标准作业程序在外科手术中的应用实践—以腹腔镜胆囊切除为例

邱 梅，何昱林，李雪梅，周 华，成 文

(德阳市人民医院运营管理部，四川 德阳，618000)

标准作业程序(standard operating procedure，SOP)指将某一事件的标准操作步骤与要求以统一的格式描述出来，用于指导与规范日常工作。SOP的精髓是将细节进行细化与量化，通俗来讲，SOP就是对某一程序中的关键控制点进行细化与量化。而近年将SOP引入医院管理中，用于规范各类手术或操作，对降低各种临床医疗不良事件的发生具有重要作用[1]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是普通外科最常见的手术，操作相对简单，患者周转快，住院时间短[2]，但LC术中常会遇到肝胆管的解剖变异，如果术中操作不慎极易引起术中胆管损伤等并发症，甚至产生严重的医疗纠纷[3]。因此，对于LC需兼顾到手术效率与安全性，这就需要对手术进行规范化操作与管理，标准化操作流程能有效保证手术结果的一致性与准确性，并能长期有效实施[4]。我院普通外科自2018年8月开始总结临床经验，优化各项操作环节与流程，制定了LC的SOP，用SOP管理模式对外科手术进行精细化管理，并取得了良好效果。现将体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年8月至2021年12月普通外科施行LC的8 486例患者。纳入标准：有明显临床症状需要进行手术治疗的胆囊息肉、胆囊炎、胆囊结石等胆道系统疾病。排除标准：急性胆囊炎病程大于1周；术前评估胆囊炎严重程度Grade Ⅱ及以上(急性胆囊炎病程较长；有基础疾病；有器官、系统功能障碍，局部炎症明显，胆囊切除术风险较高)；术前合并严重肝硬化；术中发现腹腔粘连严重；术中怀疑胆囊癌变。自2018年8月应用SOP管理理念与模式进行标准化规范后施行的5 433例LC作为研究组，规范实施前的3 053例LC作为对照组，两组患者性别、年龄、入院诊断差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 方法 通过对以往LC的经验总结，在抗生素使用、手术耗材选择、术中操作技术等方面进行分析、优化，制定LC的SOP。抗生素的使用指征：预防性使用抗生素范围(包括单纯LC)：有高危因素(年龄>70岁，胆囊无功能，梗阻黄疸或胆总管结石)的胆道手术。药物选择：首选一、二代头孢(术前诊断伴胆道感染)，若β-内酰胺类过敏，可用林可胺类、喹诺酮类抗生素替代。术中耗材的选择见表2。

表2 术中耗材选择

1.2.1 LC术中标准操作 充分暴露胆囊三角，完全裸化胆囊管、胆囊动脉。胆囊管近端施夹2枚生物夹，远端夹1枚金属钛夹，剪刀离断胆囊管。胆囊动脉近端施夹1枚生物夹，远端电凝钩电凝离断。剥离胆囊，注意胆囊床渗出情况，胆囊取出前于胆囊床放置洁净白纱条一根，待胆囊取出后观察白色纱条有无黄染，以排查有无胆管及腹腔其他脏器损伤。胆囊床酌情烧灼止血，视术中情况放置或不放置引流管[5]。

1.2.2 SOP培训与跟进管理 由于医务人员除受年资、设备等因素影响外，个体对相同操作、相同疾病的理解能力不同，导致相同需求的患者不能得到相同质量的服务[6-7]。因此医院组织成立了普通外科医生与手术室护士、病房护士共同组成的LCSOP专科管理小组，定期对小组成员进行SOP管理相关知识、操作流程的培训，保证各项内容的严格执行，保障患者的安全。

1.2.3 绩效考核 为充分调动积极性，运营管理部对现有费用构成、成本数据进行分析与梳理，通过实地调研、沟通，与医务部、普通外科共同讨论相应的成本管控措施及激励政策，制定单纯LC病例费用标准。对低于标准的病例予以奖励，超过标准予以相应扣罚，以保障SOP管理的顺利实施。

1.3 观察指标 术后并发症相关指标包括：胆道损伤、胆漏、出血发生例数；再次手术次数；住院时间相关指标包括：术前住院时间、住院总时间；费用相关指标包括：住院总费用、住院药品费用、住院材料费用。

