未出现误入颅内病例，但仍需重视避免。对照组中经口留置胃管患者同样存在一次性置管成功率低且置管并发症多的问题。经口置管机械的刺激使唾液腺分泌大量的黏稠唾液，意识障碍患者不能自行排出往往易导致误吸。在置管过程中，因患者意识障碍会出现咬管、不配合等情况，需使用开口器、压舌板、牙垫的协助，而易引起器械对口腔黏膜损伤，且经口置胃管不易固定[14]。研究结果表明术中经鼻内镜下留置胃管优于术后经鼻或经口盲插胃管，在术中内镜直视下置管避免了误入气管或颅腔的风险，能快速准确地完成置管，减少置管并发症。试验组除术后意识障碍患者保留胃管进食进水外，意识清醒患者保留胃管至术后第3天拔除，同样对术后前期可能出现的意识障碍及电解质紊乱做到预见性应用。

综上所述，术中经鼻预留胃管在神经内镜经双鼻孔入路切除颅咽管瘤围手术期护理中具有应用的必要性和置管的优势。

3.2术中预留胃管联合胃肠减压能改善术后呕吐及误吸：术后恶心呕吐是术后常见并发症，大手术高危患者发生率可达70%～80%。频繁呕吐除可增加患者术后不适感外，还可导致进食时间延迟、伤口张力增加、电解质紊乱、误吸等可能, 是延长患者住院时间及降低患者满意度的重要原因[15]。经鼻入路切除颅咽管瘤患者可出现术中出血经鼻咽部流入胃内，且术后鼻腔渗血会继续流入，使患者胃内含有较多血液进而刺激胃肠道。当患者呕吐时会吐出血性液体，导致患者情绪紧张。患者术后因双侧鼻腔填塞需张口呼吸，加之紧张情绪而易将空气吞入胃内导致胃肠胀气。这些都将诱发和加重患者术后的恶心呕吐反应，增加误吸的发生。研究显示，术中预留胃管联合胃肠减压能改善术后呕吐误吸症状，进而缩短住院天数，提高护理满意度。

神经内镜经双鼻孔入路切除颅咽管瘤术中留置胃管能预见性应用于术后患者，避免了术后留置胃管置管难度高和置管并发症多的状况，且可联合胃肠减压改善术后呕吐误吸症状，有较高的临床应用价值，适合在各类神经内镜经鼻入路肿瘤切除术中推广。