2 结 果

对照组发生并发症25例，其中胆道损伤9例(0.29%)、胆漏10例(0.33%)、出血6例(0.2%)；研究组发生9例，其中胆道损伤3例(0.06%)、胆漏5例(0.09%)、出血1例(0.02%)。研究组并发症发生率(0.17% vs. 0.82%)、再次手术率(0.04% vs.0.23%)低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组住院时间、住院总费用、药品费用、材料费用低于对照组(P<0.001)。见表3。

表3 两组患者观察指标的比较

3 讨 论

LC术后并发症主要为胆道损伤、胆漏、出血等，这也是造成再次手术的主要原因[8-9]。随着LC的普及，因各种因素导致的并发症逐渐增多。据统计，在普通外科医生的职业生涯中，近30%～49%的外科医生行LC时会发生一次并发症[10]。导致术后并发症发生的主观原因有：术前准备不充分、术中解剖不清、解剖变异、经验缺乏、过于自信等[11-14]。SOP管理通过规范医生的诊疗行为，将用药、术中操作做到模板化、流程化，医生经过不断的培训、强化与自我改进，使流程的规范化日益提升，业务水平差距逐渐缩小。SOP管理实施后的并发症发生率低于实施前(0.17% vs. 0.82%)，再次手术率低于实施前(0.04% vs. 0.23%)，表明SOP管理可最大限度地减少因术前准备不充分、经验缺乏、过于自信等造成的并发症，近而减少再次手术的发生。

研究表明，我国患者延迟出院主要由心理因素造成，而术前等待时间与手术时间的增加无关，与总住院时间、住院费用的增加相关[15-16]。缩短住院时间、降低费用是LC的运营目标[17]。LC的SOP制定，由医务部牵头，联合普通外科、手术室、信息科、运营管理部等多部门，对整个围手术期全过程进行细化与优化，梳理常用药品、耗材品种与价格，规范药品耗材使用范围。组织各主管医生对手术习惯、操作手法及治疗方案等内容进行认真讨论，并达成共识。术前将标准化的术前检查打包，嵌入医院信息系统，由门诊医生根据患者情况开具入院前检查，待患者检查完毕，根据手术时间安排术前1 d或手术当天入院，使术前住院时间缩短。术后按照SOP流程，安全、高效、顺畅地完成整个诊疗过程，使患者享有同质化服务，住院时间缩短，最大限度地避免了因术者诊疗与手术习惯导致的延迟出院。同时住院费用也因住院时间的缩短，药品、耗材的合理使用降低，药耗占比等指标得到了进一步优化。

从运营管理的角度看，SOP管理模式是新生事物，具有一定挑战性，给予适当的绩效激励对于SOP管理模式的推广与宣传具有重要意义，在绩效激励时，医院分别对科室、医生、手术护士、麻醉师等参与人员给予大力支持，有助于提升医院内部管理的科学化与精益化，形成医院内部示范效应，鼓励更多科室和医生参与创新。国家医保局2020年10月19日发布了《关于印发区域点数总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，并明确了2022年11月底以前实现按病种分值付费、疾病诊断相关分组功能模块在全国落地应用。支付方式的转变目的是医保控费，促进医院精细化管理，倒逼医院合理利用医疗资源，限制过度医疗，因此降低成本成为医院关注的重点[18-20]。SOP的制定需要通过分析病种费用构成及资源消耗结构，将成本控制环节前移，严格控制药品及耗材的使用，避免滥用及浪费，提高收入含金量，在降低药耗占比的同时降低人均费用，将有限的医疗与医保资源用在更多的患者身上。SOP管理模式可复制、推广，将成为按病种分值付费、疾病诊断相关分组支付方式下控制成本的主要手段。

综上所述，SOP管理模式在技术成熟、操作规范、治疗标准的外科手术中具有提高医疗质量、提升运营效率、降低成本消耗的效果，同时在新医保支付模式下将成本控制环节前移，充分发挥SOP在“控费降本”中的优势，将成为按病种分值付费、疾病诊断相关分类支付方式下控制成本的主要手段，适于在外科手术精细化管理中进行推广。